慢性阻塞性肺疾病患者健康服務規(guī)范

（試行）

一、服務對象

轄區(qū)內 35 歲及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺?。┗颊?。

二、服務內容

（一）建檔

對轄區(qū)內慢阻肺病患者，已經(jīng)有健康檔案的， 增加慢阻肺病隨訪服務相關內容；尚未建立健康檔案的，應 建立健康檔案并記錄慢阻肺病隨訪服務相關內容。

（二）首次隨訪

確診為慢阻肺病的服務對象，進行首次隨訪時，需記錄其 吸煙史、用藥情況、肺功能指標；若其近一年無肺功能檢查結果，建議其在有條件的醫(yī)療機構進行 肺功能檢測，登記肺功能相關指標。首次隨訪應通 過門診或入戶隨訪完成。

（三）隨訪評估和分類干預

對于確診慢阻肺病的患者，每年 至少提供4次隨訪，了解患者癥狀、用藥情況和是否有急性加重情況等，相關信息應及時錄入 《慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表》，具體隨訪內容如下：

1.隨訪患者是否 有呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變、發(fā)熱，或出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀，或出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭等，對有 急性加重癥狀的患者及時 轉診到上級醫(yī)院進一步診治。對于轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2 周內主動隨訪轉診情況。

2.若不需轉診，詢問 上次隨訪到此次隨訪期間患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)作及控制情況。

3.隨訪患者 用藥情況，評價患者用藥依從性，指導患者正確使用吸入藥物裝置。

4.隨訪患者 危險因素暴露情況。對于吸煙者要教育、督促戒煙。對于居住環(huán)境中使用生物燃料者，勸說其加強通風、改用清潔能源。對于仍有粉塵職業(yè)接觸者，勸說其加強職業(yè)防護。

5.隨訪了解患者是 否有慢阻肺病的合并癥及共患疾病，包括心血管疾病、骨質疏松、焦慮抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。

6.如果患者長期家庭氧療，隨訪患者每天氧療時間、吸氧流量、有無不良反應。

7.隨訪時行脈搏氧飽和度（SpO2）檢查；隨訪患者是否每年行肺功能檢測，登記相關指標：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1占預計值百分比。 建議慢阻肺病患者每年至少進行1 次肺功能檢測。

8.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者有頻繁急性加重、長期SpO2＜90%、現(xiàn)有藥物無法維持癥狀穩(wěn)定、藥物不良反應難以控制、新發(fā)合并癥或原有合并癥加重等情況，及時建議并協(xié)助患者聯(lián)系上級醫(yī)院進行就診，并記錄患者病情變化及治療調整情況。

（四）健康檢查

對確診的慢阻肺病患者， 每年提供1 次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查。具備條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可提供1 次肺功能檢測。具體內容參照《居民健康檔案服務規(guī)范》健康體檢表。

三、分類隨訪服務流程

四、服務要求

（一） 慢阻肺病患者的健康服務由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康服務要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證健康服務的連續(xù)性。

（二）隨訪包括 預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?？梢岳眯〕绦?、應用軟件（APP）等互聯(lián)網(wǎng)信息技術，實現(xiàn)遠程健康服務。

（三）各級衛(wèi)生健康行政部門要統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療衛(wèi)生機構及時把重大公共衛(wèi)生服務“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查與綜合干預項目”、省市區(qū)縣相關篩查工作發(fā)現(xiàn)的慢阻肺病患者以及門診服務等途徑確診的 慢阻肺病患者信息反饋至轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）進行建檔登記 ，方便其掌握轄區(qū)內居民慢阻肺病的患病情況。

（四）發(fā)揮 中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展慢阻肺病患者健康服務。

（五）發(fā)揮 膳食營養(yǎng)、運動等非藥物措施在疾病早期的干預作用。

（六）開展 家庭醫(yī)生簽約服務，加強宣傳，告知服務內容，將更多的確診患者及時納入服務范圍。

（七）每次提供服務后及時將相關信息錄入患者健康檔案。

五、評價指標

（一） 慢阻肺病患者規(guī)范健康服務率=按照規(guī)范要求進行慢阻肺病患者健康服務的人數(shù)/年內已接受健康服務的慢阻肺病患者人數(shù)×100％。

