《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）》:連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 部分修改解讀

在國(guó)家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)于2010年編著出版了《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》，奠定了我國(guó)血液凈化治療質(zhì)量管理與控制的基礎(chǔ)，顯著推進(jìn)了血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和同質(zhì)化。

10余年來(lái)隨著血液凈化現(xiàn)狀的顯著變化，治療領(lǐng)域有多部國(guó)際指南更新，為新規(guī)程發(fā)布提出學(xué)術(shù)需求。為適應(yīng)新形勢(shì)下的需要，受衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局委托，國(guó)家腎臟病專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管控中心組織全國(guó)專(zhuān)家對(duì)2010版進(jìn)行了修訂，經(jīng)過(guò)多輪討論定稿會(huì)，反復(fù)修訂，形成新版標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，力求保證科學(xué)性、前沿性和準(zhǔn)確性的統(tǒng)一，堅(jiān)持將保障患者醫(yī)療安全放在首位，強(qiáng)調(diào)適合中國(guó)國(guó)情和便于臨床操作。在網(wǎng)絡(luò)公示稿2019和2020版的基礎(chǔ)上，2021版成稿在初冬十月,瑞雪皚皚之際重磅問(wèn)世。新版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程由國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)文刊出，同時(shí)指出原版SOP在新稿發(fā)出后同時(shí)廢止。

抱著學(xué)習(xí)分享的目的，小編試著將2021修訂公示版的CRRT相關(guān)內(nèi)容，與2010版做一個(gè)簡(jiǎn)要的對(duì)照解讀，不足或者爭(zhēng)鳴的地方也請(qǐng)各位批評(píng)指正。

一、總體篇幅

2021版從2010版的三篇18章擴(kuò)增到四篇28章，前三篇中將腹膜透析這一章節(jié)去除，因《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》后來(lái)單獨(dú)成書(shū)出版，增加的章節(jié)為集中供液標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。擴(kuò)增篇章為“血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥的診治”。該篇共計(jì)10個(gè)章節(jié)。

解讀

連同原來(lái)三篇里的多項(xiàng)擴(kuò)增內(nèi)容，明顯感覺(jué)突出了醫(yī)療質(zhì)控和信息登記系統(tǒng)的監(jiān)管；強(qiáng)化了院感管控；細(xì)化了獨(dú)立血透中心的管理；豐富了中心集中供液內(nèi)容，單列篇章突出關(guān)注對(duì)血透并發(fā)癥的規(guī)范化診治。 

二、CRRT設(shè)備維護(hù)

2010版：

1．連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)要有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。

2．為保障治療正常進(jìn)行，每隔12 個(gè)月必須對(duì)機(jī)器進(jìn)行技術(shù)安全性檢查，其維護(hù)和維修須由廠家指定的專(zhuān)業(yè)工程師來(lái)完成，維護(hù)內(nèi)容參見(jiàn)廠家說(shuō)明書(shū)。

2021版：

 1.血液凈化設(shè)備必須有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證等。

2.符合國(guó)家醫(yī)療器械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透析設(shè)備》（YY 0054-2010），《連續(xù)性血液凈化設(shè)備》（YY 0645-2018） 及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。

3.按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 650 號(hào)）及設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)，定期進(jìn)行技術(shù)安全檢查、參數(shù)校對(duì)和常規(guī)維護(hù)保養(yǎng)。

解讀

與2010版相比，修改了CRRT的外延名稱(chēng)，從CRRT機(jī)改為連續(xù)性血液凈化設(shè)備，體現(xiàn)了CRRT治療的功能現(xiàn)狀；從單一藥監(jiān)注冊(cè)要求豐富為符合YY國(guó)標(biāo)，及需要按照國(guó)家法令條例維護(hù)，都體現(xiàn)了隨著國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的逐步實(shí)施，設(shè)備監(jiān)管逐步過(guò)渡上升到國(guó)家規(guī)范化監(jiān)管。

