今天由北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科的主任醫(yī)師李在玲教授大家詳細講解“春暖花開話過敏”系列講座第九期：嬰幼兒輔食添加的問題與對策。

大家好！我是來自北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科的主任醫(yī)師李在玲，我的主要專業(yè)是消化系統(tǒng)疾病與過敏性疾病的診治。很榮幸能夠參與到“春暖花開話過敏”這個系列講座，在這里特別感謝北京京都兒童醫(yī)院策劃的這個過敏系列講座，感謝周高俊院長的團隊對我的邀請。

我今天和大家講解的題目是：過敏嬰兒輔食添加的問題與對策，希望能夠幫助到過敏的寶寶和家長。

親愛的爸爸媽媽們，過敏的小嬰兒、小寶寶的輔食添加是個特別頭疼的問題，經(jīng)常有家長會問我： 什么時候我們的寶寶可以加輔食啊？加了輔食會不會引起過敏啊？有哪些輔食我們應(yīng)該加呢？ 這些問題時常困擾著家長。

今天我們一起來看一看如何添加輔食，另外，添加輔食是不是必要的，他對孩子的生長發(fā)育有什么樣的影響？

輔食添加的必要性及影響因素

輔食的問題，不單單是在家長的心目中或者腦海里，我們醫(yī)生也有很多的困惑。大家可以從發(fā)表的文獻的量來看，這個問題逐漸的引起了兒科醫(yī)生的注意。

在國內(nèi)的學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的文章的篇數(shù)，也就代表了這些醫(yī)生們對于輔食這個問題的一個關(guān)注度。從1981年開始到2017年這樣一個年代的跨度，可以看到文獻的量是成一個逐漸上升的一個趨勢。

所有的跟兒童保健和健康有關(guān)的比較著名的雜志，也都刊登了不少關(guān)于嬰兒輔食添加的文章，同時有一些比較著名的單位，比如我們熟悉的CDC（中國疾病預(yù)防控制中心），還有像預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院、華西公衛(wèi)學(xué)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部等，好多這種比較重量級的研究單位也都有嬰幼兒輔食添加的研究文章的發(fā)表。

輔食添加的定義

小寶寶為什么要添加輔食呢？實際上無論是正常的嬰兒也好，或者是有病的嬰兒也好添加輔食它是一個過程。 當單純母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)不能滿足嬰幼兒生長發(fā)育需求時，在繼續(xù)乳類喂養(yǎng)的同時，添加其他性狀的食物予以補充營養(yǎng)，這個過程，我們稱為輔食添加。 那有的爸爸媽媽就會問，我們的寶寶母乳吃的很好，或者我們吃配方乳的很好，我們需要添加輔食嗎？ 一定是要添加的。 我們舉個小小的例子，如果說既然吃乳類食品能夠特別好的話，那我們?nèi)祟愰L大了為什么還要去吃五谷雜糧呢？我們是不是就吃乳類食品來的更簡單更方便呢？

輔食添加的必要性

實際上輔食的添加是十分必要的，因為它意味著有三個方面的兒童發(fā)育和嬰兒發(fā)育的進展，哪三個方面呢？

一方面是新的食物攝入，寶寶能有味覺方面的一個發(fā)育，進食這些食物的體驗，讓孩子的神經(jīng)系統(tǒng)也得到很好的發(fā)育。

第二點，食物本身它提供了比較合適的微量和宏量的營養(yǎng)素。什么是宏量營養(yǎng)素呢？就是我們?nèi)粘Ｋ枰?，三大營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)，脂肪，碳水化合物。微量元素，大家也都知道，營養(yǎng)素也就是微量元素，一些礦物質(zhì)等。

這些營養(yǎng)素合理合適平衡了，寶寶就能滿足他生長發(fā)育的需要，而且保證它生命早期和晚期的比較好的結(jié)局，換句話說就是讓他生命早期生命晚期也很少生病，能夠健康的成長。