（二） 慢阻肺病患者服務人群重度急性加重住院率=統(tǒng)計時期內轄區(qū)接受健康服務的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人數(shù)/同期內轄區(qū)接受健康服務的慢阻肺病患者總數(shù)×100％。

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種常見的肺部疾病，會導致氣流受限和呼吸問題。該病有時也被稱為肺氣腫或慢性支氣管炎。

在慢阻肺患者中，肺部可能會受損或被痰堵塞。癥狀包括咳嗽，有時伴有痰，呼吸困難，喘息和疲倦。慢阻肺是全球第三大死因，2019年造成323萬人死亡。該病通常是因長期接觸刺激性氣體或不溶性微粒（通常來自香煙煙霧）引起的。

慢阻肺患者出現(xiàn)其他健康問題的風險更高，如心臟病、肺癌、抑郁等。慢阻肺是無法治愈的，但可以通過健康管理來改善癥狀和預防并發(fā)癥。

健康管理的目標是控制慢阻肺的進展，減少急性發(fā)作的頻率和嚴重程度，提高生活質量和生存期。健康管理的主要內容包括以下幾個方面：

戒除吸煙或電子煙：這是最重要的事情。即使已經(jīng)吸煙多年，戒煙仍然有幫助。戒煙可以減緩慢阻肺的進展，降低心臟病和肺癌的風險，改善呼吸和運動能力。如果覺得很難戒掉這個習慣，可以尋求專業(yè)的幫助和支持。

避免空氣污染：空氣污染物會刺激和損傷肺部，加重慢阻肺的癥狀和并發(fā)癥。應該盡量避免接觸二手煙霧、工業(yè)廢氣、汽車尾氣、油漆、清潔劑等有害物質。如果住在空氣質量差的地區(qū)，可以佩戴口罩或呼吸器來保護自己。

接種預防性疫苗：慢阻肺患者更容易患上呼吸道感染，如流感或肺炎，這些感染會導致急性發(fā)作或死亡。因此，應該每年接種流感疫苗，并按醫(yī)生的建議接種肺炎球菌感染性肺炎和新冠肺炎等其他相關的預防性疫苗。

服用藥物：藥物治療是控制慢阻肺的主要手段之一。應該按醫(yī)生的指示服用藥物，并定期復診評估藥物的效果和副作用。正確使用吸入器，并在必要時使用間隔器或霧化器來幫助藥物進入氣道。隨身攜帶急救藥物，以備急性發(fā)作時使用。

參加肺部康復：肺部康復是一種綜合性的干預措施，包括運動訓練、呼吸技巧、營養(yǎng)指導、心理支持等，旨在提高體力和精神狀態(tài)，改善你的生活質量。可以在醫(yī)院或社區(qū)中心參加肺部康復項目，或者在家里進行自我康復。在專業(yè)人員的指導下進行適當?shù)倪\動，如步行、騎自行車、游泳等，以增強你的心肺耐力和肌肉力量。學習一些有助于呼吸的技巧，如唇呼吸法、腹式呼吸法、端坐位等，以減輕呼吸困難和喘息。

保持良好的營養(yǎng)：慢阻肺患者可能會出現(xiàn)營養(yǎng)不良或肥胖的問題，這些問題會影響呼吸和免疫功能，增加感染和并發(fā)癥的風險。因此，應該保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，攝入足夠的熱量和蛋白質，以維持適當?shù)捏w重和肌肉量。多吃富含維生素和抗氧化劑的食物，如水果、蔬菜、堅果等，以增強抵抗力。少吃或不吃高脂、高糖、高鹽、加工過的食物，如肥肉、奶油、甜食、咸食等，以避免增加心臟負擔和水腫。注意飲水量，不要過多或過少，以保持水分平衡。

通過健康管理，可以有效地控制慢阻肺帶來的健康問題，預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量和幸福感。健康管理需要患者與醫(yī)生、家人和社會共同參與和配合，形成一個良好的支持網(wǎng)絡。只要堅持不懈地實施健康管理，慢阻肺患者可以與正常人一樣享受美好的生活。返回搜狐，查看更多