 三、CRRT的定義及概述

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)。傳統(tǒng)CRRT 應(yīng)持續(xù)治療24h以上，但臨床上可根據(jù)患者的治療需求靈活調(diào)整治療時(shí)間。CRRT治療目 的不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持治療措施之一。

目前CRRT主要包括以下技術(shù)：

1.緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）

2.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）

3.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（continuous venovenous hemodiafiltration， CVVHDF）

4.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）

5.連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）

6.連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration，HVHF）

7.連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（continuous plasma filtration adsorption，CPFA）

除此之外，CRRT常需聯(lián)合使用一些其他血液凈化技術(shù)，例如血漿置換（plasma exchange，PE）、雙膜血漿置換（double filtration plasmapheresis，DFPP）、內(nèi)毒素吸附技術(shù)、體外二氧化碳去除技術(shù)（extracorporeal CO2 removal，ECCO2R）、體外膜氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及人工肝技術(shù)。

解讀

黃色高亮為2021新增描述，與征求意見(jiàn)版相比，增加了英文的全稱(chēng)，更容易理解，且體現(xiàn)了連續(xù)性血液凈化作為支持平臺(tái)，一些創(chuàng)新治療方式的可持續(xù)進(jìn)化發(fā)展態(tài)勢(shì)。也體現(xiàn)了10余年來(lái)交互/混合治療模式和其他生命支持模式的發(fā)展進(jìn)步。

 四、CRRT適應(yīng)證

2010版

非腎臟疾病 包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、 嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。

2021版

非腎臟疾病 包括多器官功能障礙綜合征、膿毒血癥或感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重容量負(fù)荷、嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、熱射病等。

解讀

2021版的腎性基本沒(méi)變化，非腎性中也基本一致，只將“過(guò)高熱”改成了“熱射病”。

 五、CRRT禁忌證

2010版

CRRT 無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。

1．無(wú)法建立合適的血管通路。

2．嚴(yán)重的凝血功能障礙。

3．嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。

2021版

CRRT 無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：

1.無(wú)法建立合適的血管通路。

2.難以糾正的低血壓。

3.惡病質(zhì)，如惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移。

解讀

2021版除了第一項(xiàng)血管通路無(wú)法建立外，另外2項(xiàng)完全不同，通常海外指南共識(shí)類(lèi)文件里CRRT的禁忌癥很少涉及，SOP的新老三項(xiàng)的變化，可以看出因抗凝技術(shù)的提升使得原本認(rèn)為禁忌而變成可能。另外一條修改，更多的體現(xiàn)了治療的意義。

 六、治療前患者評(píng)估

2010版

選擇合適的治療對(duì)象，以保證 CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要 CRRT 治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科或 ICU 醫(yī)師決定。腎臟專(zhuān)科或 ICU 醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。

2021版

評(píng)估患者擬行 CRRT 治療的適應(yīng)證和禁忌證，以保證 CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要 CRRT 治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科或 ICU 醫(yī)師決定，但最終決定權(quán)為患者或其家屬。腎臟專(zhuān)科和/或 ICU 醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。

解讀

新版修改中，強(qiáng)調(diào)了最終決定權(quán)在患者或其家屬，是對(duì)醫(yī)療倫理的充分補(bǔ)充，也是對(duì)知情同意的完美詮釋。

 七、CRRT治療時(shí)機(jī)

2010版

1.急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞ 354μmol/L，或尿量＜ 0.3 ml/(kg·h)，持續(xù) 24 h 以上，或無(wú)尿達(dá) 12 h。

2.急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平 2 ～ 3 倍，或尿 量＜ 0.5 ml/(kg·h), 時(shí)間達(dá) 12 h，即可行 CRRT。

3.對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、 MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始 CRRT 治療。

4.當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療： 嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多急性心力衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、 代謝性酸中毒等。

2021版

1.出現(xiàn)危及生命的容量負(fù)荷過(guò)多（如急性肺水腫）、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行 CRRT。

