隨著全國范圍內開展的2025年定點醫(yī)藥機構自查自糾工作的結束，4月，按照國家醫(yī)保局部署，現階段已進入醫(yī)保部門抽查復查的飛行檢查階段。在既往醫(yī)保飛檢過程中有哪些常見違規(guī)問題，具體盤點如下：

違規(guī)問題分類

01、醫(yī)保管理問題：

制度規(guī)范、賬目資料保管、數據傳輸、監(jiān)管信息報告、信息公開、不合理提供醫(yī)保外服務、拒絕檢查、違反衛(wèi)生管理政策、進銷存不符、其他。

02、一般違規(guī)問題：

分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、重復收費、超標準收費、分解收費、串換項目、為倒賣藥品提供便利、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結算、違反DRG或DIP支付政策、其他。

03、嚴重違規(guī)問題：

誘導協(xié)助冒名就醫(yī)、誘導協(xié)助虛假就醫(yī)、提供虛假材料、虛開費用單據、偽造變造資料、虛構服務、以騙保為目的實施"一般違規(guī)問題"項目行為、其他。

違規(guī)案例舉例

涉及的違規(guī)問題主要包括醫(yī)保管理問題、一般違規(guī)問題和嚴重騙保問題，以下違規(guī)問題須結合所在省醫(yī)保政策判定是否違規(guī)，僅供參考使用：

醫(yī)保管理問題

進銷存不符：2022 年 1 月 1 日 - 2023 年 12 月 31 日期間，醫(yī)用超聲耦合劑醫(yī)保結算量大于實際使用量。

部分藥品未在省級醫(yī)藥采購平臺采購；未優(yōu)先使用中選藥品，部分非中選藥品采購量遠高于中選藥品采購量；會計憑證未裝訂成冊，涉及醫(yī)藥產品采購的會計憑證附件發(fā)票及隨貨同行單缺失較多。

數字化攝影（DR）收費次數與實際曝光數據不一致。DR 科室無登記簿臺賬，無 DR 電子報告存檔。DR 設備實際曝光 4345 次，實際收取并醫(yī)保支付 6307 次，相差 1962 次。

一般違規(guī)問題

超標準收費

醫(yī)院行"椎管內麻醉" + "基礎麻醉"（鎮(zhèn)靜作用），但實際收取 "椎管內麻醉" 加 "全身麻醉" 費用。

頭皮腫物切除術、宮頸息肉切除術、任意皮瓣成形術等按腫物 / 息肉 / 部位數量超標準收取全價費用。備注：同一手術兩個以上切口的手術，每增加一個切口按項目價格的 20% 計收。

"小針刀治療" 計價單位為 "每個部位"，醫(yī)院實際按照 "進針點、穴位反應點、痛點" 進行收費。

醫(yī)院行"骨密度測定" 檢查時，應按 "次" 收取，實際按照部位收取多次費用。

醫(yī)院在行"腹部大血管彩色多普勒超聲" 時，應按 "次" 收取費用，實際按腹部不同血管收取多次費用。

醫(yī)院行"光學相干斷層成相（OCT）" 檢查時，應按 "次" 收取，實際按部位收費兩次。

醫(yī)院行"淺表組織器官 B 超檢查" 時，雙眼及附屬器應按一個部位收費，實際按照左右眼分別收費。

醫(yī)院同時行"纖維胃十二指腸鏡檢查"、"纖維結腸鏡檢查" 時，超標準收取 "全身麻醉" 300 元 / 次 * 2 次費用。備注：無痛胃鏡、結腸鏡同時進行，麻醉費按 450 元收取。

醫(yī)院行"手術標本檢查與診斷" 時，未按蠟塊加收標準收取費用，而收取多次 "手術標本檢查與診斷" 費用。備注："手術標本檢查與診斷" 計價單位為 "例"。項目內涵："以兩個蠟塊為基價，塑料包埋加收 10 元，每增加一個蠟塊加收 30 元。"

醫(yī)院未設置集中配液中心，收取"抗腫瘤化學藥物配置"、"抗腫瘤化學藥物配置（大劑量藥物加收）" 費用。備注："抗腫瘤化療藥物 / 腸外營養(yǎng)液集中配置" 項目內涵：指在集中配液中心進行。

