在醫(yī)師技能考試中，正確書寫病史是至關重要的。以下是一些關鍵步驟和要點，幫助你更好地組織病史：

病史采集結構

現病史

發(fā)病情況：

包括發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、病因、誘因。

主要癥狀：根據陳述及病名提問主要癥狀和體征。

伴隨癥狀：詳細詢問可能的飲食、生活、情志等病因和誘因。

診療經過：是否到醫(yī)院診治、做過哪些檢查、用過什么藥物、療效如何。

既往史

個人史：

包括既往健康狀況、類似病史、手術史、外傷史、中毒史、輸血史等。

過敏史：藥物、食物、花粉過敏史等。

生活習慣：飲食偏嗜、煙酒嗜好、性情、毒物、粉塵、放射線接觸史等。

家族史

包括家族成員的健康狀況，特別是與疾病相關的家族遺傳病史。

病史采集技巧

條理性：

病史采集要有條理，想好了再寫，不要過后亂加。

圍繞主訴：單靠一個主訴不能作出診斷，但可以提供診斷的傾向性。

詳細詢問：根據主訴及相關鑒別詢問，包括癥狀特點、伴隨癥狀、全身狀態(tài)等。

病史采集模板

標題：[患者姓名]的病史采集

序號：1

現病史：

1. 發(fā)病誘因：

病因

誘因

2. 主要癥狀特點：

強度

類型

部位

性狀

次數

緩急

時間

加重或緩解因素

3. 伴隨癥狀：

相關變化部分

陽性癥狀和陰性癥狀

4. 診療經過：

是否到醫(yī)院就診

做過哪些檢查

用過什么藥物

療效如何

5. 一般情況：

近期精神狀況

飲食

睡眠

大便小便情況

既往史：

1. 個人史：

既往健康狀況

類似病史

手術史

外傷史

中毒史

輸血史

2. 過敏史：

藥物過敏

食物過敏

其他過敏

3. 家族史：

父母健康狀況

家族遺傳病史

注意事項

字跡工整：確保書寫清晰易讀。

格式規(guī)范：嚴格按照格式答題，包括標題、序號、豎排等。

診斷依據：病史采集診斷不需要寫出，但病歷分析題診斷要全。

鑒別診斷：寫出3—5種可能的疾病名稱。

進一步檢查：考慮確診、病情變化和排除鑒別診斷。

以上是技能考試中如何書寫病史的一些關鍵步驟和技巧。希望這些信息對你有所幫助，

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