還有一方面，最主要的原因就是訓(xùn)練寶寶的口腔的咀嚼和胃腸的消化能力。 我舉個簡單的例子：有一個三歲寶寶的外祖母帶著他來看病，說李大夫我們家孩子都三歲了咀嚼還不好，稍微有點硬的東西，嚼兩口嚼不動就吐出來了，根本沒有吃，我問她寶寶輔食什么時候加的，她說兩歲才開始加，太晚了。 錯過了寶寶所應(yīng)該具有的咀嚼功能的一個發(fā)育的窗口期，像這種情況對孩子將來的喂養(yǎng)就會造成很大的干擾，會影響他的喂養(yǎng)和營養(yǎng)素的攝入。 什么時候開始加比較合適呢？也是有一定的規(guī)律可循的。

嬰兒在生后第一年要逐漸完成從單純?nèi)轭愇桂B(yǎng)到多樣化固體食物和飲品喂養(yǎng)的轉(zhuǎn)換。

食物轉(zhuǎn)換的時間、如何喂養(yǎng)嬰兒以及在不同年齡段為其所提供的食物將會對嬰兒健康產(chǎn)生近期和遠期的影響。

輔食添加不合理可能造成嬰幼兒營養(yǎng)不良或過剩，免疫力低下以及增加過敏性疾病風(fēng)險。

添加輔食的影響因素

什么情況下會影響到我們添加輔食呢？ 實際上，特別是過敏的寶寶，媽媽都糾結(jié)死了，無數(shù)的媽媽向我這兒求助，我的寶寶怎么辦呢？加輔食加不上去，加什么好呢，等等這樣的問題。 影響這些寶爸寶媽添加輔食的影響因素，其實就是知識的匱乏，途徑的缺乏和傳統(tǒng)觀念所造成的。 我曾經(jīng)碰到過這樣的一個媽媽，她的寶寶已經(jīng)三歲了，是一個過敏寶寶，第一次找我看病的時候，問寶寶的是什么，她說吃的是氨基酸配方，沒有問題。 因為這個寶寶吃其他的食物都會出現(xiàn)過敏，包括牛奶蛋白，包括其的蛋白。但是他已經(jīng)三歲了，那孩子很瘦，明顯的營養(yǎng)不良，除了吃這個氨基酸配方以外還吃什么呢？他還要喝粥，這個粥是怎么做成的呢？是用這個水煮爛了以后，還要用篩子把這個米再篩一遍篩出來，喝剩下的這個篩過的米湯。那還有多少成分？營養(yǎng)成分幾乎就是很少很少。 那么為什么會這樣呢？她告訴我說，是別人告訴他的那這個孩子過敏就是什么都不能吃，什么輔食都不能加，她也嘗試了一些輔食但出現(xiàn)了問題，就不加了。說明了這個家長獲得知識的途徑不是來自醫(yī)生，而是來自別人，這個別人是什么身份，可能是姥姥，奶奶；有可能還是鄰居，還有可能是微信圈里的其他的家長。

那么還有呢影響因素就是一些商業(yè)公司的炒作，為了賣某種東西，就想讓家長去買某些東西，這個也是影響因素。 還有就是農(nóng)村和城市的一個影響因素。有人做過一些研究，印度它的這個城鄉(xiāng)的差別比較大，而且它有各個種族和種姓的差別比較大。發(fā)現(xiàn)在這些不同的地區(qū)，農(nóng)村還是城市在這些不同的種族和種姓的這些人群里面，他們添加輔食的影響因素還是不同的。

輔食添加的原則

那家長就會問了過敏寶寶添加輔食的時間和正常寶寶是不是要一樣的？答案是肯定的。

過敏寶寶添加的輔食的時間不要早于4個月，也不要晚于6個月，一定是要和正常的寶寶是一樣的。

輔食，能夠滿足剛才我說的這些嬰幼兒的營養(yǎng)需求，我們只需要去給他們調(diào)整加什么東西，什么樣的性狀是合適的，什么樣的濃度是合適的，需要去給他進行這方面的一個調(diào)整就可以了。

另外要注意的就是果汁和含糖的飲料在一歲以內(nèi)盡量避免加，因為會影響到孩子的味覺，而且過多的碳水化合物的攝入也會使得孩子的營養(yǎng)發(fā)生不均衡的情況。

還有就是鹽和糖，盡量不要在輔食中添加。但是得根據(jù)情況而定，如果這個寶寶你做的輔食本身就沒有任何的味道，又特別特別不好吃，那還是要根據(jù)需要去適當?shù)奶砑?，讓她感覺愛吃了，這個食物才能給他補充上營養(yǎng)，才能獲得更多的滿足。 還有對于這些寶寶要注意鐵劑的補充。

