機(jī)體某一局部的主要血管 (動脈或靜脈) 的血流受阻后，該部原有吻合支的血管擴(kuò)張，形成旁路，使血液迂回地通過這些旁路，恢復(fù)了循環(huán)，這種循環(huán)途徑稱為“側(cè)支循環(huán)”，又稱為“代償性循環(huán)”。動脈心腔血管是連接冠狀動脈小分支與心腔之間的血管，在它靠近心內(nèi)膜時，其管壁失去平滑肌而呈小靜脈樣結(jié)構(gòu)，而它在心肌的一段又具有典型的小動脈肌層，故其結(jié)構(gòu)與動脈吻合支相似。這表明，在受累冠脈無側(cè)支循環(huán)建立的情況下，冠脈病變程度與左室功能有關(guān)，冠脈血流儲備的降低導(dǎo)致左室功能減退。

　　形成條件：

　　有效“側(cè)支循環(huán)”形成的條件有以下三點(diǎn)：

　　原有血管間必須有足夠的吻合支

　　正常時有些動脈 (如 腸系膜動脈的小分支)為網(wǎng)狀分支，其間有許多吻合支，容易建立“側(cè)支循環(huán)”;有的動脈(如脾、腎的小動脈分支)作樹枝狀分支，彼此之間很少有吻合支，因而不容易建立側(cè)支循環(huán)。靜脈系統(tǒng)的吻合支比較豐富，一旦阻塞后容易建立側(cè)支循環(huán)。但較大的靜脈，如下腔靜脈等吻合支也較少，一般情況下不容易建立“側(cè)支循環(huán)”。

　　血管阻塞的速度較緩慢

　　如血管阻塞的速度發(fā)生得快(如 門靜脈血栓形成時)，則側(cè)支循環(huán)往往不能充分地及時建立。如果血管阻塞是逐漸發(fā)生的(如肝硬變引起的門靜脈血流受阻時)，側(cè)支循環(huán)則容易建立。

　　吻合支血管正常

　　例如當(dāng) 冠狀動脈粥樣硬化引起局部 心肌缺血時，若吻合支血管也同樣有 動脈粥樣硬化的病變，則側(cè)支循環(huán)也不易有效地建立。

　　建立過程：

　　“側(cè)支循環(huán)”的建立是漸進(jìn)性的，吻合支的血管在開放過程中會發(fā)生一系列的適應(yīng)性變化。起初由于血管阻塞的局部組織發(fā)生缺氧，在酸中毒的刺激下，吻合支的血管最早表現(xiàn)為血管壁平滑肌張力的松弛，隨即血管擴(kuò)張、延長而變彎曲，使原來不易查見的血管變?yōu)榍宄梢?。例如兔股動脈被 血栓阻塞后，數(shù)日內(nèi)即可見吻合支動脈的擴(kuò)張;又如狗的實(shí)驗(yàn)性冠狀動脈阻塞后，吻合支動脈的擴(kuò)張可達(dá)原有直徑的30倍。隨著血管的擴(kuò)張及血流量的增加，其血管壁也相應(yīng)的增厚。

　　形成意義：

　　“側(cè)支循環(huán)”的建立具有代償意義，對機(jī)體是有利的。充分而有效的側(cè)支循環(huán)可使動脈阻塞后局部組織不致遭受供血不足，靜脈阻塞后局部組織不致發(fā)生淤血。但由于“側(cè)支循環(huán)”時側(cè)支血管的高度擴(kuò)張，管壁比較薄弱，在受到機(jī)械性或炎性因素作用下，容易發(fā)生破裂出血。這些出血可以是小量的，如門靜脈側(cè)支循環(huán)引起的痔靜脈破裂出血：有時卻可以引起大量的致命性出血，如門靜脈側(cè)支循環(huán)引起的食管下段靜脈破裂出血。側(cè)支循環(huán)的動脈擴(kuò)張，有時可因局部管壁薄弱而形成動脈瘤。例如 先天性主動脈縮窄患者，脊髓動脈形成側(cè)支循環(huán)時，其脊髓前動脈可發(fā)生局部擴(kuò)張，形成 動脈瘤。該動脈瘤穿破時也引起致命性大出血。

　　冠狀動脈側(cè)支循環(huán)：

　　冠狀動脈側(cè)支循環(huán)常發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈狹窄或繼發(fā)血栓形成時。此時原有的冠狀動脈分支間吻合支的管腔可以發(fā)生擴(kuò)張和管壁增厚。

