今年4月份國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部和國家衛(wèi)生健康委共同印發(fā)了《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》，并配套出臺了解讀文件。

《方案》首先突出了三大整治重點：一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。二是聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾。經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，2023年的醫(yī)保飛檢和專項整治工作中，醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復為三大重點領域，而新一年度的醫(yī)保基金重點檢查領域有所拓展。《方案》還強調，國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領域作為檢查重點。在這6個領域中，康復領域被處罰案例不在少數(shù)，今天筆者就為大家盤點一系列康復科容易違規(guī)的“雷區(qū)”，希望大家引以為戒！

一、康復項目常見違規(guī)

1.超標準支付

醫(yī)療機構在患者的一個住院期間支付康復項目費用次數(shù)超出醫(yī)保支付限定次數(shù)。

違規(guī)1：患者A，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫(yī)保基金支付了4次記憶廣度檢查費用，其中1次屬于超標準支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關規(guī)定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費用一個住院期間醫(yī)保支付不超過3次。

合理收費：醫(yī)院應結合臨床實際情況，最多支付3次記憶廣度檢查費用。

違規(guī)2：患者B，截癱（肌力2級以下），一次住院期間使用醫(yī)?；鹬Ц读?次人體殘傷測定費用，其中的3次屬于超標準支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關規(guī)定：有明確損傷致殘的患者，一個疾病過程支付人體殘傷測定費用不超過1次。

合理收費：醫(yī)院應支付1次人體殘傷測定費用。

違規(guī)3：患者C，腦出血后遺癥，住院60天，每日進行偏癱肢體綜合訓練2次和運動療法1次，醫(yī)?；鹜瑫r支付偏癱肢體綜合訓練費用和運動療法費用，同時支付兩個項目為超標準支付。

根據(jù)國家醫(yī)保相關部門規(guī)定：偏癱、截癱肢體綜合訓練1個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中1項。

合理收費：醫(yī)院應根據(jù)患者臨床實際情況選擇一個項目支付。

違規(guī)4：患者腸炎手術轉入康復科治療，康復科開展一次中藥直腸滴入治療按多次計費。

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務項目目錄》規(guī)定，中藥直腸滴入治療計價單位為次。

合理收費：中藥直腸滴入治療按單次收費。

2.超時間收費

醫(yī)療機構在患者一個疾病過程中支付康復項目的費用天數(shù)超出醫(yī)保支付限定的天數(shù)。

違規(guī)5：患者D，手部掌指骨骨折切開復位內固定術術后進行康復，醫(yī)保基金支付了100天的手功能訓練費用，其中10天屬于超時間支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關規(guī)定：有明確的手功能障礙的患者，一個疾病過程手功能訓練費用支付不超過90天。

合理收費：醫(yī)院應根據(jù)臨床實際情況，最多支付90天手功能訓練費用。

違規(guī)6：患者E，重癥肌無力，在醫(yī)院進行了190天的等速肌力訓練治療，1次/日，醫(yī)?；鹬Ц?90天等速肌力訓練費用，其中10天屬于超時間支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關規(guī)定：有明確運動障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設備訓練，一個疾病過程支付不超過180天，每日不超過1次。

合理收費：醫(yī)院應根據(jù)臨床實際情況，最多支付180天等速肌力訓練費用。

3.超醫(yī)保限定支付

臨床藥品、診療項目與服務設施使用，超出醫(yī)保目錄限制性支付范圍并納入醫(yī)保結算。

違規(guī)7：患者大出血做手術，術后轉入康復科，康復科開取營養(yǎng)狀況評估-營養(yǎng)篩查。

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務項目目錄》說明，營養(yǎng)狀況評估-營養(yǎng)篩查限限確需使用國家藥品目錄中西藥部分第249-261號“胃腸外營養(yǎng)劑” 和第1192- 1205 號“腸內營養(yǎng)劑”的重癥住院病人?？祻涂圃跓o相關用藥記錄的情況下收取營養(yǎng)狀況評估-營養(yǎng)篩查，屬于超醫(yī)保限定支付。

違規(guī)8：患者因骨質疏松住院進入康復科，康復科開取參麥注射液。

根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》說明，參麥注射液限二級及以上醫(yī)療機構并有急救、搶救臨床證據(jù)或腫瘤放化療證據(jù)的患者?？祻涂圃跓o急救、搶救、腫瘤放化療記錄情況下開取參麥注射液，屬于超醫(yī)保限定支付。

違規(guī)9：患者因乳腺癌住院治療，術后進入康復科，康復科開取三七粉、黃芪、川貝粉等中藥飲片。

根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（凡例）規(guī)定：(十九)中藥飲片部分－－標注“□”的指單獨使用時不予支付，且全部由這些飲片組成的處方也不予支付。康復科開取自費的中藥飲片且由醫(yī)保結算，屬于超醫(yī)保限定支付。

4.虛構醫(yī)療服務

違規(guī)10：昏迷患者從高壓氧艙轉入康復科，在康復科治療期間，康復科開取言語訓練。

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務項目目錄》規(guī)定，醫(yī)療機構應當合理進行檢查、診療，并遵守有關臨床診療技術規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學倫理規(guī)范?；杳圆∪瞬痪邆溟_展言語訓練的現(xiàn)實條件，這屬于虛構醫(yī)療服務。

