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追問(wèn)快讀：哲學(xué)與精神病學(xué)交叉研究的歷史悠久且影響深遠(yuǎn)，近年來(lái)隨著專業(yè)協(xié)會(huì)的建立和文獻(xiàn)的增加，這一領(lǐng)域受到了越來(lái)越多的關(guān)注。

本文回顧了哲學(xué)與精神病學(xué)研究的關(guān)鍵進(jìn)展及其相關(guān)的臨床意義。首先，在理解和分類精神障礙時(shí)，自然主義與規(guī)范主義的觀點(diǎn)已成為重要考量——精神病學(xué)的結(jié)構(gòu)需要同時(shí)考慮事實(shí)和價(jià)值。在概念層面，這種綜合觀點(diǎn)鼓勵(lì)從嚴(yán)格的科學(xué)主義轉(zhuǎn)向軟自然主義，在臨床實(shí)踐中，這種轉(zhuǎn)變催生了更注重證據(jù)與價(jià)值的心理健康護(hù)理。

其次，在考慮精神病學(xué)的本質(zhì)時(shí)，現(xiàn)在越來(lái)越強(qiáng)調(diào)多元主義的方法，包括本體論、解釋論和價(jià)值多元主義。在概念上，多元主義方法承認(rèn)引起精神病理學(xué)的多層次因果相互作用，而在臨床上，它強(qiáng)調(diào)研究和實(shí)踐中廣泛的“差異制造者”和“生活經(jīng)驗(yàn)”的考慮的重要性。

第三，在探討大腦-心靈的一系列問(wèn)題，以及身體和心理因素如何共同導(dǎo)致和維持精神障礙時(shí)，具身認(rèn)知的概念和實(shí)證研究提供了一種越來(lái)越有價(jià)值的方法。將大腦-心靈視為具身的、嵌入的和主動(dòng)的，為解決心身問(wèn)題提供了一種新的概念性方法，這對(duì)于臨床上整合認(rèn)知-情感神經(jīng)科學(xué)與現(xiàn)象學(xué)精神病理學(xué)的進(jìn)展大有裨益。

?Stein, Dan J., et al. "Philosophy of psychiatry: theoretical advances and clinical implications." World Psychiatry 23.2 (2024): 215-232.

哲學(xué)與醫(yī)學(xué)交叉研究，通過(guò)探討關(guān)鍵的形而上學(xué)問(wèn)題（如障礙的本質(zhì)是什么？）、認(rèn)識(shí)論問(wèn)題（如我們?nèi)绾未_定診斷概念的有效性？）和倫理問(wèn)題（如障礙如何影響人格？）做出了重要貢獻(xiàn)。在哲學(xué)與精神病學(xué)的交匯處，也浮現(xiàn)出類似的課題。

自古以來(lái)，無(wú)論是內(nèi)隱的表達(dá)還是外顯的應(yīng)對(duì)，都深刻地影響了臨床實(shí)踐的發(fā)展。例如，在西方，亞里士多德通過(guò)“黃金中庸”（golden mean）概念對(duì)這些問(wèn)題提出解答，東方則發(fā)展了一種注重陰陽(yáng)調(diào)和的思想體系——這些思想框架從古至今，始終指導(dǎo)著臨床醫(yī)生對(duì)障礙與異常行為的理解[1], [2]。

啟蒙運(yùn)動(dòng)后的科學(xué)進(jìn)步，為醫(yī)學(xué)與精神病學(xué)帶來(lái)了新的概念問(wèn)題。精神病學(xué)哲學(xué)史上的里程碑人物K. Jaspers，不僅編著了關(guān)鍵的《普通精神病理學(xué)》一書(shū)，還提出了如何最好地概念化和研究精神障礙的思想[3]。他的方法對(duì)臨床概念和實(shí)踐產(chǎn)生了持久而重要的影響[4]。近幾十年來(lái)，隨著專業(yè)學(xué)會(huì)和會(huì)議的出現(xiàn)，以及專門(mén)研究精神病學(xué)哲學(xué)的期刊、教科書(shū)和書(shū)籍系列的出現(xiàn)，這些問(wèn)題受到了越來(lái)越多的關(guān)注[5]-[9]。

