廣泛性焦慮癥（GAD）是一種以長(zhǎng)期持續(xù)擔(dān)心為核心癥狀的精神障礙，患者過(guò)度擔(dān)心有關(guān)經(jīng)濟(jì)、家庭、健康、未來(lái)等多種事物而難以控制，多伴有非特異性的心理和軀體癥狀。

2015 年 11 月 NEJM 發(fā)表了一篇由美國(guó)加州大學(xué) Stein 教授和加拿大馬尼托巴大學(xué) Sareen 教授撰寫的綜述，就該疾病的特點(diǎn)、治療策略、臨床建議等進(jìn)行了全面詳實(shí)地闡述，并在文末報(bào)道了一例典型患者。

作者在文章開(kāi)頭特別強(qiáng)調(diào)，廣泛性焦慮癥可能讓人望文生義地理解為焦慮的對(duì)像沒(méi)有特異性，這樣的特征其實(shí)更符合「廣泛性擔(dān)憂癥（generalized worry disorder）」，一種被美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神疾病統(tǒng)計(jì)與診斷手冊(cè)》第五版考慮但沒(méi)納入的疾病，廣泛性焦慮癥的相似之處在于核心癥狀也包含過(guò)度擔(dān)心。

流行病學(xué)

1. 流行病學(xué)方面，調(diào)查顯示美國(guó)人群上一年度的患病率估計(jì)為 3.1%，終生患病率 5.7%，且女性患病率約為男性的 2 倍。疾病高發(fā)年齡尚有爭(zhēng)議，成年早期和老年較多見(jiàn)。

2. 本病為慢性疾病，診斷所需病程標(biāo)準(zhǔn)最短為 6 個(gè)月（見(jiàn)下），大部分病人在尋求治療前已經(jīng)有數(shù)年病史。

3. 病人較少主訴擔(dān)心，而是頭痛或胃腸道疼痛等軀體癥狀，兒童則多主訴反復(fù)腹痛和其他可使他 / 她不用上學(xué)的軀體癥狀。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 過(guò)度焦慮和擔(dān)心多種事情，并且持續(xù)已至少 6 個(gè)月；

2. 很難控制擔(dān)憂；

3. 焦慮和擔(dān)心與下列六種癥狀有關(guān)，成人至少三項(xiàng)，兒童僅需一項(xiàng)：坐立不安、緊張或煩躁，易疲勞，注意集中困難，易激惹，肌肉緊張，睡眠紊亂；

4. 焦慮、擔(dān)心或相關(guān)軀體癥狀引起臨床顯著痛苦或重要功能損害；

5. 干擾不是由物質(zhì)使用或軀體疾病的作用所致；

6. 干擾無(wú)法由其他精神障礙更好地解釋。

注意：  診斷廣泛性焦慮癥必須表現(xiàn)出所有列舉的特征。該診斷引用自美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神疾病統(tǒng)計(jì)與診斷手冊(cè)》第五版。

鑒別診斷

1. 健康焦慮障礙（曾稱為疑病癥）的先占觀念局限患某特定疾病的；

2. 強(qiáng)迫癥的窮思竭慮與不合理的信念有關(guān)（如對(duì)污染的信念），并常出現(xiàn)強(qiáng)迫行為（如洗手）；

3. 社交焦慮癥的恐懼和擔(dān)心在于他人的詳細(xì)審查，或者是與他人交流或當(dāng)眾的行為舉止產(chǎn)生的尷尬；

4. 驚恐障礙的焦慮是突然的、意料外、短暫的恐懼發(fā)作和軀體癥狀；

5. 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的焦慮始于既往的嚴(yán)重精神創(chuàng)傷史，后續(xù)仍與創(chuàng)傷事件有關(guān)。

共病

廣泛性焦慮癥的病人患其他精神和軀體疾?。ㄈ缏蕴弁?、哮喘、慢性阻塞性肺病和炎癥性腸?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)增加；約 35% 的病人用酒精和藥物自行減輕焦慮癥狀，從而增加酒精或藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)；雙胞胎研究提示本病有中度遺傳風(fēng)險(xiǎn)，約 15%~20%。鑒于共病的高發(fā)病率，治療中要注意潛在的復(fù)雜心理和軀體癥狀，這些可能和主要疾病癥狀相互作用。