　　據(jù)文獻(xiàn)研究冠狀動脈側(cè)支循環(huán)與冠心病(CHD)預(yù)后的關(guān)系。依據(jù)選擇性冠狀動脈造影(SCA)結(jié)果將98例SCA患者分為正常對照組(非CHD組)、CHD無側(cè)支循環(huán)組、CHD有側(cè)支循環(huán)組，分析各組患者的臨床資料。結(jié)果：CHD組與非CHD組相比，除糖尿病發(fā)病率(無論有無側(cè)支循環(huán))較高外(P<0.01)，其他CHD易患因素差異均無顯著性意義(P>0.05);有側(cè)支循環(huán)患者與無側(cè)支循環(huán)患者相比，主要CHD易患因素、不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的發(fā)生差異無顯著性意義(P>0.05);但無側(cè)支循環(huán)患者心功能不全、 心肌梗死、室壁瘤的發(fā)生率顯著增加(P<0.01);次全閉塞、完全閉塞主要見于有側(cè)支循環(huán)者;有側(cè)支循環(huán)患者以左前降支病變?yōu)橹?，無側(cè)支循環(huán)患者以右冠狀動脈病變?yōu)橹鳌Ｑ芯拷Y(jié)論表明，側(cè)支循環(huán)存在與否與CHD患者預(yù)后密切相關(guān)。

　　建立途徑

　　冠狀動脈“側(cè)支循環(huán)”的建立，可以有以下三個途徑：

　　1. 壁內(nèi)吻合： 這是主要的"側(cè)支循環(huán)"途徑。正常時，在同一側(cè)冠狀動脈分支間就有吻合支存在。這些吻合支直徑為0.5～1mm，見于心肌的深層，以左心室及室中隔為最常見。至于正常的左、右冠狀動脈間是否有吻合支曾有爭論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種吻合支也是存在的，它見于直徑40μm以下的動脈分支。但也有人認(rèn)為這種吻合支還可見于直徑100～200μm，甚至350μm的動脈間。在冠狀動脈阻塞時，冠狀動脈分支間的壁內(nèi)吻合起著重大的代償作用。

　　2. 心腔吻合： 由心最小靜脈、心肌竇狀隙及動脈心腔血管三部分組成。心最小靜脈是連接心壁靜脈和毛細(xì)血管與心腔的小靜脈，多見于右心室壁層。心肌竇狀隙是由冠狀動脈小分支和毛細(xì)血管的血液匯集后形成的薄壁血管網(wǎng)。動脈心腔血管是連接冠狀動脈小分支與心腔之間的血管，在它靠近心內(nèi)膜時，其管壁失去平滑肌而呈小靜脈樣結(jié)構(gòu)，而它在心肌的一段又具有典型的小動脈肌層，故其結(jié)構(gòu)與動脈吻合支相似。正常時冠狀動脈的血液約有60%流經(jīng)毛細(xì)血管，然后匯集到冠狀靜脈再經(jīng)冠狀竇注入右心房，其余40%的血量經(jīng)上述途徑直接進(jìn)入各心腔。當(dāng)冠狀動脈阻塞時，心腔內(nèi)血液可沿上述三個途徑逆流到心肌，在一定程度上營養(yǎng)心肌組織。

　　3. 心外吻合： 冠狀動脈的心房支和心包的分支與胸廓內(nèi)動脈的心包支以及自主動脈發(fā)出的前縱隔支、心包支、支氣管支、膈上下支、肋間支和食管支等都有廣泛的吻合支，在冠狀動脈分支阻塞時也能起一定“側(cè)支循環(huán)”的代償作用。

　　冠狀動脈側(cè)支循環(huán)與左室功能關(guān)系

　　采用冠脈記分法，評價冠脈病變程度，探討它與左室功能受損程度的關(guān)系。該記分法把冠脈系統(tǒng)分為15節(jié)段，按左冠脈或右冠脈優(yōu)勢型時不同的受累節(jié)段對左室供血量的多少給予不同的權(quán)重，不同的狹窄程度亦給予不同的權(quán)重，兩項(xiàng)權(quán)重相加即為記分分值。該記分法能更準(zhǔn)確全面地反映冠狀動脈病變的整體程度。左室造影測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室平均球狀面縮短速度、每搏輸出量等多項(xiàng)心功能指標(biāo)與冠脈記分值無明顯相關(guān)。研究者的研究中，冠脈記分值≤10分與>10分組LVEF值差異無顯著性，冠脈記分值與LVEF無相關(guān);冠脈記分值與左室壁運(yùn)動分值呈正相關(guān)，但相關(guān)程度低(r=0.37);單支和多支冠脈病變比較，LVEF值和左室壁運(yùn)動分值差異均無顯著性。這些結(jié)果表明，冠心病患者冠脈病變的程度對左室功能無明顯影響。