一些有影響力的文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)該具備的各種能力[10]。最近，有人提出了“概念能力”的概念。在醫(yī)療保健中，概念能力指的是一種變革性的意識(shí)，即醫(yī)療人員能夠認(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)生、患者和社會(huì)所持有的背景概念假設(shè)，以及這些假設(shè)如何影響和塑造臨床護(hù)理的各個(gè)方面[7]。這些假設(shè)涵蓋了包括疾病概念、專業(yè)價(jià)值觀、因果解釋以及心身問(wèn)題在內(nèi)的多個(gè)問(wèn)題。本文旨在喚起相關(guān)領(lǐng)域的注意，并強(qiáng)調(diào)精神病學(xué)中概念能力的重要性。

在衛(wèi)生保健科學(xué)中，研究人員越來(lái)越多地關(guān)注循證方法，期望通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆绞絹?lái)綜合前沿評(píng)述中的文獻(xiàn)[11]。然而在哲學(xué)領(lǐng)域，關(guān)于何為良好哲學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)仍舊爭(zhēng)議不斷，而且該領(lǐng)域隨時(shí)間推移是否真正取得了進(jìn)展也存在爭(zhēng)議[12], [13]。本文重點(diǎn)關(guān)注精神病學(xué)與哲學(xué)交匯處的三個(gè)領(lǐng)域，舉例說(shuō)明該領(lǐng)域中廣泛的概念辯論。這些辯論表明，雖然該領(lǐng)域并未解決所有概念問(wèn)題，但至少在清晰闡述這些問(wèn)題上取得了一定的進(jìn)展——這對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)同樣重要。

我們首先探討了精神病理學(xué)的性質(zhì)和界限這一哲學(xué)核心問(wèn)題的各種回應(yīng)。然后我們繼續(xù)探討關(guān)于精神病學(xué)結(jié)構(gòu)和解釋的本質(zhì)，以及如何最佳地思考大腦與心靈關(guān)系這一普遍問(wèn)題。在概述這些進(jìn)展及其臨床意義時(shí)，我們認(rèn)為該領(lǐng)域?qū)涀匀恢髁x、解釋性多元主義和具身認(rèn)知的日益重視，將為未來(lái)的臨床實(shí)踐帶來(lái)更多洞見(jiàn)。我們將在后續(xù)中更詳盡地探索這些概念。

“障礙”的本質(zhì)與事實(shí)和價(jià)值觀的相互作用

在 20 世紀(jì)后期，被稱為新克雷佩林主義者的一群思想家，認(rèn)為自己正在結(jié)束精神分析的主導(dǎo)地位，反駁反精神病學(xué)者的批評(píng)，并將精神病學(xué)重新定位于主流醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)之中[14]。為此，他們回顧了19世紀(jì)后期的歐洲精神病學(xué)，當(dāng)時(shí)E. Kraepelin 提出的基于嚴(yán)格臨床描述和自然史的有影響力的精神障礙分類，使精神病學(xué)與其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域保持一致。同樣，新克雷佩林主義者聲稱，通過(guò)精確定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以揭示精神綜合癥的特定生物學(xué)原因，從而能夠?qū)⒕癫W(xué)確立為醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支[15], [16]。

盡管 DSM-III（精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)- III）的設(shè)計(jì)師R. Spitzer的思想在某些方面與新克雷佩林主義者有所不同，但這種方法有助于支持該診斷手冊(cè)的發(fā)展[17], [18]。此外，20 世紀(jì) 60 年代精神藥理學(xué)的進(jìn)步幫助也支持了這樣一種觀點(diǎn)，即精神障礙是具有特定病理生理學(xué)的獨(dú)立實(shí)體，因此對(duì)藥物有不同的反應(yīng)。確實(shí)，影響DSM-III發(fā)展的精神藥理學(xué)家 D. Klein 提出了“藥物解剖”的概念。他認(rèn)為，不僅是精神障礙對(duì)特定藥物有選擇性反應(yīng)，而且特定的障礙亞型也如此。例如，非典型抑郁癥對(duì)單胺氧化酶抑制劑有優(yōu)先反應(yīng)[19], [20]。