醫(yī)院在收取院內會診費用時，主治醫(yī)師按照副主任醫(yī)師標準收取費用（民營）。

醫(yī)院將鹽酸莫西沙星注射液、氯化鈉注射液、注射用克林霉素磷酸酯等，超過同級別公立醫(yī)療機構的價格銷售（民營）。備注：協(xié)議規(guī)定："非公立醫(yī)療機構... 應按照不超過同級別公立醫(yī)療機構的價格銷售藥品"。

串換收費

醫(yī)院將雷火灸灸療裝置費用串換成"雷火灸" 治療費用進行收費。

醫(yī)院在行非超聲類檢查的情況下，串換收取超聲檢查下的"圖象記錄附加收費" 項目。

醫(yī)院將"磁共振平掃" 串換為 "腦功能成像" 收費；將 "磁共振平掃" 串換為 "磁共振平掃 + 腦功能成像" 收費。

醫(yī)院在無冷療相關設備的情況下，將"吞咽功能障礙訓練" 和 "面神經功能訓練" 的一個必要步驟 "冷刺激" 串換成 "冷療" 進行單獨計費。

醫(yī)院 HIS 端部分項目名稱與上傳醫(yī)保端名稱不一致，如 HIS 端項目名稱為 "人工股骨頭（半髖）及配件"，上傳醫(yī)保局端名稱為 "靜脈輸液"，乙類項目串換成甲類項目全額納入醫(yī)保支付。

手術記錄中未體現行經纖支鏡肺泡灌洗診療術記錄，實際將"經纖支鏡治療" 時的反復吸痰操作串換為 "經纖支鏡肺泡灌洗診療術" 多次收取費用。

重復收費

醫(yī)院收取"全身麻醉" 費用時，同時重復收取 "氣管插管術" 費用。

醫(yī)院收取"心肺復蘇" 費用時，同時重復收取 "氣管插管術" 費用。備注：心肺復蘇項目內涵：指手術室內外所有行心肺復蘇的治療，使患者恢復自主循環(huán)和呼吸。心外按壓，開放氣道，氣管插管。

醫(yī)院收取"骨折夾板外固定術" 費用時，同時重復收取 "骨折手法整復術"。備注："骨折夾板外固定術 "項目內涵含整復固定。

醫(yī)院行手術時使用一次性切削刀頭耗材并收費，同時重復收取電切電凝儀加收費用。備注：當地政策規(guī)定："一次性切削刀頭，不得與手術總說明中儀器加收費用同時收取"。

醫(yī)院在收取"經皮冠狀動脈內支架置入術 (STENT)" 費用時，同時重復收取 "經皮動脈內球囊擴張術"、"經皮冠狀動脈腔內成形術"。備注："冠脈內支架置入術項目內涵：含主要操作步驟之前的球囊預擴張或之后的球囊擴張。"

醫(yī)院在收取"留置導尿" 第一日 30 元的同時，同時重復收取 "導尿" 30 元。備注：當地目錄規(guī)定："一次性導尿按次計價，留置導尿按日計價，第一次置管收取 30 元，以后每日 2 元。"

醫(yī)院收取"心臟彩色多普勒超聲" 費用時，同時重復收取 "普通心臟 M 型超聲檢查""普通二維超聲心動圖" 費用。

醫(yī)院 ICU 室收取 "連續(xù)性血液凈化" 費用時，同時重復收取成品類或配置類 "血液濾過置換基礎液" 費用。備注：當地規(guī)定："血液濾過、血液透析濾過、連續(xù)性血液凈化含置換液"。

醫(yī)院收取"白內障超聲乳化摘除術 + 人工晶體植入術" 費用時，同時重復收取上述手術步驟 "前房穿刺術""球結膜瓣復蓋術" 費用。

醫(yī)院收取"連續(xù)性血液凈化"、"血液透析" 費用時，同時重復收取手術治療類診療項目 "血液加溫治療" 費用。

醫(yī)院行"全身麻醉" 時，同時收取 "全身麻醉" 和 "呼吸機輔助呼吸" 費用。備注：根據《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》："全身麻醉項目內涵：開放靜脈通路，麻醉機給氧及呼吸支持"。

