本文作者：今心、z_popeye

悉達(dá)多?穆克吉的那本暢銷書《癌癥傳》，讓許多人認(rèn)識(shí)了「眾病之王」癌癥。

如果你問我「眾癌之王」是什么，我的回答是：胰腺癌。

胰腺癌的發(fā)病率并不算高，但一旦得病，往往兇多吉少。

目前，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，許多主要癌癥的生存期都得到了大幅提高，但胰腺癌 5 年生存率仍然只有 9% ～11% 。我國(guó)平均每年新增有 13 萬(wàn)人確診胰腺癌，同時(shí)每年新增 12 萬(wàn)人死于這種疾病。[1]

當(dāng)這樣一位患者來(lái)到門診，帶著無(wú)法切除的腫瘤，該怎么辦？

發(fā)現(xiàn)即晚期，「不可切除」的腫瘤非切不可

胰腺癌的第一難——發(fā)現(xiàn)難。

2021 年 9 月，美國(guó)金斯伯格大法官因轉(zhuǎn)移性胰腺癌并發(fā)癥去世，享年 87 歲。

金斯伯格是幸運(yùn)的，由于她此前已經(jīng)經(jīng)歷過腸癌，腸癌治療之后的定期復(fù)查讓她在早期發(fā)現(xiàn)了胰腺癌。及時(shí)手術(shù)治療后，獲得了長(zhǎng)達(dá) 11 年的生存期。

但絕大多數(shù)胰腺癌患者沒有這么幸運(yùn)。

去年 4 月，一位 53 歲的女性走進(jìn)了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科診室。在這之前，她經(jīng)歷了 10 余天的腹部疼痛，卻沒有引起重視。

檢查發(fā)現(xiàn)，患者胰腺頭部的腫塊影已經(jīng)部分包繞腸系膜上動(dòng)脈主干，甚至侵襲到門靜脈與腸系膜上下靜脈交匯處。

是胰腺癌，而且是中晚期。

胰腺位于腹部深處，在這里，癌癥的起病十分隱匿。往往表面上還沒出現(xiàn)什么癥狀，但癌細(xì)胞早已在體內(nèi)快速進(jìn)展、惡化。[2]

對(duì)于胰腺癌，肝膽胰外科的治療原則是「能手術(shù)就手術(shù)」。然而，這名患者的情況更為復(fù)雜，腫瘤已經(jīng)包繞腸系膜上動(dòng)脈主干超過 180 度，同時(shí)還侵犯了門靜脈和腸系膜上下靜脈交匯處。

醫(yī)學(xué)并非萬(wàn)能。在國(guó)際上，對(duì)于胰腺癌侵犯動(dòng)脈的情況，能不能進(jìn)行根治性切除目前仍有爭(zhēng)議。

而根據(jù) 2020 年中華外科雜志發(fā)布的《胰腺癌臨床診療指南》，胰頭部腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)脈超過 180 度的情況，被定義為「不可切除」。[3]

圖源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)

「臨床上，有 20% 的胰腺癌病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)無(wú)法治療，還有 60% 的病人接受化療延長(zhǎng)生存期，僅有 20% 病人可以進(jìn)行手術(shù)治療。」浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰腺外科主任醫(yī)師嚴(yán)盛教授這樣說，「手術(shù)是目前唯一可以治愈胰腺癌的方法。」

這個(gè)「不可切除」的腫瘤，非切不可。

沒有手術(shù)條件，嚴(yán)盛團(tuán)隊(duì)決定創(chuàng)造條件——先進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，腫瘤縮小后再手術(shù)切除。

依此思路，患者入院第 9 天，治療團(tuán)隊(duì)開啟了白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱（AG）的轉(zhuǎn)化治療方案。

6 個(gè)月后復(fù)查全腹增強(qiáng) CT 顯示，胰腺癌腫瘤原發(fā)灶和周圍淋巴結(jié)都有縮小，腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)脈主干已小于 180 度，但依然侵犯門靜脈和腸系膜上動(dòng)脈。

