人民政協(xié)報(bào)記者 陳晶

創(chuàng)新藥的發(fā)展是關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的關(guān)鍵議題。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速進(jìn)步，創(chuàng)新藥不斷涌現(xiàn)，為眾多患者帶來(lái)了新的希望。然而，創(chuàng)新藥的高價(jià)格卻如同橫亙?cè)诨颊吲c希望之間的一座大山，使得許多人望而卻步。

7月1日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，其中，首次增設(shè)“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”這一舉措，標(biāo)志著我國(guó)“基本醫(yī)保﹢商業(yè)保險(xiǎn)”雙目錄機(jī)制的正式建立。

該機(jī)制將為普通百姓、為創(chuàng)新藥的研發(fā)企業(yè)等各方帶來(lái)什么？本期民生·健康版特別邀請(qǐng)全國(guó)政協(xié)委員深入解讀政策細(xì)節(jié)。

——編者

政策目標(biāo)：構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵一步

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)保承擔(dān)著保障人民群眾基本醫(yī)療需求的重任。在“?；尽钡墓δ芏ㄎ幌拢踞t(yī)保藥品目錄不斷優(yōu)化調(diào)整，納入了大量臨床必需、療效確切的藥品。但隨著醫(yī)藥創(chuàng)新的加速，部分價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥品，由于超出了基本醫(yī)保的承受能力，難以進(jìn)入基本醫(yī)保藥品目錄。例如，一些針對(duì)罕見(jiàn)病、腫瘤等重大疾病的創(chuàng)新藥，年治療費(fèi)用高達(dá)數(shù)十萬(wàn)元甚至上百萬(wàn)元，這對(duì)于普通家庭而言，無(wú)疑是天文數(shù)字。

“在此情況下，增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄成為健全‘1﹢3﹢N’多層次醫(yī)療保障體系的必然選擇?！比珖?guó)政協(xié)委員、遼寧省醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)岳澤慧如是說(shuō)，基本醫(yī)保專注于保障基本醫(yī)療需求，而創(chuàng)新藥目錄則通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為有更高醫(yī)療需求的人群提供保障?；踞t(yī)保保基本，基本醫(yī)保藥品目錄用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)；創(chuàng)新藥目錄則用于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，我國(guó)基本醫(yī)保的籌資水平尤其是居民醫(yī)保，很大程度上依賴于財(cái)政補(bǔ)助，在很長(zhǎng)的一段時(shí)間里，基本醫(yī)保只能保基本，堅(jiān)持?；镜墓δ芏ㄎ弧ｋm然基本醫(yī)保藥品目錄一直在做動(dòng)態(tài)調(diào)整，但隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，部分價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥品無(wú)法納入基本醫(yī)保藥品目錄，需要通過(guò)創(chuàng)新藥品目錄來(lái)解決，滿足參保群眾對(duì)新藥的需求。

“這一舉措有著多方面的主要目標(biāo)。”岳澤慧進(jìn)一步解釋：“首先，明晰了與基本醫(yī)保的保障邊界，讓基本醫(yī)保能夠更加聚焦于基本醫(yī)療服務(wù)，提高保障效率。其次，通過(guò)醫(yī)保賦能商業(yè)保險(xiǎn)的健康發(fā)展，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的補(bǔ)充作用，滿足不同層次人群的多元化需求。第三，提高藥品的使用可及性，讓更多患者能夠用上創(chuàng)新藥，同時(shí)也為創(chuàng)新藥企業(yè)提供更廣闊的市場(chǎng)空間，賦能企業(yè)的發(fā)展?！?/p>