然而，在 21 世紀(jì)，DSM與生物精神病學(xué)之間的關(guān)系發(fā)生了變化，生物導(dǎo)向的精神病學(xué)家成為了該手冊(cè)的主要批評(píng)者。T. Insel 在擔(dān)任美國(guó)國(guó)家心理健康研究所（NIMH）主任期間，就是這種轉(zhuǎn)變的例證。他強(qiáng)調(diào)，精神障礙應(yīng)被看作是大腦回路的障礙，現(xiàn)行基于癥狀的描述性診斷與醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域基于實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的診斷不一致[21]。他還認(rèn)為，由于DSM類別不是基于生物學(xué)的，在研究中使用這些類別會(huì)干擾而不是促進(jìn)病理機(jī)制的發(fā)現(xiàn)。因此，Insel支持用NIMH的一套研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)（RDoC）取代對(duì)DSM發(fā)展至關(guān)重要的研究診斷標(biāo)準(zhǔn)（RDC）[22], [23]，并主張將轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學(xué)確立為精神病學(xué)的基礎(chǔ)[21]。

確實(shí)，在其發(fā)展歷程中，精神病學(xué)似乎已經(jīng)從一種模型轉(zhuǎn)向另一種模型，其中完全不同的精神障礙概念占據(jù)主導(dǎo)地位。在美國(guó)，值得注意的是，精神分析思想主導(dǎo)了幾十年，然后才讓位于神經(jīng)生物學(xué)觀點(diǎn)[24]。關(guān)于精神障礙的性質(zhì)和分類，也存在相當(dāng)大的爭(zhēng)論，最顯著的例子是決定將同性戀排除在DSM障礙之外[25], [26]。在科學(xué)哲學(xué)中，T.S. Kuhn 的科學(xué)范式概念具有極大的影響力[27]，而在精神病學(xué)中，許多人也提出了該領(lǐng)域的范式轉(zhuǎn)變[28]。

不同精神病學(xué)模型之間的沖突引發(fā)了一系列概念上的挑戰(zhàn)。例如，新克雷佩林主義者和轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學(xué)家提出的“精神障礙即大腦障礙”的概念，引發(fā)了一系列相互關(guān)聯(lián)且長(zhǎng)期存在的哲學(xué)問(wèn)題，這包括診斷概念的有效性、精神障礙不同解釋之間的關(guān)系以及心身問(wèn)題[29], [30]。這些概念問(wèn)題中的每一個(gè)都具有重要的臨床和研究意義，例如在生物導(dǎo)向精神病學(xué)與精神分析之間，在強(qiáng)調(diào)內(nèi)在原因與社會(huì)決定因素的人之間，或者在 RDoC 的支持者與批評(píng)者之間的激烈辯論中都有所體現(xiàn)。隨著精神障礙的負(fù)擔(dān)及對(duì)人們對(duì)更有效干預(yù)措施的需求日益增加，解決這些概念問(wèn)題變得越發(fā)緊迫。

在本節(jié)中，我們關(guān)注精神障礙的本質(zhì)，為后續(xù)的關(guān)鍵概念辯論提供基礎(chǔ)。精神障礙的本質(zhì)又引發(fā)了一系列附屬問(wèn)題，我們將逐一討論：有什么理由證明某種特定的生物或行為狀態(tài)構(gòu)成了障礙？精神病學(xué)分類反映了精神病理學(xué)的自然特征，還是反映了我們的臨床和社會(huì)興趣？精神障礙是不是應(yīng)該被看作是跨個(gè)體的普遍實(shí)體，還是應(yīng)該視為每個(gè)人獨(dú)特的存在？精神病學(xué)診斷對(duì)個(gè)人行為能力有何影響？

（1）障礙狀態(tài)：自然主義與規(guī)范主義

在這場(chǎng)辯論的核心，自然主義與規(guī)范主義代表了兩種截然相反的觀點(diǎn)（表1），它們?cè)诶碚撋系膶?duì)立使人想到了“障礙戰(zhàn)爭(zhēng)”（the disorder wars）一詞[31]。