新輔助化療 6 月后患者的 CT 結(jié)果圖，腫瘤依然侵犯動(dòng)脈

圖源：治療團(tuán)隊(duì)提供

這意味著，想要摘除這塊致命的腫瘤組織，繞不開深埋在其中的「地雷」。但如果僅將腫瘤從血管周圍剝脫，沒辦法保證腫瘤組織完全清除，極有可能再次復(fù)發(fā)。

快刀斬亂麻，嚴(yán)盛團(tuán)隊(duì)決定，將被腫瘤侵犯的血管與腫瘤一起全部切除，再重建門靜脈血管。

這位一確診就幾乎被「判了死刑」的患者，找到了一線生機(jī)。

突圍「死亡三聯(lián)征」

快刀斬亂麻，怎么斬很重要。

根據(jù)《胰腺癌臨床診療指南》，目前切除胰頭鉤癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是胰十二指腸切除術(shù)（PD），又稱 Whipple 手術(shù)，即完整切除胰頭部及鉤突，隨后把剩余的胰腺和小腸吻合在一起。[4]

「這個(gè)過程本質(zhì)上是一個(gè)創(chuàng)傷性胰腺炎的過程。」嚴(yán)盛教授說，「雖然解決了癌癥的問題，但可能會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺，延緩患者康復(fù)。」

Whipple 術(shù)示意圖

圖源：NCCN 胰腺癌治療指南

不僅如此，Whipple 手術(shù)有三種常見并發(fā)癥：胰瘺、腹腔感染及術(shù)后出血——這三者又被稱為「死亡三聯(lián)征」。[5]

其中，胰瘺尤為兇險(xiǎn)，它是導(dǎo)致 Whipple 術(shù)后死亡的最主要原因，也是目前胰腺外科的首要難點(diǎn)。

「我們?cè)谂R床中觀察到，不管你有多好的縫合方法，胰瘺發(fā)生率一直居高不下，胰瘺一旦發(fā)生，可以進(jìn)一步增加其他并發(fā)癥，例如腹腔膿腫、敗血癥、出血等。」嚴(yán)盛教授說，「這些術(shù)后并發(fā)癥給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至不亞于腫瘤本身?！?/p>

這個(gè)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對(duì)部分患者來(lái)說，不一定是最好的答案。

實(shí)際上，在過去幾年時(shí)間里，嚴(yán)盛團(tuán)隊(duì)一直圍繞這個(gè)臨床難題找尋解決方案。過程中，一種并沒有納入指南一線推薦的手術(shù)方案進(jìn)入了團(tuán)隊(duì)的視野——

全胰腺切除術(shù)。

「我們從目前的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，殘余的胰腺是胰腺癌發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和化療抵抗的重要因素?！箛?yán)盛教授介紹，從外科和解剖學(xué)角度，部分切除胰腺很難做到完全切除干凈，而全切則不存在這個(gè)問題，「同時(shí)，全胰切除無(wú)需作胰腸吻合，也不會(huì)發(fā)生胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥?！?/p>

這個(gè)非指南首推的方案，或許正是突圍「死亡三連征」的關(guān)鍵。

幾乎沒人用過的技術(shù)：切除「打碎」再回輸

然而，「萬(wàn)癌之王」并不是一個(gè)容易打敗的對(duì)手，也沒有一種方案可以解決所有難題。

雖然胰腺全切的方案有治療優(yōu)勢(shì)，但與此同時(shí)，它也會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)分泌能不全，引發(fā)胰源性糖尿病，大大降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。切除干凈腫瘤并不是醫(yī)生治療的全部追求，避免術(shù)后并發(fā)癥保證患者生活質(zhì)量也是醫(yī)生非常關(guān)心的問題。

