CRRT又稱連續(xù)性血液凈化，采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)體外血液凈化治療方法，以替代或支持受損的腎功能。常見(jiàn)并發(fā)癥大多數(shù)較輕，較易防治；嚴(yán)重并發(fā)癥極其少見(jiàn)，但一旦發(fā)生可能會(huì)危急患者生命。

適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥

腎臟適應(yīng)癥：急性腎損傷、重癥腎臟病患者、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、肌酐尿素氮增高等。

非腎臟適應(yīng)癥：急慢性心力衰竭、膿毒癥、重癥急性胰腺炎、重癥ARDS等。

禁忌癥

CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用： 1.無(wú)法建立合適的血管通路。 2.難以糾正的低血壓。 3.惡病質(zhì)，如惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移。

治療前患者評(píng)估

評(píng)估患者擬行CRRT治療的適應(yīng)證和禁忌證，以保證CRRT的有效性及安全性，患者是否需要CRRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)生決定，并負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。

治療時(shí)機(jī)

1.出現(xiàn)危及生命的容量負(fù)荷過(guò)多（如急性肺水腫）、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行CRRT。 2.當(dāng)患者治療所需要的代謝及容量需求超過(guò)腎臟能力，考慮進(jìn)行 CRRT。 3.對(duì)于心臟術(shù)后合并容量負(fù)荷的AKI的患者，可考慮CRRT的早期干預(yù)。

血管穿刺部位及導(dǎo)管選擇

1、選擇合適的導(dǎo)管，應(yīng)使用透析用中心靜脈導(dǎo)管，血液通路通暢是CRRT搶救成功的前提，應(yīng)迅速建立血液通路，首選深靜脈雙腔導(dǎo)管，置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。                                 

（1）股靜脈穿刺：操作簡(jiǎn)便，致病性并發(fā)癥罕見(jiàn)；但活動(dòng)受限、留置時(shí)間有限；

（2）鎖骨下靜脈穿刺：舒適、易固定，留置時(shí)間長(zhǎng)；但置管技術(shù)要求高，易發(fā)生氣胸、損傷動(dòng)脈等并發(fā)癥，凝血機(jī)制障礙者禁忌；

（3）頸內(nèi)靜脈：留置時(shí)間長(zhǎng)，中心靜脈狹窄發(fā)生率低、致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)；但不宜固定、舒適性。

2、置管后，保持穿刺肢體的良好體位，妥善固定，對(duì)躁動(dòng)不安的患者可給予鎮(zhèn)靜劑或適當(dāng)約束，穿刺處用無(wú)菌透明敷貼覆蓋并固定，仔細(xì)觀察有無(wú)滲血、滲液和血腫。

CRRT治療需要保障透析通路的通暢，避免打折或扭曲降低血流速度，或是其他原因造成無(wú)效循環(huán)的產(chǎn)生，因?yàn)檫@過(guò)程中血液濃縮，溶質(zhì)清除率降低，濾器容易過(guò)早凝血。治療結(jié)束后，透析用中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)患者、凝血風(fēng)險(xiǎn)遵醫(yī)囑選擇封管液及封管頻次。

治療過(guò)程中的觀察與監(jiān)測(cè) 

1、應(yīng)每小時(shí)觀察并記錄患者的生命體征、CRRT治療參數(shù)、體外循環(huán)出入量，統(tǒng)計(jì)體外循環(huán)出入總量。

2、專人護(hù)理，對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)、精神異常的患者，宜進(jìn)行約束。

3、全身使用抗凝藥物時(shí)，宜每6～8 h監(jiān)測(cè)一次凝血功能、部分活化凝血活酶時(shí)間和活化凝血時(shí)間。

4、使用4%枸櫞酸鈉溶液局部抗凝時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)體內(nèi)及體外血清游離鈣濃度，觀察患者有無(wú)口唇麻木、四肢抽搐、 惡心嘔吐、心律失常的異常表現(xiàn)，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案。