表1：自然主義與規(guī)范主義辯論中的問(wèn)題及可能的替代回答

是否有生物和行為狀態(tài)能夠客觀地被描述為功能障礙或功能異常，與人類價(jià)值觀無(wú)關(guān)？

是，功能障礙可以完全用無(wú)價(jià)值觀的術(shù)語(yǔ)描述。

功能障礙可能沒(méi)有用充滿價(jià)值的術(shù)語(yǔ)明確定義，但在具體情境中操作化這一概念時(shí)，評(píng)價(jià)成分或人類利益會(huì)發(fā)揮作用。

否。雖然存在生物和行為過(guò)程，但將這些過(guò)程描述為“功能障礙”并不是獨(dú)立于人類利益的客觀事實(shí)。

所有功能障礙是否有共同的本質(zhì)？

是。功能異常被歸為一組，是因?yàn)樗鼈児蚕硪粋€(gè)本質(zhì)（例如，都是某機(jī)制未能執(zhí)行其自然選擇的功能的失敗）。

否。功能障礙指的是一系列相關(guān)概念，沒(méi)有唯一正確或特權(quán)的解釋，也沒(méi)有所有概念共享的共同特征。其中一些概念可能無(wú)價(jià)值觀取向的，其他則可能有價(jià)值觀取向。

是。這些過(guò)程的共同點(diǎn)在于一種特定的社會(huì)或民間心理學(xué)上的異常判斷。

“功能障礙”對(duì)障礙狀態(tài)是否必要？

是。

必要且充分。 

必要但不充分——還需要有害成分或人類利益成分。

否。即便沒(méi)有明確的“功能障礙”判斷，也可以合法地做出障礙判斷（例如，基于生物或行為規(guī)律的考慮——“機(jī)械屬性簇”——和危害）。

相關(guān)的人類利益有哪些？

對(duì)危害的多種考慮（例如，痛苦、殘疾、風(fēng)險(xiǎn)）。

在不同情境中產(chǎn)生的多樣化的臨床和科學(xué)利益。

多樣化的利益相關(guān)者的利益和價(jià)值觀。

社會(huì)文化規(guī)范（社會(huì)偏離）。

自我維持和適應(yīng)的功能規(guī)范。

其中一方是強(qiáng)自然主義，這種觀點(diǎn)認(rèn)為“障礙”概念可以用純粹的事實(shí)和無(wú)價(jià)值取向的術(shù)語(yǔ)描述，并認(rèn)為研究障礙的方法應(yīng)與自然科學(xué)（如化學(xué)和遺傳學(xué)）的方法一致。許多20世紀(jì)晚期的生物精神病學(xué)家持此觀點(diǎn)，他們認(rèn)為精神障礙由神經(jīng)生物學(xué)功能障礙引起，且將異常心理學(xué)理解為腦功能異常的客觀表現(xiàn)[15], [16]。

在醫(yī)學(xué)哲學(xué)中，C. Boorse以提出“障礙作為健康狀態(tài)的客觀偏離”的概念聞名。對(duì)他而言，健康是正常生物功能的狀態(tài)，只要這些功能為種群的生存或繁殖作出典型的因果貢獻(xiàn)，便被認(rèn)為是正常的[32]。Boorse對(duì)這一觀點(diǎn)堅(jiān)持不懈；在其最初論文發(fā)表二十年后，他發(fā)表了一篇針對(duì)批評(píng)者的長(zhǎng)篇駁斥[33]，并在將近二十年后的一個(gè)研討會(huì)上，再次回應(yīng)了批評(píng)者[34]。事實(shí)上，有人提出，在Boorse之后，醫(yī)學(xué)哲學(xué)者要么在他的理論框架內(nèi)工作，要么需要解釋不這樣做的理由[35]。

在對(duì)立的另一端是強(qiáng)規(guī)范主義者，他們認(rèn)為不存在可以客觀描述的自然生物過(guò)程集合，我們可以稱之為“功能障礙”。因此障礙的歸因完全是價(jià)值驅(qū)動(dòng)的。然而，規(guī)范主義者對(duì)這些價(jià)值判斷的本質(zhì)持有不同的看法。