輔食其實最主要的是要起到營養(yǎng)的作用，當然還會對他的牙齒的發(fā)育，他的神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，對他的這個味覺感官系統(tǒng)的發(fā)育都會有好處。

其實我們可以看得出來，在生后，孩子就會有一些吸引的反射，為什么說要提出是4至6個月的時候要添加輔食呢？因為這個年齡階段他的腎臟的功能也好、胃腸道的功能也好、口腔的能力也好，都已經(jīng)準備好了，可以開始添加了。

我們可以看看它的關(guān)鍵的年齡點，無論說是從時間上來說，還是說從有一些牛奶蛋白是什么時候添加，還有容易引起過敏的食物什么時候添加等，這張表大家可能都能看的比較清楚。 在4個月5個月6個月的時候就要開始逐漸的可以引入過敏的食物，比如說花生，小麥，如果加的時候，孩子只要不是過敏的孩子，我們就不要怕去加這些過敏的食物。

那么還有加什么樣的性狀的東西,我們可以看到在4個月的時候加的是糊狀的，到了6個月以后就要加這種顆粒狀的，塊狀的，到12個月以后就加塊狀的食物，一步一步的來添加這樣的食物。

早產(chǎn)兒輔食的添加

像早產(chǎn)兒，添加沒有特別好的一些循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。但早產(chǎn)兒什么時候應(yīng)該加輔食，也是有一些根據(jù)。 比如說英國一些研究說早產(chǎn)兒Baby長到5公斤的時候沒有反流，自己可以用勺吃東西的時候就可以給他加輔食；有的人說那是非矯正胎齡10個月或者5公斤；還有人說是矯正胎齡三個月或者5到8個月的非矯正胎齡等，有各種各樣的說法。

對于早產(chǎn)兒添加輔食和足月兒還是不太一樣。

這里我介紹一種最新的流行的添加輔食的方法，是英國人叫做Baby-led weaning提出來的，就是由嬰兒所主導(dǎo)的輔食的添加。

這種輔食添加它和我們現(xiàn)在所實行的輔食的添加不一樣的，不是爸爸媽媽拿勺喂給孩子，而是讓孩子自行的主動的去吃這些食物，只要他能夠坐住，它能夠抓塊狀的食物或者是這種顆粒狀的食物以后，就可以主動的去給他，讓他自己主動的去吃。

那么這有什么好處呢？相比于我們傳統(tǒng)的做法比他主動性比較強，因為這個東西是他喜歡的或者是從氣味或從顏色，味道，他覺得喜歡主動的去吃；第2，不用媽媽準備去做那種泥糊狀的食物，減輕了媽媽的負擔；第3個，就是孩子會練手眼協(xié)調(diào)，他要把這個東西抓著往嘴里放那肯定有一個手眼協(xié)調(diào)的問題。

還有，讓他去適應(yīng)各種各樣的食物不容易出現(xiàn)挑食的問題；另外，孩子也不會被噎住，因為有自我保護的這樣的機制。

特殊疾病的輔食添加

其實剛才一直在說過敏寶寶的輔食添加，實際上和我們正常的寶寶從時間來說沒有推延，不早于4個月不晚于6個月的時間添加，但有哪些特殊性呢？

過敏是世界性問題

過敏發(fā)生率逐年增加

過敏，實際上現(xiàn)在發(fā)病特別多是一個世界性的問題，從這個五顏六色的圖來看，無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達國家都有過敏性疾病的發(fā)生。 我們要從一個國家的數(shù)據(jù)再看看發(fā)生率增加的情況。以英國為例，從20世紀70年代到90年代，短短的20年中他們的過敏性疾病幾乎是呈直線增長的趨勢。實際上我們國家現(xiàn)在也是這樣，隨著時間的推移我們現(xiàn)在過敏性疾病也是越來越多，不僅家長會抱怨，我們的大夫會抱怨“哎呀，這過敏性疾病怎么看不完呀!” 還因為環(huán)境的影響,工業(yè)化的發(fā)展和全球化的發(fā)展所導(dǎo)致的過敏性疾病也是增多了。 那么這里家長說那我孩子過敏了，怎么辦呢？飲食回避不吃這個食物要多長時間能好呢？