 2.當(dāng)患者治療所需要的代謝及容量需求超過(guò)腎臟能力，考慮進(jìn)行 CRRT。

 3.對(duì)于重癥 AKI 患者，根據(jù) 2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）指南的分期，急性腎損傷進(jìn)入 2 期時(shí)可考慮進(jìn)行 CRRT 干預(yù)。

 4.對(duì)于心臟術(shù)后合并容量負(fù)荷的急性腎損傷的患者，可考慮 CRRT 的早期干預(yù)。

解讀

2021版顯著的變化是，相對(duì)于2010版沿用2005年的AKIN標(biāo)準(zhǔn)分單純3期或者重癥2期，新版吸納2012年KDIGO指南的新2期起步考慮以及新ADQI的“需求-能力”評(píng)估概念；以及特別提到CS-AKI的早期干預(yù)，確實(shí)體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)的指導(dǎo)宗旨。

 八、治療模式選擇

解讀

與2010版模式對(duì)照表相比，刪除了“透析器”一項(xiàng)，也確實(shí)老版里的“通量”概念已經(jīng)不太為現(xiàn)代CRRT采納；新版也突出了CVVHDF的“面上”優(yōu)勢(shì)。

 九、CRRT劑量

2010版

透析劑量 推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位 [ml/(kg·h)]。CVVH 后置換模式超濾率至少達(dá)到 35 ～ 45 ml/(h·kg) 才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、 SIRS、MODS 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。

2021版

治療劑量 應(yīng)依據(jù)患者治療需求和殘存腎功能水平選擇治療劑量。推薦采用體重標(biāo)化的流出液容積作為劑量單位[ml/（kg?h）]，治療劑量建議為 20～25ml/（kg?h），若采用前稀釋治療模式時(shí)，治療劑量可增加 5%～10%。至少每 24h 對(duì) CRRT 的處方劑量和達(dá)成劑量進(jìn)行評(píng)估，要求達(dá)成劑量至少大于處方劑量的 80%。當(dāng) CRRT 預(yù)計(jì)治療時(shí)間 不足 24h 時(shí)，需通過(guò)增加治療劑量達(dá)到治療目的。

解讀

這段描述變化明顯，首先從名稱(chēng)上，使用了更加符合臨床實(shí)際的治療劑量，且較前版相比大幅減少，與現(xiàn)代指南一致并摒棄了高容量；對(duì)前稀釋的治療劑量修正提供了參考意見(jiàn)。同時(shí)引入質(zhì)控概念，要求對(duì)達(dá)成劑量進(jìn)行評(píng)估，以及對(duì)治療不足24小時(shí)的提出補(bǔ)償要求。

 十、濾過(guò)分?jǐn)?shù)

濾過(guò)分?jǐn)?shù)（filtration fraction，F(xiàn)F）是超濾量與經(jīng)過(guò)濾器血漿流量的比值，一般要求控制在 25%～30%以?xún)?nèi)。對(duì)于 CVVH 和 CVVHDF 模式，置換液既可從血濾器前的動(dòng)脈管路輸入（前稀釋?zhuān)?，或從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋?zhuān)?，也可從?dòng)脈管路和靜脈管路同時(shí)輸入（混合稀釋?zhuān)?。前稀釋有利于降低濾過(guò)分?jǐn)?shù)從而延長(zhǎng)濾器壽命，而后稀釋則具有更高的溶質(zhì)清除效率。

解讀

這一部分是2021版新加入的，對(duì)FF的定義，控制范圍，前后稀釋方式對(duì)其影響做了描述，提醒治療中需對(duì)其進(jìn)行注意。

 十一、血管通路

2010版

1．臨時(shí)導(dǎo)管 常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。提倡在 B 超引導(dǎo)下置管 , 可提高成功率和安全性。

 2．帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò) 3 周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。

2021版

1.無(wú)隧道無(wú)滌綸套中心靜脈導(dǎo)管 常用置管方式為頸內(nèi)、股靜脈及鎖骨下靜脈，右側(cè)頸內(nèi)靜脈及股靜脈插管均可作為首選。股靜脈留置導(dǎo)管長(zhǎng)度建議 20～25cm，右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管長(zhǎng)度建議 12～15cm，左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管長(zhǎng)度建議 15～20cm。置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。提倡在超聲引導(dǎo)下置管，可提高成功率和安全性。

