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1、第二章第二章 健康評(píng)估的內(nèi)容健康評(píng)估的內(nèi)容和方法和方法第一節(jié)健康評(píng)估的內(nèi)容第一節(jié)健康評(píng)估的內(nèi)容健康史評(píng)估健康史評(píng)估心理評(píng)估社會(huì)評(píng)估身體狀況評(píng)估身體狀況評(píng)估常用實(shí)驗(yàn)檢查心電圖評(píng)估影像檢查評(píng)估資料分析與護(hù)理診斷護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě) 重點(diǎn)：重點(diǎn)：基本理論、基本知識(shí)和基本技能?；纠碚?、基本知識(shí)和基本技能。健康史的內(nèi)容健康史的內(nèi)容一般資料一般資料主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往史用藥史用藥史生長(zhǎng)發(fā)育史生長(zhǎng)發(fā)育史家族史家族史一般資料一般資料 包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。主訴主訴概念：概念：主訴

2、是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：主訴的描述與記錄：簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)不超過(guò)2020個(gè)個(gè)字字，或不超過(guò)3個(gè)主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時(shí)癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如如“發(fā)熱發(fā)熱1 1天天”，“活動(dòng)后心慌氣短活動(dòng)后心慌氣短2 2年，下肢水腫年，下肢水腫1 1月月”?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史概念：概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。內(nèi)容內(nèi)容 患病時(shí)間與起病情況；患病時(shí)間與起病情況；主要癥狀特

3、點(diǎn)及演變情況；主要癥狀特點(diǎn)及演變情況；伴隨癥狀；伴隨癥狀；診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)；診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)；病后一般情況。病后一般情況。既往史既往史 既往史既往史包括被評(píng)估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過(guò)。既往健康狀況及患病史既往健康狀況及患病史 外傷、手術(shù)史外傷、手術(shù)史 預(yù)防接種史預(yù)防接種史 過(guò)敏史過(guò)敏史 用藥史用藥史包括包括被評(píng)估者過(guò)去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問(wèn)特別要詢問(wèn)是否有藥物過(guò)敏史藥物過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏者，應(yīng)記錄過(guò)敏時(shí)間、過(guò)敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過(guò)量而致的毒性反應(yīng)。生長(zhǎng)發(fā)育史生長(zhǎng)發(fā)育史出生及成長(zhǎng)情況

4、出生及成長(zhǎng)情況 日常生活形態(tài)：日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟(jì)和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動(dòng)與休息情況等。月經(jīng)史月經(jīng)史 記錄格式：記錄格式：婚姻史婚姻史 生育史生育史 家族健康史家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過(guò)疾病情況，特別要詢問(wèn)特別要詢問(wèn)是否患有與病人類(lèi)似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。是否患有與病人類(lèi)似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡親屬，還要詢問(wèn)死亡的病因和年齡。第二節(jié)第二節(jié) 健康評(píng)估方法與注意事項(xiàng)健康評(píng)估方法與注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的方法與技巧健康史評(píng)估的方法與技巧健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的注意事項(xiàng) 交談是健康

5、史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：正式交談：指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。談話對(duì)象：談話對(duì)象：病人、家屬或病史知情者。談話階段：談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：非正式交談：評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。健康史采集方法與技巧健康史采集方法與技巧交談的技巧交談的技巧應(yīng)用合適的提問(wèn)方式應(yīng)用合適的提問(wèn)方式 開(kāi)放式提問(wèn)：開(kāi)放式提問(wèn)：?jiǎn)栴}比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開(kāi)始或轉(zhuǎn)換話題時(shí)。封閉式提問(wèn)：封閉式提問(wèn)：將病人的回答限制在

6、特定范圍之間，回答問(wèn)題選擇性較少，提問(wèn)方式比較直接簡(jiǎn)單，易于回答。靈活應(yīng)用肢體語(yǔ)言靈活應(yīng)用肢體語(yǔ)言巧用過(guò)渡語(yǔ)言，掌控交談速度巧用過(guò)渡語(yǔ)言，掌控交談速度及時(shí)核實(shí)資料：及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述，澄清，反問(wèn)，質(zhì)疑，解析。特殊病人的交談：特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。健康史評(píng)估注意事項(xiàng)健康史評(píng)估注意事項(xiàng)尊重病人尊重病人 避免套問(wèn)及誘問(wèn)避免套問(wèn)及誘問(wèn) 避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)認(rèn)真傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn)認(rèn)真傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn)注意文化差異注意文化差異 參考外院資料參考外院資料 身體評(píng)估身體評(píng)估 身體評(píng)估：身體評(píng)估：是護(hù)理人員運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)單的檢查工具（體溫計(jì)、血