抑郁癥是廣泛性焦慮癥的常見(jiàn)共病，兩者有許多癥狀（如疲勞和失眠）相同。不同的是，抑郁癥會(huì)持續(xù)興趣缺失（無(wú)法體會(huì)快樂(lè)），病人可能感到絕望。廣泛性焦慮癥病人常常表示無(wú)助，蓄意自我傷害（包括自殺企圖）的風(fēng)險(xiǎn)增加。

該病病程遷延，患者在感到壓力很大的時(shí)期可能出現(xiàn)抑郁發(fā)作，表現(xiàn)為「焦慮型抑郁」。疾病風(fēng)險(xiǎn)因素包括女性、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)和童年的不幸經(jīng)歷（如家庭暴力、疏于照顧、照養(yǎng)問(wèn)題、酒精依賴和藥物濫用，軀體虐待或性虐待）。

廣泛性焦慮癥病人對(duì)不確定性難以耐受的心理模式為特點(diǎn)，病人傾向消極應(yīng)對(duì)不確定的場(chǎng)景。功能神經(jīng)影像學(xué)研究表明本病病人部分邊緣系統(tǒng)（如杏仁核）激活增加，前額葉皮質(zhì)激活減少，且上述區(qū)域間的功能性聯(lián)系減少。初步的研究數(shù)據(jù)表明有效治療可能修復(fù)腦內(nèi)這些功能異常，如認(rèn)知行為治療后高代謝的杏仁核激活減少，對(duì)不確定性的不耐受也相應(yīng)減少。

治療策略

1. 評(píng)估與管理

當(dāng)病人出現(xiàn)失眠、抑郁情緒、長(zhǎng)期胃腸道和其他疼痛癥狀或其他無(wú)法解釋的反復(fù)擔(dān)憂健康時(shí)，醫(yī)生有必要詢問(wèn)「你是否過(guò)分擔(dān)心細(xì)小問(wèn)題？」。廣泛性焦慮自評(píng)量表（GAD-7）常用于篩查本病和縱向監(jiān)測(cè)治療結(jié)果（表 1），對(duì)疑似病例詢問(wèn)其是否使用酒精或藥物以減輕焦慮或緊張，并篩查抑郁和自殺風(fēng)險(xiǎn)。

表 1：廣泛性焦慮自評(píng)量表

總分（0~21）是各單項(xiàng)總和。5~9 分提示輕度焦慮，很可能是亞臨床焦慮，推薦監(jiān)測(cè)。10~14 分提示中度焦慮，可能是臨床顯著焦慮，推薦進(jìn)一步評(píng)估和治療（如有必要）。15~21 分提示嚴(yán)重焦慮，很可能是臨床顯著焦慮，很可能需要治療。

2. 生活方式

病人開(kāi)始藥物或心理治療前，應(yīng)指導(dǎo)其獲取有關(guān)焦慮障礙的正確信息資源（如美國(guó)焦慮與抑郁學(xué)會(huì)）。鑒于失眠是廣泛性焦慮癥的突出癥狀，應(yīng)鼓勵(lì)病人練習(xí)積極的睡眠習(xí)慣（如保持規(guī)律的睡眠作息，避免夜間吸煙或使用尼古丁，避免睡前飲酒和長(zhǎng)時(shí)間使用發(fā)光屏設(shè)備如智能手機(jī)、筆記本電腦和電視）。

開(kāi)始治療時(shí)，作者推薦采用階梯治療（表 2），初始治療的選擇主要根據(jù)病人偏好（大部分病人選擇心理治療）。非精神科的內(nèi)科醫(yī)師常對(duì)這些病人開(kāi)具處方藥，對(duì)他們應(yīng)監(jiān)測(cè)治療結(jié)果。選擇心理治療或復(fù)雜藥物治療方案的病人需轉(zhuǎn)診，期間主治醫(yī)師應(yīng)鼓勵(lì)支持病人的心理治療工作。