 2.帶隧道帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管 并不推薦常規(guī)使用，若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò) 3 周， 可使用帶隧道帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管，置管方式首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。 

3.不推薦采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者人工血管作為 CRRT 的血管通路。

解讀

CRRT血管通路方面，優(yōu)選的是無(wú)隧道無(wú)滌綸套中心靜脈導(dǎo)管，2021版SOP也對(duì)既往“臨時(shí)導(dǎo)管”名詞的修訂。同時(shí)對(duì)導(dǎo)管留置的位置，長(zhǎng)度進(jìn)行了推薦。對(duì)于“帶隧道帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管”，修訂中開(kāi)宗明義說(shuō)“不推薦”，只是在很小范圍內(nèi)使用。最后對(duì)內(nèi)瘺和人工血管提出了否定的使用意見(jiàn)。體現(xiàn)了CRRT對(duì)通路的要求是“短時(shí)間內(nèi)連續(xù)用”的性質(zhì)。

 十二、抗凝方法

2021版

本版SOP在兩個(gè)層面提到了CRRT抗凝，首先在第10章血液凈化的抗凝治療提到，實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者，無(wú)論是否合并出血性疾病，均可采用枸櫞酸抗凝；但對(duì)于合并血液高凝狀態(tài)和/或血栓栓塞性疾病高危因素的患者，建議采用普通肝素或低分子量肝素作為抗凝藥物。然后在第14章連續(xù)性腎臟替代治療章節(jié)中，做了再次強(qiáng)調(diào)。CRRT 的常用抗凝劑包括肝素、低分子量肝素、枸櫞酸、阿加曲班等，當(dāng)抗凝劑均存在使用禁忌時(shí)，也可采用無(wú)抗凝劑的方式。對(duì)于不合并血栓栓塞疾病及其風(fēng)險(xiǎn)的患者， 推薦局部枸櫞酸抗凝作為 CRRT 抗凝的首選方式，具有濾器管路壽命長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)低等多方面的優(yōu)勢(shì)；而對(duì)于合并血栓栓塞疾病及其風(fēng)險(xiǎn)的患者，首選肝素類(lèi)全身抗凝劑。目前尚未有一種抗凝方式適合所有的 CRRT 治療人群，應(yīng)個(gè)體化的選擇抗凝方式。

1.如果患者未合并出血風(fēng)險(xiǎn)及凝血功能障礙，并且未接受系統(tǒng)性抗凝藥物治療，推薦 CRRT 抗凝藥物選擇如下。

（1）只要患者無(wú)使用枸櫞酸禁忌，建議使用枸櫞酸抗凝。

（2）如果患者存在使用枸櫞酸禁忌，建議使用普通肝素或者低分子量肝素抗凝。

2.如果患者合并出血風(fēng)險(xiǎn)且未接受抗凝藥物的治療，CRRT 抗凝藥物選擇如下。

（1）只要患者無(wú)使用枸櫞酸禁忌，建議使用枸櫞酸抗凝，而不是無(wú)抗凝劑方式。

（2）患者存在使用枸櫞酸禁忌（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg 和/或組織灌注不足、代謝性堿中毒、高鈉血癥）且無(wú)嚴(yán)重肝功能衰竭的患者，建議使用阿加曲班。

（3）不建議使用局部肝素化（魚(yú)精蛋白中和）的方式抗凝。

解讀

比2010版特別增加了CRRT的抗凝劑選擇段落，無(wú)相關(guān)禁忌下優(yōu)先枸櫞酸抗凝，并在后面章節(jié)中再次強(qiáng)調(diào)，并闡釋了枸櫞酸抗凝的優(yōu)勢(shì)。這一部分符合目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)共識(shí)指南和實(shí)踐的需要。在2010版抗凝治療中無(wú)抗凝劑治療還有一個(gè)版塊，而新版SOP進(jìn)一步指出，只要沒(méi)有枸櫞酸禁忌，建議用枸櫞酸抗凝，而非無(wú)抗凝劑方案，同時(shí)也不推薦局部肝素+魚(yú)精蛋白的方案來(lái)抗凝，其宗旨也是為了兼顧C(jī)RRT的質(zhì)量和患者安全。