　　然而，當(dāng)研究者把受累冠脈有無來自同側(cè)或?qū)?cè)的側(cè)支循環(huán)血管的亞組單獨(dú)分析時，則無側(cè)支循環(huán)亞組的LVEF在冠脈記分≤10分的病人顯著高于>10分的病人，冠脈記分值與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.64, P10分的病人無差異。這表明，在受累冠脈無側(cè)支循環(huán)建立的情況下，冠脈病變程度與左室功能有關(guān)，冠脈血流儲備的降低導(dǎo)致左室功能減退。反之，受累冠脈側(cè)支循環(huán)的建立對左室功能有保護(hù)作用，正是由于這保護(hù)作用，抵消了無側(cè)支循環(huán)亞組冠脈病變程度對左室功能的影響，表現(xiàn)為在分析全組病人時，冠脈病變程度與左室功能無明顯關(guān)系。在該研究中，有側(cè)支循環(huán)建立的陳舊性 心肌梗塞病人的室壁瘤的面積顯著小于無側(cè)支循環(huán)建立的患者，但LVEF差異不顯著。結(jié)果表明，有側(cè)支循環(huán)建立的冠心病患者的LVEF受損的發(fā)生率顯著低于無側(cè)支循環(huán)建立的患者(84%與45%, P<0.005)。這兩項(xiàng)研究的結(jié)果與研究者的研究結(jié)果有相似之處。研究者認(rèn)為，在冠心病治療中，研究建立側(cè)支循環(huán)的方法對保護(hù)患者的左室功能有重要意義。

　　門靜脈的側(cè)支循環(huán)：

　　簡介

　　門靜脈血流受阻時，如果阻塞是逐漸發(fā)生的，

　　門靜脈與腔靜脈間的吻合支將擴(kuò)張，通過“側(cè)支循環(huán)”，可使大部分血液不經(jīng)肝臟而流入右心室。常見的阻塞原因是肝內(nèi)性的，即見于肝硬變時。正常時門靜脈的血液大約全部都進(jìn)入肝臟，肝硬變時可以僅有13%的門靜脈血液進(jìn)入肝臟，其余大部分血液經(jīng)側(cè)支靜脈直接流入右心。

　　主要途徑

　　門靜脈血流受阻時的“側(cè)支循環(huán)”主要有以下幾個途徑，其中前三條途徑是主要的。

　　1.沿胃冠狀靜脈(即胃左靜脈)及胃短靜脈的食管靜脈，通過食管靜脈叢與奇靜脈的食管靜脈吻合后，再經(jīng)奇靜脈與半奇靜脈流入上腔靜脈，此時，位于食管下段及胃賁門部的粘膜下靜脈叢發(fā)生曲張。食管下段靜脈曲張，可因食物的摩擦作用或胃液倒流的腐蝕作用而破裂，嚴(yán)重時可發(fā)生致命性大出血。肝硬變患者約15%死于食管下段靜脈破裂而引起的大出血，另35%死于食管靜脈破裂大出血后誘發(fā)的肝功能衰竭。

　　2.通過門靜脈左支的臍旁靜脈，經(jīng)臍周靜脈網(wǎng)后在深層與腹壁上靜脈和腹壁下靜脈吻合，在淺層與腹壁淺靜脈和胸腹壁靜脈吻合，然后分別流入上、下腔靜脈。臍周靜脈網(wǎng)的怒張，臨床稱為“蛇發(fā)頭”，是門靜脈血流受阻的重要體征之一。此外，在擴(kuò)張的腹壁靜脈處還可聽到雜音，觸診時感到震顫，即為Cruveilhier-Baumgarten綜合征。