3. 藥物治療

藥物治療可減輕疾病癥狀和失能，并改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。大部分抗抑郁藥物（但不是全部）、部分苯二氮卓類、普瑞巴林、丁螺環(huán)酮是有效的，選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和 5- 羥色胺 - 去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）通常是本病的一線藥物治療，反應(yīng)率為 30%~50%。

最近的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)此類研究存在發(fā)表偏倚但效應(yīng)量不至于有系統(tǒng)偏差，故藥物選擇應(yīng)基于費(fèi)用和病人的既往反應(yīng)，或醫(yī)生對(duì)特定藥物的熟悉程度。SSRIs 和 SNRIs 可使用治療抑郁癥的相同劑量、同樣的期望反應(yīng)時(shí)間（4~6 周）、防護(hù)措施和潛在不良反應(yīng)；治療兒童和青少年焦慮障礙時(shí)，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的治療師進(jìn)行心理治療失敗后，按照循證基礎(chǔ)逐漸加量。

表 2：廣泛性焦慮癥的階梯治療管理方式

引用英國(guó)國(guó)家健康與照顧卓越研究院指南。SNRI 表示 5- 羥色胺 - 腎上腺素再攝取抑制劑，SSRI 表示選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑。

隨機(jī)對(duì)照研究表明新型抗抑郁藥物維拉佐酮有效，但廣泛性焦慮癥病人使用該藥是否比 SSRIs 或 SNRIs 具有優(yōu)勢(shì)尚無(wú)證據(jù)。同時(shí)，作者也不推薦使用普瑞巴林、沃替西汀和抗組胺藥物如羥嗪，因?yàn)樵谘芯恐袥](méi)有持續(xù)證據(jù)。三環(huán)類抗抑郁藥物如丙咪嗪，效果雖類似于 SSRIs，但安全性較低，因而可能在 SSRIs 或 SNRIs 無(wú)反應(yīng)的病人中使用。

表 3   廣泛性焦慮癥的常用治療藥物

* 該列表不全面。CR 表示控釋，XR 表示緩釋。? 老年人目標(biāo)劑量應(yīng)為范圍下限。? 該藥已由食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)治療廣泛性焦慮癥。

當(dāng)病人對(duì) SSRIs 或 SNRIs 無(wú)反應(yīng)，或無(wú)法耐受這些藥物的不良反應(yīng)，或當(dāng)臨床表現(xiàn)因共病而復(fù)雜（例如物質(zhì)使用障礙或自殺）時(shí)，可轉(zhuǎn)診精神科醫(yī)生。

此時(shí)可用替代或增效治療，包括丁螺環(huán)酮（非苯二氮?類藥物，非抗抑郁藥氮雜螺酮類藥物，似乎只對(duì)廣泛性焦慮癥有效而對(duì)其他焦慮障礙無(wú)效）、普瑞巴林（雖未被 FDA 批準(zhǔn)用于廣泛性焦慮癥，但已在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中顯效）、喹硫平（未經(jīng) FDA 批準(zhǔn)用于廣泛性焦慮癥，但有隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持）。

使用喹硫平或其他非典型抗精神病藥物治療應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，鑒于藥物對(duì)代謝的作用，需密切監(jiān)測(cè)病人體重、脂肪水平和糖化血紅蛋白水平。

苯二氮?類藥物如地西泮和氯硝西泮（兩者均為長(zhǎng)效制劑）也可用于廣泛性焦慮癥中，但因顧慮誤用與藥物依賴而未得到一些醫(yī)生的使用。許多專家認(rèn)為密切監(jiān)測(cè)使用苯二氮?類藥物是藥物無(wú)效或副反應(yīng)較重病人（如當(dāng)前或過(guò)去無(wú)酒精或物質(zhì)濫用問(wèn)題者）的合適選擇。