患者可及性：雙目錄機(jī)制為患者帶來(lái)更多希望

“‘基本醫(yī)保﹢商業(yè)保險(xiǎn)’雙目錄機(jī)制從國(guó)家頂層設(shè)計(jì)層面，為患者獲取創(chuàng)新藥帶來(lái)了諸多積極影響?！痹罎苫叟e例說(shuō)，以老張為例，老張被診斷出患有某種癌癥，治療所需的創(chuàng)新藥不在基本醫(yī)保目錄內(nèi)，高昂的藥費(fèi)讓他的家庭不堪重負(fù)。然而，隨著雙目錄機(jī)制的實(shí)施，該創(chuàng)新藥被納入了商保創(chuàng)新藥目錄，老張購(gòu)買了相應(yīng)的商業(yè)保險(xiǎn)后，藥品費(fèi)用得到了一定程度的報(bào)銷，大大減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

岳澤慧表示，從宏觀層面來(lái)看，雙目錄機(jī)制使患者獲取創(chuàng)新藥更加便捷。以往，患者可能需要花費(fèi)大量時(shí)間和精力去尋找購(gòu)買創(chuàng)新藥的渠道，而現(xiàn)在通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)，能夠更方便地獲取藥品。同時(shí)，增加了藥品的選擇性。不同的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品可能覆蓋不同的創(chuàng)新藥，患者可以根據(jù)自身需求和經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行選擇。更為重要的是，創(chuàng)新藥通過(guò)商保報(bào)銷后，疊加醫(yī)保報(bào)銷，患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)得到了進(jìn)一步減輕。

“為了保障不同收入層次患者的權(quán)益，國(guó)家在制度安排上也下足了功夫。”岳澤慧坦言，《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》第14條規(guī)定：發(fā)揮多層次醫(yī)療保障制度體系功能?；踞t(yī)保?；荆瑑?yōu)先解決醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，尤其是保障低收入困難群體的基本醫(yī)療需求。對(duì)于購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)的患者，商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)一步提高了保障范圍。對(duì)于困難群眾使用創(chuàng)新藥，還鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)慈善捐贈(zèng)等方式給予支持。此外，醫(yī)保和商保做好保障范圍、數(shù)據(jù)、結(jié)算和監(jiān)管的協(xié)同，提高了保障的效能，確保患者能夠切實(shí)受益。

企業(yè)創(chuàng)新動(dòng)力：政策激發(fā)創(chuàng)新活力

“創(chuàng)新藥目錄的制定，對(duì)于企業(yè)而言，帶來(lái)的積極推動(dòng)作用是不言而喻的?！痹谠罎苫劭磥?lái)，原本不能醫(yī)保報(bào)銷的藥品得到了商保的報(bào)銷，拓寬了藥品的報(bào)銷渠道，極大地提升了創(chuàng)新藥的市場(chǎng)份額。同時(shí)，進(jìn)入創(chuàng)新藥目錄后，企業(yè)能更好地了解藥品的定位，明確未來(lái)的研發(fā)和努力方向，發(fā)展目標(biāo)更加清晰。此外，醫(yī)保給予創(chuàng)新藥“三除外”的政策支持，即不納入基本醫(yī)保的自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代藥品的監(jiān)測(cè)范圍、相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可以不納入按病種付費(fèi)的范圍。這對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，沒(méi)有了考核的壓力，能夠更自由地選擇和使用創(chuàng)新藥品，從而促進(jìn)創(chuàng)新藥的臨床應(yīng)用。

“政策中提到的醫(yī)保數(shù)據(jù)用于創(chuàng)新藥研發(fā)、優(yōu)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及續(xù)約規(guī)則等內(nèi)容，也從多個(gè)方面激發(fā)企業(yè)投入更多資源進(jìn)行創(chuàng)新藥研發(fā)?！痹罎苫垩a(bǔ)充道，醫(yī)保數(shù)據(jù)的支持，讓企業(yè)能夠更好地了解市場(chǎng)反饋，明確研發(fā)方向，避免盲目研發(fā)。優(yōu)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，使企業(yè)形成穩(wěn)定的預(yù)期，增加投入的安全感。推進(jìn)藥品進(jìn)院，減少藥品進(jìn)院的周期和成本，為藥品進(jìn)院創(chuàng)造更好的環(huán)境，讓企業(yè)更放心地研發(fā)新藥。

醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性：合理設(shè)計(jì)確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行

“商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立，對(duì)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性有著積極影響。”岳澤慧坦言，一方面，創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立明確了醫(yī)保目錄的保障邊界，讓醫(yī)?；鹉軌蚋訉Ｗ⒂诨踞t(yī)療需求，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，增強(qiáng)了可持續(xù)性。另一方面，昂貴的創(chuàng)新藥通過(guò)商保報(bào)銷，減輕了基本醫(yī)保的支付壓力。

“確保醫(yī)?；鹪谥С謩?chuàng)新藥發(fā)展的同時(shí)，保持長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，需要在政策設(shè)計(jì)和監(jiān)管措施上發(fā)力?！痹罎苫壅J(rèn)為，一是動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，立足基金醫(yī)保?；镜亩ㄎ唬瑢⒎媳；镜募{入，不符合的由商保創(chuàng)新藥目錄承接。二是制定并執(zhí)行符合基金承受能力的支付標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。三是加大支持創(chuàng)新藥的力度。推進(jìn)創(chuàng)新藥進(jìn)院，要求醫(yī)院及時(shí)召開(kāi)藥事會(huì)，不受“一品兩規(guī)”限制等等。通過(guò)這些措施，在支持創(chuàng)新藥發(fā)展的同時(shí)，保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行。

實(shí)施挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)：攜手共進(jìn)，突破重重難關(guān)

“商保創(chuàng)新藥目錄是國(guó)家提出的一項(xiàng)全新的制度安排，任何新的制度，在起步階段，都不可能是完美的，一定會(huì)面臨很多的挑戰(zhàn)和不確定因素?！痹罎苫壑毖?，在省級(jí)層面，更多的是政策落地方面，比如藥品如何更好進(jìn)院，“三除外”政策的細(xì)節(jié)如何設(shè)計(jì)等。在數(shù)據(jù)安全方面，醫(yī)療數(shù)據(jù)的泄露問(wèn)題備受關(guān)注。醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)涉及患者大量隱私信息，一旦泄露，將對(duì)患者權(quán)益造成嚴(yán)重?fù)p害。在標(biāo)準(zhǔn)化方面，由于醫(yī)保和商保分屬不同部門管理，在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)等方面存在不統(tǒng)一的情況，這給兩者的銜接協(xié)調(diào)帶來(lái)了困難。在跨界基金監(jiān)管方面，醫(yī)?；鸷蜕瘫ＹY金的監(jiān)管存在一定差異，如何建立有效的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，防止基金濫用，也是亟待解決的問(wèn)題。

“針對(duì)這些挑戰(zhàn)，可采取一系列建議和對(duì)策?！痹罎苫劢ㄗh：在數(shù)據(jù)安全上，明確數(shù)據(jù)采集需要患者的授權(quán)，保護(hù)患者的知情權(quán)；提高信息系統(tǒng)的安全保障能力，防止數(shù)據(jù)泄露。在標(biāo)準(zhǔn)化方面，加強(qiáng)醫(yī)保和商保部門之間的信息交互，逐步推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)的趨同。在管理上，探索建立跨部門的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保和商保監(jiān)管部門的合作，共同守護(hù)基金的安全。

“《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》明確提出要促進(jìn)創(chuàng)新藥全球市場(chǎng)發(fā)展。隨著雙目錄機(jī)制的不斷完善，我國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)將迎來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇?！痹罎苫郾硎荆t(yī)保商保聯(lián)動(dòng)破局，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展注入了新的活力。在政策的引導(dǎo)下，各方應(yīng)攜手共進(jìn)，積極應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，抓住機(jī)遇，共同推動(dòng)我國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)邁向新的高度，為人民群眾的健康福祉提供更堅(jiān)實(shí)的保障。

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