K.W.M. Fulford認(rèn)為，障礙本質(zhì)上是規(guī)范性的，因?yàn)樗凇罢系K體驗(yàn)”，即患者對(duì)某些事情出錯(cuò)的直接體驗(yàn)，這種體驗(yàn)依賴于社會(huì)或民間心理學(xué)對(duì)何為異常的直覺(jué)[36]。對(duì) Fulford 而言，障礙體驗(yàn)的價(jià)值導(dǎo)向性不僅令醫(yī)學(xué)與精神病學(xué)領(lǐng)域更加統(tǒng)一，也賦予了這兩個(gè)領(lǐng)域更加人性化的特質(zhì)。

以對(duì)精神病學(xué)批評(píng)著稱的T. Szasz提出了一個(gè)完全不同的視角。在他看來(lái)，精神病學(xué)中的障礙判斷，往往基于社會(huì)文化規(guī)范的偏離，并沒(méi)有生物病理的證據(jù)。他從強(qiáng)自然主義的角度審視身體障礙，而對(duì)精神障礙持有強(qiáng)規(guī)范主義觀點(diǎn)，認(rèn)為障礙應(yīng)當(dāng)基于客觀的病理變化來(lái)界定。而我們所稱之為“精神障礙”的狀態(tài)，常帶有價(jià)值傾向，缺乏病理變化的證據(jù)，其作為障礙或疾患的描述便是一種范疇錯(cuò)誤。對(duì) Szasz 來(lái)說(shuō)，這種價(jià)值傾向成為了質(zhì)疑精神病學(xué)醫(yī)學(xué)合法性的理由。

然而，重要的是要認(rèn)識(shí)到，那些認(rèn)為障礙概念本質(zhì)上是價(jià)值導(dǎo)向的人，并不一定否認(rèn)障礙的生物現(xiàn)實(shí)。自然主義者和規(guī)范主義者可能對(duì)當(dāng)前的生理和行為事實(shí)達(dá)成一致，但在判斷這種狀態(tài)是否屬于健康或障礙時(shí)，可能存在分歧[37]。正如哲學(xué)家R. Cooper有關(guān)雜草與雛菊的比喻：雖然我們都可能認(rèn)同雛菊是一種植物，但對(duì)其是否屬于雜草則意見(jiàn)不一[38]。類似地，研究人員可能對(duì)經(jīng)前焦慮障礙的生物機(jī)制達(dá)成共識(shí)，但對(duì)其是否屬于精神障礙則意見(jiàn)不一[39]，[40]。

對(duì)自然主義者而言，醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是一門(mén)自然科學(xué)，其理論核心受到自然事實(shí)與人類利益的互動(dòng)影響[33]。而對(duì)規(guī)范主義者來(lái)說(shuō)，障礙概念本質(zhì)上不是科學(xué)的，而是臨床和實(shí)踐的概念。它們基于痛苦、殘疾和生活中斷的經(jīng)歷，這些經(jīng)歷被解讀為出現(xiàn)了問(wèn)題，導(dǎo)致患者尋求專業(yè)幫助。從規(guī)范主義的視角看，醫(yī)學(xué)的核心是減少人類痛苦和提升福祉的實(shí)踐活動(dòng)[41]，[42]。

自然主義與規(guī)范主義的爭(zhēng)論在精神病學(xué)領(lǐng)域有其特殊的價(jià)值，部分原因是反精神病學(xué)人物（如Szasz）利用價(jià)值導(dǎo)向性來(lái)挑戰(zhàn)精神障礙的概念。新的批評(píng)運(yùn)動(dòng)甚至超越了這種方法，探索社會(huì)和文化價(jià)值如何影響對(duì)正常和病態(tài)的看法。例如，神經(jīng)多樣性研究主張，如孤獨(dú)癥這樣的認(rèn)知特質(zhì)雖然可能在社會(huì)上造成障礙，但并非本質(zhì)上的病態(tài)[43]，[44]。對(duì)瘋癲的研究同樣反對(duì)將多樣性病理化，并強(qiáng)調(diào)社會(huì)因素作為引發(fā)痛苦的原因[45]，[46]。