4. 心理治療

廣泛性焦慮癥的心理治療技術(shù)包括認(rèn)知行為治療、心理動(dòng)力治療、內(nèi)觀治療和放松治療，其中認(rèn)知行為治療的研究證據(jù)最強(qiáng)是一線治療方式。認(rèn)知行為治療認(rèn)為病人過(guò)度估計(jì)所處環(huán)境的危險(xiǎn)困難，害怕不確定性，低估其處理能力。該治療包括認(rèn)知重建以幫助病人理解其擔(dān)心適得其反，暴露治療使病人學(xué)到其擔(dān)心和回避行為可塑，然后是放松訓(xùn)練。

認(rèn)知行為治療的結(jié)構(gòu)是：個(gè)體治療，每周一次，60 分鐘，共 12~16 次；團(tuán)體治療，8~12 次，每周一次，雖然這種管理焦慮的方式比藥物治療（停藥后則治療作用消失）維持更久的效果，但目前尚缺乏比較認(rèn)知行為治療和藥物治療的頭對(duì)頭試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。

臨床實(shí)戰(zhàn)

作者在結(jié)尾部分根據(jù)本文的策略對(duì)一例典型案例給出具體臨床建議。

一名 46 歲已婚女性主訴為失眠、頭痛、肌肉緊張和背痛，長(zhǎng)期擔(dān)心包括健康、經(jīng)濟(jì)、工作在內(nèi)的多種生活場(chǎng)景，焦慮加重與子女離家上大學(xué)相關(guān)，因此每天飲酒緩解緊張感、幫助睡眠。該患者去年因軀體癥狀已多次來(lái)訪，此時(shí)應(yīng)如何建議？

根據(jù)患者的情況，首先按照階梯治療方法（表 2），醫(yī)生應(yīng)對(duì)其癥狀（使用標(biāo)準(zhǔn)量表如 GAD-7）、共病、失能水平和自殺風(fēng)險(xiǎn)的詳細(xì)評(píng)估，給予改變生活方式的建議，包括鍛煉、睡眠習(xí)慣和減少咖啡因攝入，注意強(qiáng)調(diào)不使用酒精減輕焦慮癥狀。

合理的初始治療可以是 SSRI 或 SNRI，根據(jù)病人偏好選擇認(rèn)知行為治療或心理 - 藥物聯(lián)合治療。本例有酒精使用減輕焦慮的病史，應(yīng)避免苯二氮?類藥物。監(jiān)測(cè)治療結(jié)果， 若治療 3 月后未見(jiàn)改善（與治療前評(píng)分相比 GAD-7 評(píng)分減少 50% 及以上），則給予不同治療方案或選擇增效治療，并強(qiáng)烈建議患者向精神健康專家尋求幫助。

臨床重點(diǎn)

1. 廣泛性焦慮癥的特征是持續(xù)焦慮和不可控的擔(dān)心至少 6 個(gè)月；

2. 本病常與抑郁、酒精和物質(zhì)濫用、軀體疾病中一項(xiàng)或多項(xiàng)疾病相關(guān)；

3. 初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的病人常常表現(xiàn)為如頭痛、肌肉緊張、胃腸道癥狀、背痛和失眠等軀體癥狀；

4. 應(yīng)用簡(jiǎn)明有效的廣泛性焦慮自評(píng)（GAD-7）量表作為篩選工具和治療反應(yīng)；

5. 廣泛性焦慮癥的一線治療是認(rèn)知行為治療、選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或 5- 羥色胺 - 去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）的藥物治療，或認(rèn)知行為治療聯(lián)合一種 SSRI 或 SNRI。普瑞巴林和丁螺環(huán)酮是二線或增效治療藥物；

6. 雖然對(duì)長(zhǎng)期使用苯二氮?類藥物有潛在的誤用和長(zhǎng)期使用認(rèn)知方面副作用的顧慮而備受爭(zhēng)議，但這些藥物仍可在嚴(yán)謹(jǐn)監(jiān)測(cè)下對(duì)合適的難治性病人長(zhǎng)期使用。

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