7、壓計(jì)）來(lái)評(píng)估患者身體狀況的一種基本檢查方法。由檢查所獲得的異常表現(xiàn)稱體征。注意點(diǎn)注意點(diǎn)：1 1、接觸病人：體貼、解釋、和藹、耐心、仔細(xì)。、接觸病人：體貼、解釋、和藹、耐心、仔細(xì)。2 2、環(huán)境準(zhǔn)備：、環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、隱密、安靜、隱密、自然光線，必要時(shí)準(zhǔn)備人工光線。自然光線，必要時(shí)準(zhǔn)備人工光線。3 3、按順序進(jìn)行：先觀察一般情況，后檢查頭、頸、胸、腹、四按順序進(jìn)行：先觀察一般情況，后檢查頭、頸、胸、腹、四肢、生殖器、肛門(mén)、神經(jīng)反射等。肢、生殖器、肛門(mén)、神經(jīng)反射等。4、檢查前洗手，避免交叉感染；檢查前洗手，避免交叉感染；5 5、危重病人應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后，再詳細(xì)檢查。、危重病人應(yīng)立即進(jìn)行搶

8、救，待病情好轉(zhuǎn)后，再詳細(xì)檢查。概論及概念常用器械 先一般檢查，先一般檢查，先一般檢查，先一般檢查，后全身檢查；從后全身檢查；從后全身檢查；從后全身檢查；從上到下、從前到上到下、從前到上到下、從前到上到下、從前到后、從外到里。后、從外到里。后、從外到里。后、從外到里。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)6、臥位檢查時(shí)，檢查者應(yīng)立于病人右側(cè)；、臥位檢查時(shí)，檢查者應(yīng)立于病人右側(cè)；7、動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范、按順序進(jìn)行，、動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范、按順序進(jìn)行，內(nèi)容完整而有重點(diǎn)，檢查中做到手腦并用。內(nèi)容完整而有重點(diǎn)，檢查中做到手腦并用。8、態(tài)度和藹，檢查中體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛(ài)。、態(tài)度和藹，檢查中體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛(ài)。9 根據(jù)病情變化，隨

9、時(shí)復(fù)查，以便能及時(shí)根據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查，以便能及時(shí) 發(fā)現(xiàn)新的癥狀與體征，并能及時(shí)對(duì)護(hù)理診斷及發(fā)現(xiàn)新的癥狀與體征，并能及時(shí)對(duì)護(hù)理診斷及 措施進(jìn)行調(diào)整。措施進(jìn)行調(diào)整。護(hù)理體檢方護(hù)理體檢方法法 視診視診(Inspection)(Inspection)1、分類(lèi) 一般視診：年齡、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、體態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等。局部視診：皮膚、粘膜、體態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等視診。2、要求 自然光線下：如皮疹、黃疸的檢查 人工光線下：如瞳孔、眼底檢查視診方法觸診叩診聽(tīng)診嗅診身體評(píng)估的基本方法身體評(píng)估的基本方法視診視診觸診觸診(palpation)手的感覺(jué)以指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚最敏感。1、注意點(diǎn)

10、：(自學(xué))2、方法 (1)淺部觸診法：淺部滑行觸診,用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)觸診。方法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診視診（視診（inspection）是評(píng)估者用視覺(jué)觀察被評(píng)者全身及局）是評(píng)估者用視覺(jué)觀察被評(píng)者全身及局部狀態(tài)的評(píng)估方法。全身一般狀態(tài)如年齡、性別、發(fā)育、部狀態(tài)的評(píng)估方法。全身一般狀態(tài)如年齡、性別、發(fā)育、面容、步態(tài)等；局部狀態(tài)如皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)外形等。面容、步態(tài)等；局部狀態(tài)如皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)外形等。視診可用眼直接視診，也可借助于儀器，如眼底鏡、耳鏡視診可用眼直接視診，也可借助于儀器，如眼底鏡、耳鏡等。等。特點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單，適用范圍廣，但必須有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)特點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單，

11、適用范圍廣，但必須有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，否則就會(huì)視而不見(jiàn)。和臨床經(jīng)驗(yàn)，否則就會(huì)視而不見(jiàn)。觸診（觸診（palpation）是評(píng)估者通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知被）是評(píng)估者通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知被評(píng)估者身體某部有無(wú)異常的評(píng)估方法。通過(guò)觸診可評(píng)估者身體某部有無(wú)異常的評(píng)估方法。通過(guò)觸診可以明確視診不能明確的異常征象，如皮膚溫度、濕以明確視診不能明確的異常征象，如皮膚溫度、濕度、震顫、波動(dòng)感及包塊的部位、大小、輪廓、壓度、震顫、波動(dòng)感及包塊的部位、大小、輪廓、壓痛、移動(dòng)度、硬度等。觸診時(shí)用手的指腹和掌指關(guān)痛、移動(dòng)度、硬度等。觸診時(shí)用手的指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面較敏感，對(duì)溫度的感覺(jué)一般用手背較敏感。節(jié)的掌面較敏感，對(duì)