Lozinsky 等學(xué)者報道：食物回避4周后，98%的患兒癥狀改善。

2%的患兒，4周后，仍需要進一步持續(xù)食物回避以便癥狀改善。

有人報道，就是非Ig-E介導(dǎo)以胃腸道為主的這種過敏，大概回避四周以后百分之九十八的孩子癥狀是可以改善的。比如有消化道癥狀，腹瀉，嘔吐，反流，肚子疼，脹氣等是可以明顯好轉(zhuǎn)的。 還有百分之二的孩子在4周以后，還需要再繼續(xù)的去進行飲食的回避，隨著年齡的推移都能夠自己逐漸的好轉(zhuǎn)，包括像牛奶包括雞蛋等等，只有少數(shù)的食物，比如說有殼海鮮，比如說像花生等，可能需要比較長的時間，甚至有人終身都不能好轉(zhuǎn)。 那么我們只需要回避這些不能好轉(zhuǎn)的食物就可以了，其他的一些即使它是容易引起過敏的，我們可以在添加輔食的時候給予嘗試。那么相對來說有哪些食物需要慢慢嘗試呢？

比如說像剛才說的花生啊，堅果呀，還有雞蛋牛奶，還有像海鮮，熱帶水果，豆類等等這些食物呢，稍微慢一點加，其他蔬菜水果谷類食物都可以在4至6個月的時候比較早的去添加。

過敏兒童存在生長發(fā)育的遲緩

那么食物過敏的孩子為什么必須要添加輔食？因為它們會存在著生長發(fā)育的遲緩。這種生長發(fā)育的遲緩是因為攝入食物不平衡，營養(yǎng)不均衡所導(dǎo)致的。

這項研究提到這些過敏的寶寶們無論是從身高還是體重還是頭圍來說，過敏和不過敏的孩子有明顯的差異。

除了過敏和不過敏的孩子在生長發(fā)育上有差異以外，一種過敏和多種食物過敏的之間也有差異，也就是說食物過敏種類越多，就越容易造成他出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，因為你要回避的食物就多了，所以營養(yǎng)就更加不均衡。

我們再比較一下，那他攝入量是不是一樣的呢？實際上所攝入的熱卡基本上是相同的，但是，有一些攝入的東西會減少，比如說維生素A會有所減少，那他可能回避了一些食物以后，維生素A的水平就下降了。 我們同樣會看到牛奶蛋白過敏的孩子，要吃沒有牛奶蛋白的食物會造成一些營養(yǎng)素的缺乏，藍色的是牛奶蛋白去除了的奶制品，綠色的是沒有去除的，我們看兩者還是有差別的，就是需要的東西相對來說還是比較少。

過敏患兒的輔食添加

那么過敏的寶寶能不能加輔食呢？我剛才說了時間確定4到6個月，那真的能不能在這個時間段來加呢？

其實有很多的國外的文獻提示我們。比如說在加雞蛋的時候有人做了這樣一個研究，給這個濕疹的寶寶（過敏的孩子）加雞蛋，我們看到過敏有濕疹的孩子和沒有濕疹的孩子看看他在4個月的時候啟動，到最后，在12個月的時候看看這些寶寶有沒有發(fā)生雞蛋過敏。

我們可以看得出來，早干預(yù)這組實際上雞蛋發(fā)生過敏的要比晚加雞蛋的這個組要低得多，一個是百分之三十三，晚加的是百分之五十一。同樣像花生，牛奶，芝麻等都有人做過類似的研究大家研究的結(jié)果的一致性就在于：早加的這些食物比晚加的甚至可能會不容易引起過敏的發(fā)生。

那就存在一個早期的口服免疫耐受的問題，就是我加了以后，逐漸的能夠刺激寶寶的免疫系統(tǒng)來認識這些食物，知道這個食物我認識了，它是好的我不去反抗他，我不去把它清除，過敏反應(yīng)就不會發(fā)生。

如果我老是不加，那么這個食物，一但出現(xiàn)在寶寶體內(nèi)免疫系統(tǒng)就會認為這是個壞的食物，不能讓體內(nèi)吸收就會啟動它的免疫系統(tǒng)跟它戰(zhàn)斗，把它清除了。而這個清除的過程就會出現(xiàn)強烈的一個免疫反應(yīng)或者是過敏反應(yīng)。

