曾志童，王朝昕，王慧，等．基于國內(nèi)外最新指南的慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)分析及我國發(fā)展前景——以糖尿病為例［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（9）：1037-1043．

通信作者：石建偉， 助理研究員

單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 上海市全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究中心

慢性病指慢性非傳染性疾病，具有發(fā)病周期長、病因復(fù)雜、合并癥多等特點(diǎn)。慢性病防治效果常取決于個(gè)體化、精細(xì)化的健康管理服務(wù)的實(shí)施，而慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)涉及危險(xiǎn)因素和高危人群的判斷、診斷和個(gè)體評(píng)估、針對(duì)個(gè)體的健康干預(yù)和自我管理、精細(xì)化健康教育等。在美國、澳大利亞等國，健康管理服務(wù)已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)服務(wù)，并涵蓋疾病預(yù)防、篩查及個(gè)體化治療、管理、隨訪等。

本文以糖尿病為例，分析了國內(nèi)外相關(guān)指南中個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)發(fā)展情況。

1慢性病健康管理服務(wù)的總體發(fā)展規(guī)律

從發(fā)達(dá)國家的指南特點(diǎn)和演進(jìn)來看，慢性病健康管理服務(wù)的演化規(guī)律是從人群干預(yù)到以個(gè)體化、精細(xì)化干預(yù)為導(dǎo)向。以人群干預(yù)為導(dǎo)向的健康管理服務(wù)的主要目標(biāo)是提高人群總體健康水平，如在醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查、預(yù)防教育和篩查診斷等，其受益人群包括但不限于患者和潛在高危人群。以人群干預(yù)為導(dǎo)向的健康管理服務(wù)需有大樣本人群數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，一方面普適的健康服務(wù)是“精細(xì)化”的前提，另一方面需通過了解人群在不同階段的體質(zhì)特點(diǎn)和健康需求而不斷將人群細(xì)分，并在不同的子群體之間采用相對(duì)統(tǒng)一的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)以達(dá)到提供較為精準(zhǔn)的健康管理服務(wù)的目的。

隨著慢性病愈加普遍及疾病復(fù)雜程度提升，對(duì)慢性病的防控和管理提出了個(gè)體化要求，而人群研究數(shù)據(jù)的豐富、完善及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步分工則為精準(zhǔn)化健康服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。以美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）為例，個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)在人群健康管理服務(wù)基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注了個(gè)人疾病診斷及分型、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)方式干預(yù)目標(biāo)、教育管理、并發(fā)癥防治、特殊人群防治、治療、隨訪等，旨在為慢性病高危人群和患者提供細(xì)致、全程的健康管理服務(wù)（見下圖）。

2美國慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的特點(diǎn)

美國的糖尿病防治工作體系相對(duì)完整，尤其強(qiáng)調(diào)多部門和團(tuán)隊(duì)之間的分工合作，囊括了從預(yù)防到治療管理等的一整套方案。為提高糖尿病照護(hù)水平，ADA在系統(tǒng)層面提出慢性病照護(hù)模型（CCM），該模型主要包括交互式系統(tǒng)設(shè)計(jì)、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、社區(qū)資源和政策、健康系統(tǒng)共6個(gè)部分。在個(gè)體化干預(yù)方面，ADA強(qiáng)調(diào)“以患者為中心（PCC）”并給出糖尿病患者PCC醫(yī)療決策環(huán)，包括評(píng)估患者特點(diǎn)、影響治療的因素、達(dá)成并執(zhí)行干預(yù)方案、隨訪和修正干預(yù)方案等，以達(dá)到防止并發(fā)癥及提高患者生活質(zhì)量的目的。

ADA指南在糖尿病的篩查診斷、分期分類評(píng)估、治療目標(biāo)制定、生活方式干預(yù)、藥物支持及隨訪要點(diǎn)等方面進(jìn)行了細(xì)致的闡述，并通過制作簡易篩查表（涉及年齡，性別，體質(zhì)量，是否有妊娠期糖尿病、家族史、高血壓，是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉等）進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及用于社區(qū)篩查。針對(duì)危險(xiǎn)因素，ADA指南建議通過使用評(píng)估工具篩查糖尿病前期和2型糖尿病高危人群，并將其作為預(yù)防工作的重點(diǎn)對(duì)象，進(jìn)而采用糖尿病預(yù)防項(xiàng)目（DPP）模型強(qiáng)化行為、生活方式的干預(yù)，尤其是在運(yùn)動(dòng)方式和飲食方面；對(duì)于符合一定標(biāo)準(zhǔn)且病情較為嚴(yán)重的患者則需進(jìn)行藥物干預(yù)；此外，還應(yīng)當(dāng)開始對(duì)心血管疾病等并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防。

