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寧夏回族自治區(qū)職工生育保險辦法

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年12月01日 09:06

第一章 總 則

第一條 為了保障職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療需要,維護職工的合法權益,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定,結合本自治區(qū)實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于自治區(qū)行政區(qū)域內的機關、企業(yè)事業(yè)單位、社會團體、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位(以下統(tǒng)稱用人單位),在參加職工基本醫(yī)療保險的同時依法參加生育保險。

第三條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門主管本行政區(qū)域內的生育保險工作。醫(yī)療保障行政部門依法設立的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,具體經(jīng)辦生育保險業(yè)務,其工作經(jīng)費列入財政預算。

衛(wèi)生健康、財政、審計等部門應當做好生育保險的有關工作。

第二章 基金管理

第四條 生育保險與醫(yī)療保險統(tǒng)一參保、統(tǒng)一繳費、統(tǒng)一管理,基金合并建賬及核算,待遇分別支付。

第五條 用人單位按規(guī)定的費率按時足額繳納生育保險費。

繳費費率根據(jù)生育保險支出需求進行動態(tài)調整。

第六條 用人單位繳納的生育保險費,按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

第三章 生育保險待遇及領取生育保險待遇的程序

第七條 生育保險待遇的支付范圍:

(一)生育醫(yī)療費;

(二)計劃生育手術費;

(三)生育津貼;

(四)生育補助金;

(五)生育護理補助金;

(六)依法納入生育保險待遇支付范圍的其他費用。

第八條 用人單位按照本辦法規(guī)定參加生育保險并履行繳費義務,其職工按照人口和計劃生育法律法規(guī)規(guī)定生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術的,有權享受生育保險待遇。

第九條 女職工有權報銷因生育或者終止妊娠發(fā)生的符合生育保險待遇支付范圍的生育醫(yī)療費。生育醫(yī)療費包括產(chǎn)前檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費以及因生育引起并發(fā)癥的治療費。

職工實施放置(取出)宮內節(jié)育器、藥物流產(chǎn)、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育、復通手術以及皮下埋植避孕術等計劃生育手術的,有權報銷計劃生育手術費。

生育醫(yī)療費、計劃生育手術費的結算標準,由自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門制定。

第十條 女職工生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術的,在下列法定產(chǎn)假期間由領取工資改為享受生育津貼。

(一)女職工生育依法享受158天產(chǎn)假(其中國家規(guī)定的產(chǎn)假98天,自治區(qū)增加的產(chǎn)假60天);難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒增加產(chǎn)假15天;

(二)懷孕未滿4個月流產(chǎn)的,享受15天產(chǎn)假;懷孕滿4個月流產(chǎn)的,享受42天產(chǎn)假。

由財政支付工資的用人單位在編參保職工,在產(chǎn)假期間享受原工資待遇,不享受生育津貼。

第十一條 參保男職工的配偶無工作單位,依法生育的,男職工可以領取一次性生育補助金。

第十二條 參保男職工的配偶依法生育,其配偶也參加了生育保險(含區(qū)外參保),男職工可以領取一次性生育護理補助金。

第十三條 參保職工依法生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術后報銷有關費用的,由本人或者代辦人持有效的生育服務單、出生醫(yī)學證明、居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書或者疾病診斷證明書、定點醫(yī)療機構的收費發(fā)票,到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理相關手續(xù)。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當對相關證明、票據(jù)進行核實。符合有關規(guī)定的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當當場辦理相關手續(xù);不符合有關規(guī)定或者需要補充有關證明材料的,應當一次告知當事人相關理由或者需要補正的全部內容。

第十四條 下列生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術的醫(yī)療費用,基金不予支付:

(一)違反計劃生育規(guī)定生育發(fā)生的費用;

(二)超過規(guī)定標準和范圍用藥、進行檢查的費用;

(三)生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術期間因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用;

(四)除急救、急診外在非生育保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用;

(五)按照國家和自治區(qū)有關規(guī)定應當由個人負擔的費用。

第四章 生育保險管理與監(jiān)督

第十五條 參保職工依法生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術的,除急救、急診的以外,應當?shù)缴kU定點醫(yī)療機構和生育保險定點計劃生育技術服務機構(以下統(tǒng)稱生育保險定點醫(yī)療服務機構)接受相關醫(yī)療服務。