二元立場(chǎng)的直觀優(yōu)點(diǎn)在于其簡(jiǎn)潔明了。然而，其缺陷在于，當(dāng)這些立場(chǎng)被解釋為對(duì)立時(shí)，彼此間的差異常被放大，導(dǎo)致每個(gè)立場(chǎng)常常僅以對(duì)方所否定的內(nèi)容來(lái)定義自己。此外，科學(xué)哲學(xué)中的一項(xiàng)重要進(jìn)展是，認(rèn)識(shí)到價(jià)值觀在科學(xué)實(shí)踐中的角色，以及對(duì)“無(wú)價(jià)值科學(xué)”觀念的不現(xiàn)實(shí)、且不可取的理解[47]。例如，價(jià)值觀如何決定哪些科學(xué)問(wèn)題被優(yōu)先考慮，如何研究這些問(wèn)題，如何管理不確定性，何種證據(jù)被視為充分，以及科學(xué)證據(jù)如何被用來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐決策。將價(jià)值觀和人類利益納入更廣泛的科學(xué)客觀性概念，加深了我們對(duì)自然科學(xué)的理解。

強(qiáng)自然主義面臨的風(fēng)險(xiǎn)是科學(xué)主義——即過(guò)度依賴目前被認(rèn)為是事實(shí)的內(nèi)容[48]；[49]，而強(qiáng)規(guī)范主義面臨的是相對(duì)主義的風(fēng)險(xiǎn)，即任何社會(huì)文化不贊同的條件都可能被視為一種障礙。在哲學(xué)中，被稱為“軟自然主義”的立場(chǎng)試圖避免科學(xué)主義和相對(duì)主義，并承認(rèn)事實(shí)與價(jià)值在科學(xué)中的重要性[50]。類似地，在精神病學(xué)哲學(xué)中，也有多種建議關(guān)于如何在概念化精神障礙時(shí)恰當(dāng)?shù)厝诤献匀恢髁x和規(guī)范主義的考量[51]。

J. Wakefield 的有害功能障礙分析是一個(gè)特別有影響力的綜合立場(chǎng)，它均衡地結(jié)合了自然主義和規(guī)范主義[52]，[53]。障礙的一個(gè)組成部分，“功能障礙”，在無(wú)價(jià)值的進(jìn)化術(shù)語(yǔ)中定義，指的是生物或心理機(jī)制未能執(zhí)行它們?cè)谶M(jìn)化過(guò)程中被自然選擇來(lái)執(zhí)行的功能。障礙的第二個(gè)組成部分是功能障礙對(duì)個(gè)體有害。有害性是規(guī)范的，在 Wakefield 觀點(diǎn)中，主要由社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)決定。Wakefield 已經(jīng)將他的有害功能障礙分析應(yīng)用于廣泛的精神障礙，并且像 Boorse 一樣，與批評(píng)者進(jìn)行了數(shù)十年的廣泛交流[54]。

例如，根據(jù) Wakefield 的觀點(diǎn)，抑郁反應(yīng)是一種對(duì)逆境的適應(yīng)性反應(yīng)，源于進(jìn)化對(duì)損失的響應(yīng)，而非功能障礙。因此，DSM將此類抑郁反應(yīng)歸類為障礙并不恰當(dāng)。我們只有在抑郁無(wú)緣無(wú)故地發(fā)生，或在壓力因素不再活躍時(shí)沒(méi)有消退，或伴有一些特定特征（如自殺意圖、精神病或運(yùn)動(dòng)遲緩）時(shí)，才有理由認(rèn)為應(yīng)對(duì)損失和逆境的悲傷調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生了故障[55], [56]。