 十三、枸櫞酸抗凝

2010版

局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為 4% ～ 46.7%，以臨床常用的一般給予 4% 枸櫞酸鈉為例，4% 枸櫞酸鈉 180 ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度 0.25 ～ 0.35 mmol/L； 在 靜 脈 端 給 予 0.056 mmol/L 氯 化 鈣 生 理 鹽 水（10% 氯 化 鈣 80 ml 加入到 1 000 ml 生理鹽水中）40 ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度 1.0 ～ 1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。

2021版

涉及枸櫞酸抗凝的內(nèi)容比較多，首先在抗凝章節(jié)中提到用于血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT患者。枸櫞酸濃度為4%～46.7%， 以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例。在使用無(wú)鈣透析液/置換液時(shí)4%枸櫞酸鈉 180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h或10%葡萄糖酸 鈣25～30ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。 也可采用枸櫞酸透析液/置換液實(shí)施，或采用含鈣透析液/置換液進(jìn)行體外枸櫞酸局部抗凝。重要的是，無(wú)論采用何種透析液/置換液，均應(yīng)控制體外循環(huán)的游離鈣例子濃度在 0.25～0.35mmol/L，否則達(dá)不到抗凝作用；控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L， 否則將增加出血風(fēng)險(xiǎn)；并且臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸透析液/置換液）和鈣劑的輸入速度。治療過(guò)程中，如果管路動(dòng)脈端或患者靜脈采血檢測(cè)的總鈣/游離鈣（TCa/iCa）＞ 2.5，提示機(jī)體不能及時(shí)充分代謝枸櫞酸鹽，應(yīng)減少枸櫞酸鈉輸入劑量或停止治療。

需要注意的是：使用1mmol的枸櫞酸鹽抗凝治療，最終體內(nèi)將增加3mmol鈉、1.5mmol 鈣和3mmol碳酸氫根。因此，單純血液灌流、單純血漿吸附或雙重血漿置換時(shí)，不宜采用枸櫞酸鈉抗凝。

然后在CRRT章節(jié)中提到

采用局部枸櫞酸抗凝，為避免濾過(guò)分?jǐn)?shù)過(guò)高，推薦采用 CVVHDF 及 CVVHD 的治療模式。若采用 CVVH，應(yīng)盡量保證濾過(guò)分?jǐn)?shù)控制在 30%以?xún)?nèi)。

解讀

在枸櫞酸抗凝方案里，技術(shù)上沒(méi)有特別變化，多了模式推薦，推薦劑量以及FF的要求，也反映隨著枸櫞酸抗凝的逐步普及，對(duì)實(shí)施的順滑度和效率開(kāi)始更多關(guān)注。對(duì)于枸櫞酸的體內(nèi)轉(zhuǎn)化也給與了說(shuō)明。

兩版SOP同時(shí)提到了枸櫞酸置換液，對(duì)既有抗凝又有置換作用的治療液體，相信也會(huì)帶來(lái)新的便利。

 十四、置換液

2021版

CRRT 為持續(xù)的 24h 治療，每天需大量的治療液體，因此無(wú)菌、無(wú)熱原的高質(zhì)量液體是保證治療安全的關(guān)鍵。置換液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一般參照靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)毒素＜ 0.03EU/ml、細(xì)菌數(shù)＜1×10-6CFU/ml。目前國(guó)內(nèi)使用的 CRRT 置換液主要包括以下三種： 商品化的置換液、血液透析濾過(guò)機(jī)在線生產(chǎn)的 online 置換液及手工配制的置換液，其特點(diǎn)見(jiàn)表 14-2。推薦采用商品化置換液作為治療的首選。需要強(qiáng)調(diào)的是，手工配制置換液 及置換液中添加藥物時(shí)，必須在相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境下進(jìn)行無(wú)菌操作。如果患者在 CRRT 治療過(guò)程中突然出現(xiàn)原因未明的寒戰(zhàn)、抽搐及高熱等情況，在排除其他原因后，需考慮置換液污染的可能，應(yīng)立即更換置換液，并對(duì)疑似污染的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。

