財(cái)聯(lián)社7月1日訊（記者 夏淑媛） 今日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇表示：“針對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展中面臨的難點(diǎn)，將探索支持商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保進(jìn)行錯(cuò)位發(fā)展，以建立商保創(chuàng)新藥目錄為一個(gè)切入點(diǎn)，進(jìn)一步明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障邊界，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留有充分的空間?！?/p>

同日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，其中提出增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下稱(chēng)“商保創(chuàng)新藥目錄”）；鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司通過(guò)創(chuàng)新藥投資基金等多種方式，為創(chuàng)新藥研發(fā)提供穩(wěn)定的長(zhǎng)期投資，培育支持創(chuàng)新藥的耐心資本。

南開(kāi)大學(xué)金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長(zhǎng)朱銘來(lái)對(duì)財(cái)聯(lián)社記者表示：“商保創(chuàng)新藥目錄是統(tǒng)籌基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，健全多層次用藥保障體系，更好滿足人民群眾多元化用藥需求邁出的第一步。未來(lái)，如何統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接，在既不沖擊基本醫(yī)保政策大方向，降低人民群眾看病負(fù)擔(dān)的情況下，為商保提供較好的發(fā)展空間，還涉及基本醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)協(xié)同、結(jié)算協(xié)同等?！?/p>

在中關(guān)村長(zhǎng)策研究院健康養(yǎng)老研究中心主任龍格看來(lái)，商保創(chuàng)新藥目錄有望通過(guò)覆蓋醫(yī)保外藥品及服務(wù)，填補(bǔ)支付缺口，推動(dòng)商保從補(bǔ)充保障向協(xié)同共建轉(zhuǎn)型。

多位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，從長(zhǎng)期來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)的推進(jìn)成為核心變量，2025年或成為中國(guó)創(chuàng)新藥估值系統(tǒng)性提升的起點(diǎn)。隨著政策紅利釋放，創(chuàng)新藥賽道有望吸引更多長(zhǎng)線資金布局其中。

“醫(yī)保+商?！甭?lián)動(dòng)升級(jí)，醫(yī)保目錄調(diào)整首度納入商保創(chuàng)新藥目錄

目前，我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄由甲類(lèi)和乙類(lèi)構(gòu)成，前者包含臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品，費(fèi)用全額由醫(yī)保支付；后者則先按比例扣除一定個(gè)人自付費(fèi)用后，余下部分再納入報(bào)銷(xiāo)范圍。

《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》提出，增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

據(jù)財(cái)聯(lián)社記者從業(yè)內(nèi)獲悉，醫(yī)保、商?！半p目錄”調(diào)整申報(bào)指南已經(jīng)出爐。近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整申報(bào)操作指南》，指導(dǎo)申報(bào)主體申報(bào)前夕按要求進(jìn)行注冊(cè)，獲取唯一單位賬號(hào)等信息。

指南顯示，登錄經(jīng)辦人賬號(hào)后進(jìn)入“2025 年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整”頁(yè)面，在此頁(yè)面點(diǎn)擊“2025 年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整”按鈕進(jìn)行申報(bào)。

“考慮與醫(yī)保目錄同時(shí)申報(bào)，同步調(diào)整，程序基本一致，企業(yè)可以自主申報(bào)納入醫(yī)保藥品目錄，或商保創(chuàng)新藥目錄，也可以同時(shí)申報(bào)兩者。與醫(yī)保目錄調(diào)整的不同點(diǎn)在于，商保創(chuàng)醫(yī)藥目錄將充分尊重商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)主體地位地位，在方案制定、專(zhuān)家評(píng)審、價(jià)格協(xié)商等環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司、行業(yè)專(zhuān)家將充分參與，商保專(zhuān)家對(duì)于一個(gè)藥品能否進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄，以及價(jià)格協(xié)商具有重要的決策權(quán)?！秉S心宇介紹。

2025年，醫(yī)保目錄調(diào)整首度納入商保創(chuàng)新藥目錄將是一次重大變革。

朱銘來(lái)表示，在基本醫(yī)?，F(xiàn)有的甲、乙分類(lèi)基礎(chǔ)上，研究制定商保創(chuàng)新藥目錄，是完善我國(guó)醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。未來(lái)，對(duì)于首發(fā)、稀缺、靶向等高端創(chuàng)新藥，或有望通過(guò)進(jìn)入商保目錄拿到更高溢價(jià)。同時(shí)，政策也為商保產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)落地創(chuàng)造了較好的條件。

“醫(yī)保+商保聯(lián)動(dòng)升級(jí)，將推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄建設(shè)進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段，藥企將進(jìn)入產(chǎn)品申報(bào)、資格審核等流程之中”龍格表示。

近400+產(chǎn)品可申報(bào)，高值創(chuàng)新藥支付空間有望改善

醫(yī)保目錄調(diào)整首度納入商保創(chuàng)新藥目錄，其背后直接指向創(chuàng)新藥定價(jià)和支付難題，藥企是最為興奮的一方。

“根據(jù)相關(guān)調(diào)入條件，預(yù)計(jì)2025年國(guó)談可申報(bào)產(chǎn)品將創(chuàng)新高。截至5月底，符合2025年國(guó)談產(chǎn)品清單的藥品已初步整理出376個(gè)，其中不乏恒瑞醫(yī)藥、齊魯制藥、信達(dá)生物、科倫博泰等藥企的創(chuàng)新藥?！睒I(yè)內(nèi)人士介紹。

