中央金融工作會議指出，要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養(yǎng)老金融、數(shù)字金融“五篇大文章”，為保險業(yè)支持經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。保險業(yè)要充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)減震器和社會穩(wěn)定器功能，在服務(wù)中國式現(xiàn)代化中發(fā)揮好行業(yè)價值和社會責(zé)任，積極踐行保險的政治性、人民性。

商保發(fā)展大勢已成

從國家戰(zhàn)略看，“健康中國”正在深入推進(jìn)，黨的二十大報告明確提出“要保障和改善民生，健全可持續(xù)的多層次社會保障體系，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險”?！笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃鼓勵保險公司開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。

從行業(yè)政策看，今年9月，國務(wù)院發(fā)布保險業(yè)新“國十條”，明確提出一系列具體要求，“要擴(kuò)大健康保險覆蓋面，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍”，“推動商業(yè)健康保險與健康管理深度融合”，“探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互”，“鼓勵面向老年人、慢病患者等群體提供保險產(chǎn)品”。地方政府也愈加關(guān)注商業(yè)健康險對生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的積極作用，北京、上海、廣州等多地已有相關(guān)政策出臺。

從醫(yī)保改革看，國家醫(yī)保主管部門深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確2022到2024年將全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。隨著醫(yī)保支付改革的深入，商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療支付體系中的作用將進(jìn)一步凸顯，特別是滿足多元化醫(yī)療需求的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療有望迎來新機(jī)會。

從醫(yī)療行業(yè)看，醫(yī)院更加關(guān)注醫(yī)保與商保的協(xié)同發(fā)力，我們合作的華西、瑞金等頭部三甲醫(yī)院的院方領(lǐng)導(dǎo)正在主動推進(jìn)或親自參與商保支付創(chuàng)新，特別是在細(xì)分病種領(lǐng)域，開發(fā)帶病人群的保障式醫(yī)療解決方案，提升患者生存質(zhì)量，降低患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)商保與醫(yī)療的結(jié)合。

從數(shù)據(jù)要素看，經(jīng)過四年醞釀和建設(shè)，近期醫(yī)保信息平臺與商保信息平臺成功實現(xiàn)了“總對總”對接及信息共享。保險公司已能通過該平臺進(jìn)行核保、核賠的數(shù)據(jù)調(diào)用，以及快賠所需的客戶就診信息調(diào)用，未來還將實現(xiàn)定價數(shù)據(jù)的分析支持，支撐更多差異化的產(chǎn)品創(chuàng)新，商業(yè)健康險將迎來新的發(fā)展機(jī)遇。

從健康險市場看，2024年1-9月，商業(yè)健康險保費收入為8,226億元，按月平均保費預(yù)測，健康險市場或?qū)⑹状瓮黄迫f億大關(guān)。行業(yè)已經(jīng)渡過了重疾險的發(fā)展波動期。隨著籌資能力的持續(xù)攀升，商業(yè)健康險在醫(yī)療支付中的話語權(quán)將會顯著提升。

我們越來越清晰地看到，社會各界的協(xié)同發(fā)力，集聚成新驅(qū)動因素，商業(yè)健康險發(fā)展大勢已經(jīng)形成。作為從業(yè)者，我們應(yīng)該慶幸，能夠身處這樣一個行業(yè)新周期的起點。作為專業(yè)健康險公司，如何追趕行業(yè)發(fā)展大勢？近年來，我們已經(jīng)有了一些實踐。

民生痛點就是創(chuàng)新發(fā)力點

老齡化社會對商保提出新要求。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)看，我國人口老齡化進(jìn)程加劇，對經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展提出新的挑戰(zhàn)。過去十年，全國衛(wèi)生總費用持續(xù)增長，從2013年的3.2萬億上升至2023年的9.1萬億，復(fù)合增速達(dá)11.1%。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，65歲及以上老年人群的人均醫(yī)療費用是65歲以下人口的2.7-4.8倍。當(dāng)前商業(yè)健康險首次投保年齡上限通常設(shè)定在55-60歲，能夠覆蓋高齡客群的產(chǎn)品仍然匱乏。老齡人口醫(yī)療花費大，卻沒有商業(yè)健康險可買，就是民生痛點。為積極適應(yīng)老齡化社會的發(fā)展要求，太平洋健康險與太保壽險合作，推出中老年人群專屬的醫(yī)療險“家安芯”，將首次投保年齡突破至72周歲。經(jīng)過一年多的實踐，已成為老年客戶的兜底產(chǎn)品。