對(duì)于已確診的糖尿病患者，ADA指南建議根據(jù)低糖血癥或其他藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況、病程、生活預(yù)期、共病、已確診的心血管并發(fā)癥、患者狀態(tài)及資源支持系統(tǒng)7個(gè)方面而為不同危險(xiǎn)程度的患者設(shè)定血糖控制目標(biāo)值，如多數(shù)糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1C）達(dá)標(biāo)值設(shè)定為7.0%即可，而對(duì)于可以較安全地實(shí)現(xiàn)較低水平HbA1C且無其他不良影響的糖尿病患者，可將HbA1C達(dá)標(biāo)值設(shè)定為6.5%甚至更低，但對(duì)于有嚴(yán)重低糖血癥病史或血管病變較為嚴(yán)重、預(yù)期壽命有限的糖尿病患者，HbA1C達(dá)標(biāo)值則不應(yīng)太過嚴(yán)格。

在血糖監(jiān)測方面，ADA指南建議已確診的糖尿病患者每3個(gè)月檢測1次HbA1C，有條件者則進(jìn)行血糖自我監(jiān)測（SMBG）和持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM），并通過動(dòng)態(tài)血糖曲線（AGP）等反映血糖控制效果。以CGM為例，已確診的糖尿病患者每2周即可獲得1份血糖監(jiān)測報(bào)告，該報(bào)告包括監(jiān)測期內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)率、不同區(qū)間血糖波動(dòng)率、血糖變異程度、血糖控制指數(shù)等指標(biāo)，便于及時(shí)調(diào)整患者血糖調(diào)控方式。

除院內(nèi)臨床干預(yù)外，ADA指南還強(qiáng)調(diào)糖尿病患者的自我管理、教育和支持（DSMES），以使其掌握糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理方法和決策執(zhí)行的要求。DSMES可分為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、身體活動(dòng)、戒煙及心理健康共4個(gè)部分，并強(qiáng)調(diào)在確診、每年體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及護(hù)理發(fā)生變化時(shí)根據(jù)患者狀態(tài)隨時(shí)調(diào)整和提升相關(guān)知識(shí)層次。以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)為例，ADA指南從能量和體質(zhì)量控制、各種營養(yǎng)物質(zhì)和鈉鹽及酒精的攝入等幾個(gè)部分詳細(xì)說明了不同人群的建議用法和用量，其中體質(zhì)量控制（減重）更是單獨(dú)列出一章重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。

對(duì)于已確診的糖尿病患者的醫(yī)學(xué)評(píng)估，從疾病初始發(fā)病即已開始，之后隨訪時(shí)進(jìn)行的醫(yī)學(xué)評(píng)估則要求涵蓋病史和家族史、生活因素、藥物史和接種史、醫(yī)療設(shè)備使用情況、行為和糖尿病自我管理能力、身體狀況評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估等，以期通過全方位的考量而對(duì)不同階段的糖尿病患者提供盡可能全面的評(píng)估和干預(yù)方案調(diào)整。

除對(duì)病情的分析外，ADA指南還格外注重個(gè)人所處的特殊社會(huì)情境對(duì)于糖尿病診療的影響，如要求醫(yī)療服務(wù)提供者必須評(píng)估糖尿病患者社會(huì)環(huán)境并將相關(guān)信息用于治療決策，涉及潛在的飲食安全、居住環(huán)境的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)狀況等。此外，醫(yī)療服務(wù)提供者還可通過分析患者注冊表和電子健康記錄而評(píng)估所提供的糖尿病服務(wù)質(zhì)量并調(diào)整干預(yù)周期。

3澳大利亞慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的特點(diǎn)