電解質(zhì)層面，2021版SOP進(jìn)行了分別闡述，其中新增了堿基和磷的內(nèi)容

堿基：目前臨床常用的置換液堿基主要包括碳酸氫鹽及乳酸鹽兩類(lèi)，由于乳酸在肝功能衰竭、循環(huán)衰竭及嚴(yán)重低氧血癥時(shí)代謝不充分會(huì)對(duì)患者帶來(lái)治療風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床推薦采用碳酸氫鹽為置換液的基礎(chǔ)堿基成分。當(dāng)采用枸櫞酸抗凝時(shí)，枸櫞酸則成為置換液的主要堿基成分，在體內(nèi)可代謝成為碳酸氫鹽。

磷：雖然目前國(guó)內(nèi)使用的置換液中均不含磷，但 CRRT 治療過(guò)程中出現(xiàn)的低磷 血癥的問(wèn)題越來(lái)越引起重視，并有研究發(fā)現(xiàn)低磷血癥與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。血清磷濃度為 1.0～1.5mmol/L，但由于部分磷和血漿蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，可濾過(guò)的離子狀態(tài)的磷濃度實(shí)際為 0.9～1.0mmol/L，因此推薦置換液的磷濃度為 0.7～1.0mmol/L。

解讀

2021版新增內(nèi)容較多，最突出的是開(kāi)篇即提出“液體質(zhì)量安全是關(guān)鍵”；同時(shí)重視“商品化置換液”，在具體各液體配方里，提出目前商品化液僅是“基礎(chǔ)液A”，需要另配“碳酸氫鈉B液”，海外成熟市場(chǎng)的即用型商品化置換液（Ready To Use，RTU）值得期待。在配方各離子濃度上，沒(méi)有特別明顯的變化，堿基被單獨(dú)拿出來(lái)描述，并強(qiáng)調(diào)了枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽。特別新增了磷的問(wèn)題，很值得臨床考量。

 十五、停機(jī)時(shí)機(jī)

解讀

2021版新增了停機(jī)時(shí)機(jī)的章節(jié)，并配了流程圖，使得CRRT實(shí)踐“有始有終”，更具實(shí)際操作性。

 十六、操作程序及監(jiān)測(cè)

在操作程序及監(jiān)測(cè)這一章節(jié)，2021版較2010版有較多更新。主要體現(xiàn)在操作程序方面新增了對(duì)治療安全性，雙人查對(duì)和消毒的相關(guān)內(nèi)容，并新增了有實(shí)際操作意義的指導(dǎo)意見(jiàn)。充分體現(xiàn)以人為本、保障安全，注重管理，突出了傳染病防控，細(xì)化和規(guī)范了各操作環(huán)節(jié)要素，適應(yīng)新時(shí)期CRRT技術(shù)發(fā)展需求。

縱觀2021版的CRRT內(nèi)容，相比2010版，能體會(huì)到參編專(zhuān)家們?cè)诒ＷC科學(xué)性、前沿性和準(zhǔn)確性的前提下，努力追求適合國(guó)情和增強(qiáng)可操作性的智慧和苦心，相信一定會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)血液凈化醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，進(jìn)一步保障患者醫(yī)療安全，提高CRRT診療水平。

供稿  綜合管委會(huì)  姚蕊

責(zé)編  朱賀變

美編  朱賀變

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網(wǎng)址: 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）》: CRRT部分修改解讀 http://m.u1s5d6.cn/newsview1772648.html