醫(yī)療自費是商保突破的方向。2023年，用于老百姓看病就醫(yī)的直接醫(yī)療費用總支出5.7萬億，其中個人自付比例44%，達(dá)到2.5萬億。從多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、有效減輕百姓自費負(fù)擔(dān)方面判斷，商保僅存量就是一個萬億級的市場。門急診自費比例高、住院自費絕對金額大、醫(yī)改后院外自費購藥增長快是亟待解決的三大痛點。2022年我們推出保證續(xù)保20年的“藍(lán)醫(yī)?！?，上市至今，受到年輕家庭客群歡迎，用戶平均年齡27歲，累計為兩百萬用戶提供醫(yī)療保障。短短兩年內(nèi)，經(jīng)歷了兩次大的迭代升級，以及幾十次的優(yōu)化。在剛剛過去的進(jìn)博會上，“藍(lán)醫(yī)保”迎來了第三次重磅升級，新增線上線下門急診，成為行業(yè)首款不限疾病全面放開外購藥械的長期醫(yī)療險，在服務(wù)方面，還首次打通12家公立醫(yī)院“醫(yī)保+商保”理賠直付，全力降低用戶醫(yī)療自費負(fù)擔(dān)。

帶病人群商保覆蓋缺失。帶病人群總量龐大，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，全國肺結(jié)節(jié)患病人群預(yù)計已超3億人，每年新增肺癌患者超百萬；超過50%女性存在乳腺異常，每年新增乳腺癌患者超30萬人。此前，此類人群的商業(yè)健康險主要由企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、“惠民?！钡雀采w，真正受益的人數(shù)較少。四年前我們開始試點，針對乳腺疾病人群推出定制產(chǎn)品“粉紅系列”，通過“保險保障+健康干預(yù)”保障女性健康。近期，我們與華西醫(yī)院聯(lián)合打造行業(yè)首創(chuàng)的“肺結(jié)節(jié)保障式全程管理數(shù)字化療法”，以“兩升兩降”為目標(biāo)，即提升早期肺癌診斷率、提升生存率與生活質(zhì)量、降低過度診療率、降低死亡率與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該項目將人工智能、數(shù)字技術(shù)與醫(yī)學(xué)深度融合，構(gòu)建AI智慧醫(yī)生模型與保障體系，為肺結(jié)節(jié)患者提供全疾病周期的疾病干預(yù)與精準(zhǔn)保險保障，切實推動商業(yè)健康險向“帶病體”人群延伸，實現(xiàn)從“保健康人”到“保人健康”的轉(zhuǎn)變。

籌資能力的強(qiáng)弱是商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中話語權(quán)大小的根本，我們只有緊盯民生需求，以專業(yè)創(chuàng)造價值，才能真正增強(qiáng)商業(yè)健康險的籌資能力。作為專業(yè)的健康險公司，要更積極地發(fā)揮首創(chuàng)精神，逐一破解民生痛點，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。

服務(wù)增量就是風(fēng)險減量

守護(hù)用戶健康就是健康險的商業(yè)模式。從國際經(jīng)驗看，健康險是個高賠付率險種，保險用戶的健康生存與控制賠付率正相關(guān)。健康促進(jìn)、醫(yī)療服務(wù)的作用顯而易見，只有把服務(wù)生態(tài)和內(nèi)容做實做優(yōu)，才能守護(hù)用戶健康，用戶健康生存時間越久，健康險經(jīng)營效益越好，全社會的健康風(fēng)險越低。為社會創(chuàng)造價值，專業(yè)健康險公司才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。 

健康險經(jīng)營要做實服務(wù)的密度和深度。從2019年《健康保險管理辦法》，到近期保險業(yè)新“國十條”，“健康保險與健康管理的深度融合”始終是行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的代名詞。 如何管控用戶疾病風(fēng)險，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療？如何讓用戶患病后不焦慮、不過度治療、不復(fù)發(fā)？健康險不僅是財務(wù)補(bǔ)償，更應(yīng)包括健康服務(wù)的內(nèi)涵。我們往往使用保險密度、保險深度來衡量保險行業(yè)的發(fā)展，而健康險經(jīng)營更要追求服務(wù)的密度和深度。什么是“服務(wù)的密度和深度”？衡量的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是健康服務(wù)用戶占保險客戶的比重以及健康服務(wù)成本占健康保險收入的比重。