食物制作途徑

食物的制作的過程也是需要媽媽關(guān)注的。為什么這么說呢？我們可以看到兩條曲線。

這兩條曲線很有意思，一條曲線在英國因為食物嚴重過敏反應(yīng)而導(dǎo)致住院率的增加，第二個曲線就是對于寶寶的這種輔食的消費的增加。這兩條曲線趨勢幾乎是一樣的，那就說明一個什么問題呢？

說明在選擇寶寶或者消費這些寶寶食物的時候，在這個過程中有可能就會出現(xiàn)嚴重的食物過敏反應(yīng)。

什么樣的東西會造成出現(xiàn)嚴重的食物過敏呢？

乳化劑

乳化劑，是一些食物里面添加的，在說明書里會有，那我們可以看到，乳化劑會影響到這個腸道黏膜屏障。

黏膜屏障就像我的手指一樣，正常狀態(tài)下它應(yīng)該是一個一個緊緊排著的，那沒有縫隙讓大分子的蛋白透過到腸上皮細胞，就不會引起腸道的免疫系統(tǒng)對它發(fā)生反應(yīng)。

但是，這種乳化劑會造成這些縫隙的增加，如果縫隙增加了以后細胞和細胞之間縫隙增加了，一些大分子的食物或者蛋白就可以通過這個縫隙來到上皮細胞，就會造成上皮細胞的損傷。 我這里有三張圖分別顯示了細胞損傷的不同的情況。

水和乳化劑，一個比較明顯的看到上皮細胞受到損傷的。

晚期糖基化終末產(chǎn)物

除了這個乳化劑以外，還有一種產(chǎn)物叫做晚期糖基化終末產(chǎn)物，這個是什么東西呢？

晚期糖基化終末產(chǎn)物（Advanced glycated end-products ，AGE）是指在非酶促條件下，蛋白質(zhì)、氨基酸、脂類或核酸等大分子物質(zhì)的游離氨基團與還原糖的醛基經(jīng)過縮合、重排、裂解、氧化修飾后產(chǎn)生的一組穩(wěn)定的終末產(chǎn)物。

那么來源有哪些呢？

其實最主要還是食物本身的組成成分，對食物進行烹飪和加工過程中形成的這種晚期糖基化產(chǎn)物。

所以要注意，寶寶早期的時候最好盡量要避免吃特別多油，炸的，燒烤的，這樣的食物，會形成一些晚期的糖基化終末產(chǎn)物。

為什么會出現(xiàn)這個現(xiàn)象？

RAGE（Receptor for advanced glycated end-products ）在樹突狀細胞、巨噬細胞、T、B淋巴細胞、肥大細胞、嗜堿性粒細胞表面呈現(xiàn)一個高表達的狀態(tài)。

AGE與RAGE結(jié)合導(dǎo)致細胞活化、擴增，就會導(dǎo)致這些細胞迅速的生長，而這些細胞都是免疫細胞。如果免疫細胞多了以后，會出現(xiàn)一個免疫增強的情況，會造成出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

今天我們花一點時間和大家分享的就是關(guān)于過敏寶寶怎么樣去加輔食的內(nèi)容，主要的點在哪呢？

? 總結(jié) ?

適時添加輔食對嬰兒生長發(fā)育有益

對足月兒和早產(chǎn)兒添加輔食時間不同

對有特殊疾病患兒或者高風(fēng)險患兒

輔食添加的循證依據(jù)

有更多方面值得進一步探索

相關(guān)知識

【健康講座】嬰幼兒輔食科學(xué)添加及輔食的制作
寶寶的輔食添加與配餐
寶寶出現(xiàn)九種健康問題的良好對策
【嬰兒輔食添加】嬰兒輔食添加時間表
寶寶輔食，怎么添加才更健康？
寶寶的第一口輔食=嬰兒米粉？
給寶寶添加輔食的小秘訣
適合九個月寶寶吃的十大輔食 嬰兒9個月輔食 9月齡寶寶輔食食譜
寶寶的健康過渡，你的輔食添加真的對嗎？
寶寶如何添加輔食 寶寶輔食吃什么

網(wǎng)址: 寶寶過敏講座第九期：《嬰幼兒輔食添加的問題與對策》 http://m.u1s5d6.cn/newsview161135.html