不僅要保命，更要完全康復(fù)。嚴(yán)盛團(tuán)隊(duì)給出了另一種方案：自體胰島移植。

自體胰島移植指的是，在胰腺切除后，運(yùn)用相關(guān)設(shè)備和制劑將胰腺中的胰島細(xì)胞分離出來(lái)，再通過門靜脈或者腸系膜靜脈回輸進(jìn)人體。這些重回體內(nèi)的胰島細(xì)胞還能繼續(xù)發(fā)揮分泌功能，從而避免胰腺切除術(shù)后的胰源性糖尿病。[6]

實(shí)際上，在慢性胰腺炎、胰腺外傷和胰腺良性疾病等需要進(jìn)行全胰切除的疾病中，自體胰島移植的應(yīng)用已相當(dāng)成熟。[6]

但是，胰腺惡性疾病領(lǐng)域，這項(xiàng)技術(shù)卻幾乎沒有人用過。

「分離后的胰島細(xì)胞是否攜帶腫瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致腫瘤播散，這是大家都擔(dān)心的問題?！箛?yán)盛教授說。

由于這個(gè)潛在的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)，相關(guān)領(lǐng)域鮮少有相關(guān)的臨床研究和數(shù)據(jù)。腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)始終是一把懸而未決的刀，讓自體胰島移植這個(gè)技術(shù)，在胰腺癌領(lǐng)域可望不可及。

轉(zhuǎn)機(jī)發(fā)生在 1 年前。

2023 年，一篇題為 Total Pancreatectomy With Islet Autotransplantation as an Alternative to High-risk Pancreatojejunostomy After Pancreaticoduodenectomy 發(fā)表于權(quán)威雜志 Annals of Surgery。[7]

圖源：Annals of Surgery

研究自 2010～2019 共納入 61 名患者，通過隨機(jī)分配，患者接受全胰腺切除+自體胰島移植術(shù)或者 Whipple 術(shù)，結(jié)果顯示，接受自體胰島移植的胰腺癌患者并沒有更高的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

這項(xiàng)研究無(wú)疑是一針強(qiáng)心劑。

2023 年 9 月，浙大二院建立胰腺和胰島移植中心，由著名肝膽胰外科專家、浙大二院院長(zhǎng)王偉林教授團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)盛教授擔(dān)任首席臨床專家和中心負(fù)責(zé)人。

此后，團(tuán)隊(duì)致力于全胰切除+自體胰島移植術(shù)的探索與嘗試，并同時(shí)開展臨床研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)。

截至目前，團(tuán)隊(duì)已經(jīng)開展了 20 例這類手術(shù)，所有患者術(shù)后均保留了一定的胰島功能，并且都存活且在長(zhǎng)期隨訪中。

嚴(yán)盛教授介紹，團(tuán)隊(duì)早期開展的一例「胰腺癌全胰腺切除+自體胰島移植」患者，截至目前已存活超過 7 年，初步的臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)，這項(xiàng)技術(shù)大大提高了患者出院后的生活質(zhì)量和對(duì)后續(xù)治療的耐受性。

「而這次我們遇到的這位患者，雖然手術(shù)難度很大，也很復(fù)雜，但非常適合保留正常部位胰腺組織中的胰島細(xì)胞團(tuán)，以增強(qiáng)術(shù)后內(nèi)源性的糖、脂代謝調(diào)控能力?！箛?yán)盛教授說。

經(jīng)過綜合研判和充分準(zhǔn)備后，2023 年 11 月 1 日，患者正式接受了全胰腺切除和門靜脈切除重建術(shù)。

團(tuán)隊(duì)正在為患者進(jìn)行手術(shù)

圖源：治療團(tuán)隊(duì)提供

手術(shù)過程中，治療團(tuán)隊(duì)將胰腺斷開血供后取出，在低溫冰浴下去除腫瘤部位，剩余切緣陰性的胰腺組織，則被立即送往手術(shù)室隔壁的胰島分離實(shí)驗(yàn)室。