5、無(wú)抗凝劑時(shí)，應(yīng)15～30min觀察機(jī)器各壓力值及體外循環(huán)血液管路和血液濾器凝血情況，如出現(xiàn)壓力值異?；蚬苈贰⒀簽V器凝血情況時(shí)，應(yīng)更換血液濾器或連續(xù)性血液凈化管路。

6、應(yīng)觀察患者的尿、便、痰、引流液及傷口滲血情況，每小時(shí)觀察皮膚有無(wú)瘀斑、壓傷及出血點(diǎn)并記錄。

并發(fā)癥預(yù)防與處理原則

1、容量相關(guān)的并發(fā)癥 

（1）治療過(guò)程中患者出現(xiàn)惡心、頭暈、多汗、面色改變等癥狀時(shí)，應(yīng)即刻測(cè)量生命體征，收縮壓下降或升高20mmHg,平均動(dòng)脈壓下降或升高≥10mmHg時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師。

（2）治療過(guò)程中患者出現(xiàn)低血壓時(shí)，應(yīng)保持頭低位，停止或降低超濾，減慢血流速，補(bǔ)充生理鹽水或膠體。

（3）治療過(guò)程中需要進(jìn)食的患者，應(yīng)在進(jìn)食前測(cè)量生命體征，調(diào)整體位和中心靜脈導(dǎo)管位置，加強(qiáng)導(dǎo)管固定，避免發(fā)生意外，進(jìn)食完畢 30min內(nèi)應(yīng)持續(xù)觀察生命體征。

2、體外循環(huán)血液管路凝血 

（1）應(yīng)遵醫(yī)囑選擇適宜超濾系數(shù)、篩選系數(shù)的血液濾器。

（2）治療過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)器報(bào)警時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間查找原因并正確處理。

（3）在各項(xiàng)壓力值達(dá)到報(bào)警上限的 90%左右時(shí)，應(yīng)調(diào)整治療參數(shù)，必要時(shí)主動(dòng)回血下機(jī)。

3、透析用中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥

（1）如穿刺部位出血，應(yīng)給予壓迫止血，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、輸注血制品等對(duì)癥治療。

（2）應(yīng)做好透析用中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)，宜使用0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管管腔，按照導(dǎo)管標(biāo)注劑量正壓注入封管液并夾閉導(dǎo)管夾。

（3）用于透析用中心靜脈導(dǎo)管的敷料應(yīng)保持干燥，患者出汗多或穿刺點(diǎn)周圍滲液應(yīng)使用紗布敷料，穿刺點(diǎn)無(wú)滲液，應(yīng)選擇無(wú)菌透明敷料。

（4）紗布敷料應(yīng)每2d更換1次，透明敷料應(yīng)每7 d更換一次；有滲液和血跡應(yīng)即刻更換敷料，并增加更換頻次。

（5）應(yīng)首選2%氯己定乙醇溶液作為外用消毒劑進(jìn)行穿刺部位皮膚消毒。

（6）透析用中心靜脈導(dǎo)管接頭部位應(yīng)使用無(wú)菌紗布敷料包裹。

（7）透析用中心靜脈導(dǎo)管不宜用于輸液、采血、測(cè)量中心靜脈壓等。

4、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

（1）應(yīng)遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液生化指標(biāo)，宜每2～4 h監(jiān)測(cè)血糖或血?dú)夥治鲎兓蛔襻t(yī)囑調(diào)整置換液配方，對(duì)癥糾正電解質(zhì)紊亂。

（2）宜使用成品置換液，避免配制錯(cuò)誤。

（3）應(yīng)根據(jù)血生化指標(biāo)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整碳酸氫鈉液體輸入劑量和速度。

參考文獻(xiàn)：

中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn) T/CNAS 26─2023 《連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理》

作者:雷惠

單位:眉山心腦血管病醫(yī)院

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