服務(wù)工具是解決客戶服務(wù)需求的必要條件。對于廣大人民群眾來說，看病難、看病貴是普遍面臨的問題；面對健康險理賠，用戶更加需要專業(yè)支持。如何用一個工具來滿足千百萬個體用戶的需求？我們剛剛發(fā)布了業(yè)內(nèi)首個醫(yī)療和理賠一體化工具“醫(yī)賠通”，以家庭醫(yī)生為基石，串聯(lián)起就醫(yī)和理賠的全流程，解決“好醫(yī)、好藥、好服務(wù)”的用戶訴求，讓更多用戶享受優(yōu)選醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的便利。截至目前，太平洋健康險在中國內(nèi)地的直付醫(yī)療機(jī)構(gòu)已突破1,200家，步入行業(yè)第一梯隊。“醫(yī)賠通”既是就醫(yī)幫手，幫助重構(gòu)用戶就醫(yī)行為，同時也是理賠助手，把理賠的繁瑣從用戶端轉(zhuǎn)移到保險公司。一個“醫(yī)賠通”工具，切實有效解決了無數(shù)用戶需求。

健康服務(wù)要圍繞用戶全生命周期。從呱呱墜地到有尊嚴(yán)地老去，人在不同生命階段對健康醫(yī)療服務(wù)的需求是不斷變化的。專業(yè)健康險公司要持續(xù)強(qiáng)化與醫(yī)院、健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等各方的深度融合，通過自建與合作，形成用戶全生命周期的解決方案。太平洋健康險依托集團(tuán)優(yōu)勢，已初步構(gòu)建線上線下相結(jié)合的體檢、醫(yī)療、藥品、護(hù)工、康復(fù)等服務(wù)生態(tài)?！疤t(yī)管家”成為線上醫(yī)療服務(wù)入口；“源申康復(fù)”致力于提供高品質(zhì)康復(fù)服務(wù)；“百歲居”提供老年人居家安全照護(hù)；推出“青青成長”，以運動為切入點，針對青少年成長發(fā)育中的生理、心理等痛點，提供全面、系統(tǒng)的測評、訓(xùn)練和康復(fù)服務(wù)，守護(hù)青少年健康。

健康險的專業(yè)化經(jīng)營，是一項長期任務(wù)，需要耐心和堅持。追趕行業(yè)發(fā)展大勢，不辜負(fù)社會各界的殷切期望，需要首創(chuàng)精神去探索與實干。在實踐中，要聚焦民生痛點，持續(xù)豐富產(chǎn)品和渠道，用商保籌資實現(xiàn)用戶財務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)移；要做實健康醫(yī)療服務(wù)，用服務(wù)增量實現(xiàn)用戶健康風(fēng)險減量。這才是健康險公司的“長期主義”。

相關(guān)知識

太平洋健康險“企安芯2.0”五大升級，跨界融合引領(lǐng)員工關(guān)愛新紀(jì)元
西普會首設(shè)前瞻論壇 創(chuàng)新引領(lǐng)健康產(chǎn)業(yè)新篇章
健康發(fā)展與政策研究
慈銘體檢榮獲“2024健康中國創(chuàng)新實踐案例”
智慧健康新時代：瑞慈方舟獲評健康中國創(chuàng)新實踐案例
第七屆中華健康節(jié)：發(fā)展新質(zhì)生產(chǎn)力，推動中醫(yī)藥大健康高質(zhì)量發(fā)展
荷葉健康出席全球獨角獸CEO大會，共同探討我國大健康行業(yè)發(fā)展趨勢
2023年思派健康研究報告：“特藥+健康險”雙輪驅(qū)動打造健康管理閉環(huán)
培育發(fā)展新質(zhì)生產(chǎn)力 打造食品安全與健康新高地——2024年國際食品安全與健康大會在京舉辦
智慧賦能健康 科技引領(lǐng)發(fā)展

網(wǎng)址: 太平洋健康險董事長馬欣:以首創(chuàng)精神追趕發(fā)展大勢 ——健康險領(lǐng)域的思考與實踐 http://m.u1s5d6.cn/newsview18442.html