實(shí)驗(yàn)室里，研究人員對(duì)胰腺進(jìn)行修剪、消化酶消化、收集和洗滌工作。2 小時(shí)后，經(jīng)過處理的胰島組織通過門靜脈插管滴注的方式輸回到了患者體內(nèi)。

胰島分離操作圖

圖源：治療團(tuán)隊(duì)提供

術(shù)后第 2 天，患者就從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回了普通病房，半個(gè)月后順利出院。

術(shù)后第 11 天，患者空腹 C 肽檢查結(jié)果顯示 0.28nmo/L（正常范圍：0.27～1.28nmol/L），這意味著，從切除的胰腺中分離出來(lái)的胰島細(xì)胞，在輸注回患者體內(nèi)后，已成功存活！

術(shù)后一年，患者來(lái)醫(yī)院隨訪，最近一次餐后 C 肽 1.66 nmol/L，糖化血紅蛋白 5.8%，出院后未使用胰島素和降糖藥。

患者自體胰島移植后的血糖情況

圖源：治療團(tuán)隊(duì)提供

截至目前，已有 20 名患者在浙大二院胰腺和胰島移植中心接受了全胰腺切除+自體胰島移植術(shù)，均恢復(fù)良好。

在嚴(yán)盛教授看來(lái)，雖然已經(jīng)積累了不少臨床經(jīng)驗(yàn)，但這一術(shù)式的臨床效果，還需要大型、多中心臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

「希望未來(lái)有更多的醫(yī)院加入我們，在這個(gè)領(lǐng)域做更多探索與嘗試。也希望全胰腺切除+自體胰島移植術(shù)的臨床效果，能夠由中國(guó)醫(yī)院來(lái)率先驗(yàn)證?！?/strong>嚴(yán)盛教授說。

本文經(jīng) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)、肝膽胰腺外科學(xué)科帶頭人 王偉林 專業(yè)審核

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng) 王偉林教授 審核意見：

胰腺癌是一種惡性程度極高的腫瘤，也是死亡率最高的腫瘤之一，近十年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升，但胰腺癌治療方法的改進(jìn)，在治療效果上仍很少有見到大的突破。

本次嚴(yán)盛教授團(tuán)隊(duì)對(duì)部分胰腺癌患者實(shí)施了全胰腺切除聯(lián)合自體胰島移植術(shù)，患者術(shù)后的生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)和體質(zhì)得到了顯著改善，甚至可實(shí)現(xiàn)脫離胰島素和延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期，減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了患者術(shù)后的生存率，為延長(zhǎng)患者術(shù)后生存時(shí)間打下了很好的基礎(chǔ)，明顯提高了胰腺癌手術(shù)的治療效果。

我對(duì)團(tuán)隊(duì)成員在新技術(shù)、新方法方面的敏銳洞察力和持續(xù)研究精神深感自豪，這也是我們醫(yī)院整體醫(yī)療水平和技術(shù)創(chuàng)新能力的重要體現(xiàn)。希望科室團(tuán)隊(duì)能夠繼續(xù)保持這種積極向上的精神狀態(tài)，不斷探索新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和技術(shù)前沿，為更多的患者帶來(lái)福音。

策劃：今心、z_popeye | 監(jiān)制：z_popeye、carollero

參考資料：

[1]《中國(guó)惡性腫瘤學(xué)科發(fā)展報(bào)告（2022）》

[2]《胰腺癌流行現(xiàn)狀與病因機(jī)制分析》DOI：10.3760/cma.j.cn121382-20220305-00410

[3]https://www.jhxrmyy.com/upfile/202103/2021031528788615.pdf

[4]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s2911/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74/files/0ed82a23691e45babd217538aca97911.pdf

[5]https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.02.036?viewType=HTML

[6]https://mp.weixin.qq.com/s/0-agEt9l9aNbd3wK7ZAACA

[7]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36177837/

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