醫(yī)院行"肺癌根治術" 違規(guī)收取其項目內涵包含的 "頸淋巴結清掃術" 費用。備注："肺癌根治術項目內涵：含淋巴結清掃。"

醫(yī)院在開展電針治療時，重復收取普通針刺費用。備注：根據《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》規(guī)定，收取"普通電針治療" 費后不再收取 "普通針刺""特殊穴位針刺""特殊手法針刺" 費。

醫(yī)院在進行超聲檢查并收取"超聲計算機圖文報告" 費用時，同時重復收取屬于超聲檢查項目（編碼：2208 類）類別下的其他圖象記錄費用。備注：如黑白熱敏打印照片、彩色打印照片、黑白一次成象（波拉）照片、彩色一次成象（波拉）照片、超聲多幅照相、彩色膠片照相等

醫(yī)院收取"脊柱椎間融合器植入植骨融合術" 費用時，同時重復收取 "脊髓和神經根粘連松解術""椎管擴大減壓術" 費用。備注：當地目錄規(guī)定："脊柱椎間融合器植入植骨融合術含脊髓神經根松解、椎板切除減壓、脊髓探查、骨折切開復位"。

將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y算

參注射液等有限定診斷的藥品超診斷支付；注射限制支付藥品超范圍支付。如瓜蔞皮注射液、丹用重組人腦利鈉肽、依達拉奉右莰醇注射用濃溶液、銀杏葉提取物注射液等有限制支付天數的藥品超天數支付。備注：如"注射用重組人腦利鈉肽限二級及以上醫(yī)療機構用于規(guī)范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭短期治療，單次住院支付不超過 3 天。"

醫(yī)院非精神科收取"腦電生物反饋治療""腦電治療（A620）" 費用。備注：當地目錄規(guī)定："腦電生物反饋治療、腦電治療（A620）屬精神科治療子項目。"

違反診療規(guī)范過度診療

醫(yī)院未按臨床規(guī)范和醫(yī)囑，將檢測檢驗類項目組套開展，開展"尿液分析" 檢查時，組套收取 "尿沉渣定量" 項目。備注：腫瘤、泌尿、糖尿病、腎病等視為合理。

醫(yī)院開展"梅毒螺旋體特異抗體測定" 時，組套收取 "快速血漿反應素試驗（RPR）" 費用（梅毒患者視為合理）。快速血漿反應素試驗（RPR）：用于檢測梅毒感染后產生的抗心磷脂抗體。

醫(yī)院將檢測檢驗類項目組套開展，非惡性腫瘤患者進行"免疫組織化學染色診斷" 檢查。備注：接受醫(yī)院反饋，惡性腫瘤診斷未錄入，提供依據視為合理。

醫(yī)院同一天進行血生化檢查和血氣分析檢查時，均進行"鉀測定""鈉測定""氯測定"，并收取 "鉀測定2 次、鈉測定2 次、氯測定 * 2 次" 費用。備注：廣泛存在，違規(guī)數據量大。

醫(yī)院對進行無痛人流的輕癥、心電圖提示正?；颊?，普遍進行"心臟彩色多普勒超聲""四肢血管彩色多普勒超聲" 檢查。

嚴重騙保問題

虛構服務

彩色多普勒超聲收費次數與實際操作數據不符。醫(yī)院收取各部位彩色多普勒超聲費用共 3255 人次，醫(yī)院提供的彩超工作站所有部位彩超總記錄數僅為 634 人次。

報告單為同一超聲號，圖像、超聲所見及超聲提示雷同。例如：同一超聲號 12 心臟彩色多普勒超聲醫(yī)學影像報告雷同。多名住院患者心臟彩色多普勒超聲醫(yī)學影像 000680，共計 57 人次，分別為不同的患者，圖像完全相同，超聲所見及超聲提示雷同。

來源：醫(yī)院管理論壇報整理

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