5.過度診療

違規(guī)11：患者三叉神經(jīng)痛，治療后轉入康復科，康復科開展耳針(耳穴壓豆)治療，每日一次。

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務項目目錄》規(guī)定，醫(yī)療機構應當合理進行檢查、診療，并遵守有關臨床診療技術規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學倫理規(guī)范?！吨嗅t(yī)醫(yī)療技術手冊(2013版)》第三章說明，耳針技術“耳穴壓丸法”，宜留置2～4 天”。每日一次收取耳針(耳穴壓豆)費用屬于過度診療。

二、物理治療常見違規(guī)

1.串換收費

醫(yī)療機構開展物理治療時，實際使用的儀器與收費項目不一致。

違規(guī)12：醫(yī)療機構使用TDP理療燈為患者開展治療，收取磁熱療法的費用。此行為屬于串換收費。

合理收費：應收取紅外線治療費用。

違規(guī)13：醫(yī)療機構在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費用。此行為屬于串換收費。

冷療應使用專門儀器治療，根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。

合理收費：應收取一般物理降溫費用。

違規(guī)14：醫(yī)療機構使用紫外線消毒燈在病房進行消毒時，收取空氣負離子治療費用。此行為屬于串換收費。

合理收費：病房紫外線消毒屬于醫(yī)療機構基礎護理服務項目，不應再單獨收取費用。

2.超標準收費

醫(yī)療機構在進行物理治療時，收費的項目計價單位與規(guī)定不符。

違規(guī)15：醫(yī)療機構在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個電極片”收取費用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格（2017版）》規(guī)定：中頻脈沖電治療應按照“每對電極”收取費用，此行為屬于超標準收費。

合理收費：中頻脈沖電治療按照“每對電極”收取費用。

違規(guī)16：醫(yī)療機構在患者住院期間對患者進行了電子生物反饋療法，實際按照治療部位收取收費，此行為屬于超標準收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：電子生物反饋療法計價單位為“次”。

合理收費：電子生物反饋療法按照“次”收取費用。

違規(guī)17：醫(yī)療機構開展氣壓治療時，將治療部位分解為小部位進行收費，（如:將下肢分解為腿部、腳部2個部位收取費用）。此行為屬于超標準收費。

合理收費：經(jīng)查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進行，應按照實際治療操作，收取1部位費用。

違規(guī)18：康復科開取物理治療(3401)與康復(3402)下項目以“人次”為計價單位時，單日收費次數(shù)超過一次。

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務項目目錄》說明，“人次”意為每日提供某項醫(yī)療服務為一人次。單日收費次數(shù)超過一次，即屬于超標準收費。

合理收費：物理治療(3401)與康復(3402)下項目按“人次”收費。

3.不合理收費

醫(yī)療機構在患者的一個住院期間支付康復項目費用。

醫(yī)療機構在患者住院期間開展1項物理治療，但收取2項費用。

違規(guī)19：醫(yī)療機構在患者住院期間進行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫(yī)定向透藥2項費用。此行為屬于不合理收費。

經(jīng)查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無中醫(yī)定向透藥功效。

合理收費：收取中頻脈沖電治療的費用。

違規(guī)20：醫(yī)療機構在患者住院期間進行了中藥封包治療，同時收取了中藥封包治療和中藥特殊調配的費用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：中藥封包治療含藥物調配。此行為屬于不合理收費。

合理收費：收取中藥封包治療的費用。

違規(guī)21：開展單純超聲波治療時，康復科重復收取超聲藥物透入治療的費用。

依據(jù)《浙江省醫(yī)療服務項目目錄》，單純超聲波治療的編碼是34010001702，超聲藥物透入治療的編碼是34010001703，兩者都是物理治療項目大類（3401）的。《浙江省醫(yī)保監(jiān)管手冊(2020版)》規(guī)定，物理治療項目（3401）同一編碼下同類操作不得同時收費。康復科實際已經(jīng)收取單純超聲波治療，又收取超聲藥物透入治療的費用，屬于重復收費。

合理收費：收取單純超聲波治療的費用。

違規(guī)22：開展運動療法時，康復科重復收取關節(jié)松動訓練的費用。

依據(jù)《浙江省醫(yī)療服務項目目錄》，運動療法含全身肌力訓練、各關節(jié)活動度訓練、徒手體操、器械訓練、步態(tài)平衡功能訓練、呼吸訓練等?？祻涂茖嶋H已經(jīng)收取運動療法的費用，又收取關節(jié)松動訓練的費用，屬于重復收費。

合理收費：收取運動療法的費用。

相關知識

醫(yī)生違規(guī)操作，產(chǎn)婦和新生兒均死亡！
【醫(yī)保清單】醫(yī)保違規(guī)行為解析：重復收費、分解項目收費
醫(yī)保飛檢違規(guī)問題盤點
國家衛(wèi)生健康委公布2019年醫(yī)療美容違法違規(guī)典型案件
中醫(yī)美容科臨床技術操作規(guī)范方案
康復科梅花針技術操作規(guī)范
國家醫(yī)保飛檢，醫(yī)學影像科容易中槍的問題
真假皆違法，這種場景只要出現(xiàn)醫(yī)生形象
醫(yī)保飛檢重點及常見違規(guī)案例分析——涉及康復、理療、中醫(yī)
美年大健康 因違規(guī)操作被責令整改

網(wǎng)址: 康復科最容易出現(xiàn)的22個醫(yī)保違規(guī)操作 http://m.u1s5d6.cn/newsview1806983.html