生育保險定點醫(yī)療服務機構由醫(yī)療保障行政部門確定,并向社會公布。

第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當與生育保險定點醫(yī)療服務機構簽訂服務協(xié)議。

生育保險定點醫(yī)療服務機構應當遵守自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險關于用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務設施標準等相關規(guī)定。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當履行下列職責:

(一)核查用人單位的工資總額和職工人數(shù),辦理生育保險登記,并負責保存用人單位繳費和職工享受生育保險待遇情況的記錄;

(二)進行生育保險調查和統(tǒng)計;

(三)按照規(guī)定核定生育保險待遇;

(四)按照規(guī)定管理基金的支出;

(五)為用人單位和職工提供生育保險查詢服務。

第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當將辦理生育保險的相關事項在其辦公場所的公共區(qū)域公示。

用人單位及其職工要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對公示內容予以說明、解釋的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當說明、解釋,提供準確、可靠的信息。

第十九條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當定期聽取用人單位、職工、生育保險定點醫(yī)療服務機構以及社會各界對改進生育保險工作的意見。

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當將年度基金的收支情況向社會公告,接受社會監(jiān)督。

稅務、醫(yī)療保障行政部門依法對生育保險費的征收和支付情況進行監(jiān)督檢查。

財政部門和審計機關依法對基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。

社會保險基金監(jiān)督機構依照法律規(guī)定,對基金的收支、管理和運營實施監(jiān)督。

第二十一條 任何單位和個人對基金的征收、支出等事項有意見和建議的,可以向有管理權限的醫(yī)療保障行政部門投訴、舉報,有關醫(yī)療保障行政部門應當進行核實處理,并將處理情況反饋投訴、舉報者。

第五章 罰 則

第二十二條 用人單位不參加生育保險的,由醫(yī)療保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第二十三條 用人單位未按時足額繳納生育保險費的,由生育保險費征收機構責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由有關行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第二十四條 用人單位瞞報工資總額或者職工人數(shù)的,由人力資源社會保障行政部門責令改正,并處瞞報工資數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第二十五條 用人單位不參加生育保險致使職工不能享受生育保險待遇的,職工依法生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術的費用由用人單位按照本辦法規(guī)定的標準支付。

第二十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險待遇的,由醫(yī)療保障行政部門責令退回,并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第二十七條 生育保險定點醫(yī)療服務機構有下列行為之一,造成基金損失的,由醫(yī)療保障行政部門處以五千元以上一萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的,取消其生育保險定點醫(yī)療服務機構的資格:

(一)將未參加生育保險人員的生育醫(yī)療費或者計劃生育手術費列入基金支付的;

(二)將不屬于基金支付范圍的生育醫(yī)療費用列入基金支付的;

(三)出具相關虛假證明或者虛假收費憑證的;

(四)其他違反生育保險規(guī)定的行為。

第二十八條 用人單位及其職工、生育保險定點醫(yī)療服務機構對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定的生育保險待遇不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

當事人對醫(yī)療保障行政部門的行政處罰決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第二十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由醫(yī)療保障行政部門責令限期改正,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

(一)擅自增加或者減免用人單位應當繳納的生育保險費的;

(二)無故延期向生育保險定點醫(yī)療服務機構撥付生育醫(yī)療費或者擅自增加、減發(fā)、停發(fā)生育保險待遇的;

(三)擠占、挪用、截留、貪污基金的;

(四)玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊,致使基金流失的;

(五)其他違反生育保險規(guī)定的行為。

第三十條 醫(yī)療保障行政部門的工作人員在生育保險監(jiān)督管理工作中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊,致使基金流失的,由醫(yī)療保障行政部門追回生育保險金;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第六章 附 則

第三十一條 生育保險業(yè)務經(jīng)辦流程、生育保險業(yè)務管理、生育保險待遇申報、審批、支付的具體辦法,由自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門制訂并監(jiān)督實施。

第三十二條 本辦法自2007年9月1日起施行。

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