完善的家庭醫(yī)生制度使得澳大利亞在慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)方面名列前茅。除針對(duì)特定疾病的指南外，澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RACGP）還提供了大量家庭醫(yī)生具體操作的指導(dǎo)性文件，涵蓋循證證據(jù)、操作指南、示范和反饋等維度，并兼顧澳大利亞大陸和小島土著居民的健康干預(yù)指導(dǎo)。

RACGP指南涉及孕婦、兒童、青年及老年人，涵蓋從生活方式到各階段代表性健康問題的預(yù)防、篩查、干預(yù)和隨訪建議。以《預(yù)防篩查工作紅皮書》為例，RACGP指南建議根據(jù)患者年齡和臨床主題繪制生命周期圖，并將人群分為兒童、青年、成人3個(gè)年齡段，采用不同顏色標(biāo)注應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防活動(dòng)的時(shí)間及每種預(yù)防活動(dòng)的最佳頻率。同時(shí)，針對(duì)特定人群的臨床特點(diǎn)和易感性，RACGP指南均給出了具體的操作方法并根據(jù)臨床證據(jù)等級(jí)和建議強(qiáng)度進(jìn)行了分級(jí)，最后分別由《預(yù)防實(shí)踐綠皮書》《執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》提供實(shí)際操作和操作標(biāo)準(zhǔn)的說明。如在成年人的生命周期圖中，主要包含生活方式（吸煙、肥胖等）、孕婦保健、老年健康、眼健康、聽力下降、口腔健康、呼吸健康、心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎臟病、性及血液傳播疾病、癌癥、家庭暴力和心理健康等方面的照護(hù)；以2型糖尿病為例，由于危險(xiǎn)程度不同，年人生命周期圖建議18歲及以上和/或有危險(xiǎn)因素者每年進(jìn)行臨床檢查，<18歲者則不定期進(jìn)行臨床檢查，以保證防控覆蓋全年齡段人群。

此外，RACGP指南還明確了對(duì)血管疾病、代謝病、腫瘤等慢性病的專項(xiàng)危險(xiǎn)識(shí)別和檢查方式及預(yù)防、干預(yù)措施等。以糖尿病為例，對(duì)于>40歲等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，建議使用澳大利亞2型糖尿病危險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行每3年1次的評(píng)估；對(duì)于≥40歲且伴有超重或肥胖等的高危人群，建議每3年進(jìn)行1次空腹血糖或HbA1C檢測；對(duì)于糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p患者，則需每年測定1次空腹血糖或HbA1C。這種將大人群不斷細(xì)分、再精準(zhǔn)處理的方式能夠極大地提高家庭醫(yī)生的工作效率和患者的臨床獲益。

需要指出的是，RACGP指南與ADA指南同樣將社會(huì)環(huán)境和生活習(xí)慣納入了健康管理服務(wù)范疇，并真正將健康的理念和注意事項(xiàng)滲入到生活的各個(gè)方面，如不同疾病患者在駕駛時(shí)需注意的事項(xiàng)等。除篩查、預(yù)防工作外，其他諸如《吸煙、營養(yǎng)、飲酒、精神活動(dòng)（SNAP）指南》等PCC型指南等也為家庭醫(yī)生提供了全面細(xì)致的指導(dǎo)。

4小結(jié)與反思

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國慢性病患者約占總?cè)丝诘?9.0%，約占總死亡人數(shù)的86.6%，18歲及以上人群糖尿病患病率約為9.7%。雖然近年來我國相關(guān)指南中體現(xiàn)的慢性病管理策略日益豐富，但糖尿病健康管理相關(guān)服務(wù)的規(guī)定尚較寬泛，也缺乏慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的理論積累和實(shí)踐，缺少完備的體系和成熟的技術(shù)。在發(fā)達(dá)國家，慢性病個(gè)體化、精細(xì)化管理已被列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)服務(wù)清單，這對(duì)我國有何借鑒意義？我國個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)發(fā)展的瓶頸和機(jī)遇又在哪里？答案是實(shí)現(xiàn)基于大數(shù)據(jù)的慢性病管理決策系統(tǒng)的更優(yōu)集成，推進(jìn)整合型平臺(tái)用于居民全流程精準(zhǔn)健康管理，并不斷完善精準(zhǔn)化臨床數(shù)據(jù)庫-精準(zhǔn)化指南或規(guī)范-精準(zhǔn)信息化服務(wù)平臺(tái)體系。

編輯 | 鹿飛

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