“支持創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展是國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)略的重要一環(huán)，商保目錄可動(dòng)態(tài)納入高價(jià)值藥品，加速市場(chǎng)滲透”朱銘來(lái)介紹，2024年，我國(guó)醫(yī)保目錄僅覆蓋約2800種藥品，而全球創(chuàng)新藥械，如CAR-T 療法、PD-1 抑制劑等價(jià)格高昂難以通過(guò)醫(yī)保支付。

一家有PD-1產(chǎn)品的跨國(guó)藥企人士對(duì)財(cái)聯(lián)社記者表示：“我們以前也參與過(guò)國(guó)談，當(dāng)時(shí)因?yàn)閮r(jià)格問(wèn)題沒(méi)談進(jìn)去，現(xiàn)在非常愿意進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄，這是一個(gè)利好的政策，相關(guān)申報(bào)材料已經(jīng)準(zhǔn)備得很充分?！?/p>

這家藥企的情況在行業(yè)中相當(dāng)普遍?！笆聦?shí)上，歷次國(guó)談都有創(chuàng)新藥因價(jià)格問(wèn)題遺憾退出，去年國(guó)談的綜合組評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)率僅為47%，過(guò)半創(chuàng)新藥在第一輪出局，只能等待第二年國(guó)談，或者自己尋求創(chuàng)新支付的渠道?！?/p>

“我們認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄出臺(tái)后，有望改善高價(jià)值創(chuàng)新藥支付難的問(wèn)題，在基本醫(yī)保支付之外多一個(gè)支付路徑，打破既往銷(xiāo)售天花板?！币患覄?chuàng)新藥孵化機(jī)構(gòu)合伙人對(duì)財(cái)聯(lián)社記者表示。

《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)(2025)》數(shù)據(jù)顯示，2024年，商業(yè)健康保險(xiǎn)針對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付額為124億元，這一規(guī)模連續(xù)3年高速增長(zhǎng)，年復(fù)合增長(zhǎng)率為103%，反映出醫(yī)保外醫(yī)療需求的巨大缺口。

萬(wàn)億商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)或加速重構(gòu)，創(chuàng)新藥賽道有望吸引更多長(zhǎng)線資金布局

隨著政策紅利釋放，二級(jí)市場(chǎng)迅速反應(yīng)，創(chuàng)新藥板塊大漲。

7月1日上午，塞力醫(yī)療漲停，榮昌生物、舒泰神、諾思蘭德、樂(lè)普醫(yī)療、熱景生物漲超5%，翰宇藥業(yè)、昭衍新藥、海辰藥業(yè)、冠昊生物等跟漲。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，隨著基本面向上趨勢(shì)確立，創(chuàng)新藥賽道有望吸引更多長(zhǎng)線資金布局。在平安基金基金經(jīng)理周思聰看來(lái)，2025-2028年將成為中國(guó)創(chuàng)新藥企業(yè)集體邁入盈利期的關(guān)鍵階段。與過(guò)往僅零星企業(yè)實(shí)現(xiàn)盈利的格局不同，這一時(shí)期將有大批企業(yè)同步進(jìn)入盈利周期。

“參考A股歷史經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)一個(gè)行業(yè)整體邁入盈利周期時(shí)，往往也預(yù)示著該板塊將進(jìn)入系統(tǒng)性走強(qiáng)的新階段。從長(zhǎng)期來(lái)看，2025年或成為中國(guó)創(chuàng)新藥估值系統(tǒng)性提升的起點(diǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)的推進(jìn)是核心變量?！敝芩悸敱硎?。

在保險(xiǎn)業(yè)的賽道上，健康險(xiǎn)領(lǐng)域也正上演著獨(dú)特的發(fā)展劇情。

近日，市場(chǎng)上多款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)上新，“卷”藥品責(zé)任成為產(chǎn)品升級(jí)新趨勢(shì)。具體來(lái)看，多款產(chǎn)品對(duì)特藥目錄進(jìn)行了擴(kuò)容、放開(kāi)了外購(gòu)藥責(zé)任。

以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)“好醫(yī)保”系列為例，升級(jí)的產(chǎn)品選擇從“新技術(shù)、新藥品、新器械”發(fā)力，突破傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)院外藥械的限制，其將先進(jìn)藥械清單從202種（199種特藥+3種CAR-T）大幅擴(kuò)展至1501種。

一位來(lái)自人保健康的人士對(duì)記者表示，當(dāng)前老百姓健康保障面臨核心痛點(diǎn)之一就是自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，門(mén)急診自費(fèi)比例高、住院自費(fèi)絕對(duì)金額大、院外自費(fèi)購(gòu)藥增長(zhǎng)快。

“以往，不限清單的外購(gòu)藥責(zé)任僅出現(xiàn)在高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任中，普通的百萬(wàn)醫(yī)療幾乎沒(méi)有產(chǎn)品可以擴(kuò)展外購(gòu)藥責(zé)任。而目前，保險(xiǎn)公司已將外購(gòu)藥責(zé)任與特藥保障的豐富，作為產(chǎn)品突破的方向?！?/p>

“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）支付方式的多項(xiàng)改革措施，讓基礎(chǔ)醫(yī)保托底、商保分層供給保障新格局逐漸形成，健康險(xiǎn)有望成為未來(lái)重要業(yè)務(wù)增量”一位北京地區(qū)大型壽險(xiǎn)公司人士向記者表示。

數(shù)據(jù)顯示，2025年一季度，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)3782億元，同比增長(zhǎng)4.85%，這一成績(jī)遠(yuǎn)超行業(yè)整體1%的增幅，成為市場(chǎng)中的一抹亮色。

（財(cái)聯(lián)社記者 夏淑媛）

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