12、溫度的感覺(jué)一般用手背較敏感。特點(diǎn)：適用范圍較廣，可遍及全身各部位，觸診在特點(diǎn)：適用范圍較廣，可遍及全身各部位，觸診在腹部評(píng)估中最為重要。腹部評(píng)估中最為重要。(2)深部觸診深部觸診(deep palpation)a a、深部滑行觸診法、深部滑行觸診法(deep(deep slipping palpation)slipping palpation)病人深呼吸，術(shù)者以并病人深呼吸，術(shù)者以并攏二、三、四指未端逐漸攏二、三、四指未端逐漸觸向腹腔的臟器及包塊。觸向腹腔的臟器及包塊。b b、雙手觸診法、雙手觸診法(bimanual(bimanual palpation)palpation)用于肝、脾、腎、腹

13、腔用于肝、脾、腎、腹腔腫物檢查。腫物檢查。方法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診觸診觸診淺部觸診法淺部觸診法 （將手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，輕柔進(jìn)行觸摸。淺部觸診可觸及身體的深度為12cm，主要用于評(píng)估淺表器官或包塊等狀態(tài)，如皮溫、脈搏、肌緊張度等）深部觸診法深部觸診法（用單手或雙手重疊，由淺入深逐步施加壓力，以達(dá)深部。深部觸診可觸及身體的深度為45cm，主要用于察覺(jué)腹腔臟器或病變的情況）深部深部觸診觸診（1）深部滑行觸診法）深部滑行觸診法（如腹腔臟器和腹腔內(nèi)的包塊的觸診）（2）雙手觸診法）雙手觸診法（如肝、脾、腎等觸診）（3）深壓觸診法）深壓觸診法（如闌尾點(diǎn)的壓痛、輸尿管點(diǎn)壓痛

14、等）（4）沖擊觸診法）沖擊觸診法（如腹水較多時(shí)的肝、脾、腫塊的觸診）c c、深壓觸診法、深壓觸診法(deep press(deep press palpation)palpation)以一、二個(gè)手指逐漸深壓。以一、二個(gè)手指逐漸深壓。探測(cè)腹部深在病變、壓痛點(diǎn)、探測(cè)腹部深在病變、壓痛點(diǎn)、反跳痛反跳痛d d、沖擊觸診法、沖擊觸診法(ball ottement)(ball ottement)以四個(gè)手指并攏，取以四個(gè)手指并攏，取70-9070-90角角置于腹壁上相應(yīng)部位，作數(shù)次置于腹壁上相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作。腹腔臟急速而有力沖擊動(dòng)作。腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹器在指端浮沉感。用于大量

15、腹水肝、脾觸及困難時(shí)。水肝、脾觸及困難時(shí)。方法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診(三三)叩診叩診(percussion)(percussion)用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹水情況，子宮、膀胱有無(wú)脹大等情況。1、直接叩診法 適用于胸腹部面積較廣泛的病變：胸膜粘連、增厚、大量胸腹水。方法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診2 2、間接叩診法（、間接叩診法（indirect percussion)indirect percussion)以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。方法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診

16、 (四四)聽(tīng)診聽(tīng)診(Auscultation)廣義聽(tīng)診：包括語(yǔ)音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、廣義聽(tīng)診：包括語(yǔ)音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音。何聲音。狹義聽(tīng)診：指借助聽(tīng)診狹義聽(tīng)診：指借助聽(tīng)診器，聽(tīng)取體內(nèi)臟器活動(dòng)器，聽(tīng)取體內(nèi)臟器活動(dòng)發(fā)出聲音是否正常。發(fā)出聲音是否正常。1 1、直接聽(tīng)診法、直接聽(tīng)診法 2 2、間接聽(tīng)診法：主要、間接聽(tīng)診法：主要 用聽(tīng)診器（放大作用），用聽(tīng)診器（放大作用），聽(tīng)心、肺、腹、血管等聽(tīng)心、肺、腹、血管等 聲音。聲音。方法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診聽(tīng)診（聽(tīng)診（auscultation）是評(píng)估者用耳直接或借助）是評(píng)估者用耳直接或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取身體各部發(fā)出的聲音進(jìn)行評(píng)估的方法。聽(tīng)診器聽(tīng)取身體各部發(fā)出的聲音進(jìn)行評(píng)估的方法。（有廣義與狹義之分，此處是狹義的聽(tīng)診。）（有廣義與狹義之分，此處是狹義的聽(tīng)診。）主要用于呼吸音、心音、腸鳴音等的聽(tīng)取。聽(tīng)診主要用于呼吸音、心音、腸鳴音等的聽(tīng)取。聽(tīng)診器的胸件有膜型和鐘型兩種，鐘型適于聽(tīng)取低調(diào)器的胸件有膜型和鐘型兩種，鐘型適于聽(tīng)取低調(diào)的聲音。的聲

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