　　3.沿腸系膜下靜脈的直腸上靜脈，在直腸下端與髂內(nèi)靜脈的直腸下靜脈吻合。門靜脈高壓時，直腸下端靜脈曲張可引起痔核形成及便血癥狀。

　　4.在很少見的情況下通過未閉合的靜脈導(dǎo)管，將門靜脈左支的血液直接流入下腔靜脈。⑤肝的Sappey小靜脈(由肝包膜到橫膈的小靜脈)及胰、十二指腸和升、降結(jié)腸的小靜脈，經(jīng)腹膜后靜脈叢與腎囊靜脈、膈下靜脈和奇靜脈的小支互相吻合，將血液帶到上腔靜脈。

　　5.脾靜脈及胃腸道的小靜脈通過Retzius靜脈(腹壁后的靜脈) 與下腔靜脈及其腹膜后的靜脈分支相連，將血液輸入下腔靜脈。

　　6.經(jīng)過脾靜脈或橫膈、胰、左腎上腺及胃的靜脈小分支，流入左腎靜脈，再至下腔靜脈。

　　7.1961年有研究人員在肝硬變患者脾內(nèi)注射同位素Kr，發(fā)現(xiàn)門靜脈和肺血管之間有吻合支，門靜脈的血液可經(jīng)肺靜脈直接回流入左心房?；颊呖沙霈F(xiàn)紫紺及杵狀指等癥狀及體征。

　　腦動脈的側(cè)支循環(huán)：

　　簡介

　　腦的各動脈間有許多吻合支。在動脈粥樣硬化、閉塞性動脈內(nèi)膜炎等情況下，由于這時的動脈阻塞是逐漸發(fā)生的，腦的供血不足可通過“側(cè)支循環(huán)”而獲改善。

　　主要途徑

　　腦的動脈“側(cè)支循環(huán)”可有以下幾種途徑：

　　1. 頸內(nèi)動脈與 基底動脈間的吻合： 在胚胎早期時二者之間有三條血管相連，即三叉神經(jīng)動脈、聽神經(jīng)動脈及舌下神經(jīng)動脈。出生后這三條血管即退化。如不退化，則可作為“側(cè)支循環(huán)”存在。

　　2.大腦基底動脈環(huán)( Willis環(huán))：大腦前動脈及大腦中動脈起始于頸內(nèi)動脈，大腦后動脈來源于脊椎動脈的基底動脈。左、右大腦前動脈之間以前交通動脈相連，大腦中動脈與大腦后動脈之間以后交通動脈相連。如此在腦底部(腳間池內(nèi))連成不規(guī)則七邊形的動脈環(huán)。當(dāng)這動脈環(huán)中的一支動脈發(fā)生阻塞時，可通過動脈環(huán)的“側(cè)支循環(huán)”來代償。

　　3. 軟腦膜“側(cè)支循環(huán)”： 除大腦動脈環(huán)外，各動脈在大小腦的表面還有許多吻合支，這種吻合支可以是末端間的直接吻合，或?yàn)榉种чg的交通支。分支間的交通支吻合常見于不同的動脈主干間的分支而罕見于同一動脈主干的分支間。大腦前動脈與大腦中動脈間及大腦中動脈與大腦后動脈間的吻合支較豐富。大腦前動脈與大腦后動脈間也可有少數(shù)吻合支。小腦表面的軟腦膜血管吻合支可見于小腦各動脈分支間及兩側(cè)的相對應(yīng)的小腦之間。這種吻合支往往比大腦更為豐富。

　　主動脈的側(cè)支循環(huán)：

　　主動脈的“側(cè)支循環(huán)”發(fā)生于先天性主動脈縮窄時。縮窄部發(fā)生在動脈導(dǎo)管開口的遠(yuǎn)端，而動脈導(dǎo)管已閉鎖。此時起主要作用的“側(cè)支循環(huán)”是由主動脈弓發(fā)出的鎖骨下動脈及其分支，如肩胛動脈、 胸廓內(nèi)動脈等均大大擴(kuò)張，呈曲張狀態(tài)，以與降主動脈的分支如肋間動脈、腹壁深動脈相吻合。其吻合支大致可分為三組： ①通過鎖骨下動脈的頸橫動脈，胸外側(cè)動脈及肩胛上、下動脈的分支與胸主動脈的肋間動脈吻合。②通過胸廓內(nèi)動脈的分支腹壁上動脈、肌膈動脈及肋間動脈前支等與胸主動脈的肋間動脈、膈上動脈及髂外動脈的腹壁下動脈吻合。③通過脊椎動脈的脊髓支與主動脈間動脈分支發(fā)出的脊髓動脈吻合。

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