J. Tsou 提出了一個(gè)最近的替代方案，對(duì)Wakefield的分析進(jìn)行了進(jìn)一步的擴(kuò)展，形成了一種混合模型。在這個(gè)模型中，他將精神障礙定義為生物學(xué)上的無(wú)價(jià)值組成部分（生物種類），且具有有害影響（規(guī)范組成部分）。通過(guò)這種方式，他避開(kāi)了關(guān)于正常心理功能是否為自然選擇結(jié)果的爭(zhēng)論[57]。相反，他借鑒了R. Boyd關(guān)于自然中屬性簇的工作[58]，認(rèn)為有效的生物種類是那些由于一組穩(wěn)定的相互作用的生物機(jī)制而表現(xiàn)出特征規(guī)律性的種類，這種特性使我們能夠?qū)υ\斷類別進(jìn)行推理和預(yù)測(cè)。我們之所以能夠做到這一點(diǎn)，是因?yàn)槎x科學(xué)有效種類的屬性是由相似的因果機(jī)制所產(chǎn)生的。

對(duì)于Tsou來(lái)說(shuō)，精神分裂癥是一種障礙，因?yàn)樗婕肮蚕淼囊蚬麢C(jī)制，導(dǎo)致一組具有可預(yù)測(cè)規(guī)律性的屬性（即它是一種生物學(xué)類型），同時(shí)因?yàn)樗魅趿藗€(gè)體按社會(huì)文化標(biāo)準(zhǔn)判斷的充分功能能力（即它具有害性）。然而，Tsou還認(rèn)為，像急性抑郁這樣對(duì)壓力的正常心理反應(yīng)也應(yīng)該被視為障礙，因?yàn)檫@些反應(yīng)的生物機(jī)制屬于正常功能范圍。因此，作為生物種類的自然標(biāo)準(zhǔn)足夠?qū)挿?，足以容納心理健康專業(yè)人員治療的各種狀況。

研究者們已經(jīng)提出了一些方法來(lái)彌合自然主義與規(guī)范主義的分歧[59]-[64]。例如，Gagné-Julien 認(rèn)為功能障礙的判斷是價(jià)值導(dǎo)向的，但只要有適當(dāng)?shù)某绦?，它們便可達(dá)到社會(huì)的客觀性[64]。Nielsen 和Ward認(rèn)為障礙的關(guān)鍵在于違背了支持個(gè)體在其社會(huì)環(huán)境中正常功能的規(guī)范[62]。他們?cè)噲D通過(guò)指出，在精神病學(xué)領(lǐng)域，障礙涉及與個(gè)體的自我維護(hù)和適應(yīng)需求相悖的認(rèn)知和行為；因此，障礙狀態(tài)是基于個(gè)體的需求，而不是基于社會(huì)規(guī)范來(lái)定義。

承認(rèn)價(jià)值觀和人類利益在臨床與科學(xué)環(huán)境中的重要作用，有助于緩解強(qiáng)自然主義觀點(diǎn)。許多人都會(huì)認(rèn)同，障礙的概念激發(fā)了諸如殘疾、傷害和痛苦等價(jià)值導(dǎo)向的概念[65]-[67]。像L. Reznek、D. Murphy和R. Cooper等學(xué)者認(rèn)為，障礙是由人類利益維系在一起的自然過(guò)程，類似于“雜草”或“害蟲(chóng)”等類別[38]，[68]，[69]。這種較弱形式的自然主義障礙觀，可視為一種軟自然主義的典范，它強(qiáng)調(diào)世界復(fù)雜性和不確定性，以及解決障礙背后的機(jī)制和障礙體驗(yàn)的必要性[70]。

將科學(xué)視為受價(jià)值影響的領(lǐng)域，也為強(qiáng)規(guī)范主義提供了細(xì)微的差異化視角。這種理解幫助我們認(rèn)識(shí)到，障礙的特征化往往需要在相互競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)值觀之間尋找平衡。這些影響我們對(duì)精神障礙定義的價(jià)值觀，應(yīng)當(dāng)被公開(kāi)討論和審視，以便在精神病學(xué)中就可取的價(jià)值觀類型（如促進(jìn)人的發(fā)展、福祉、減少傷害）達(dá)成共識(shí)，并警惕如種族主義和性別歧視這樣的負(fù)面價(jià)值觀[71]，[72]。值得注意的是，Spitzer對(duì)闡述支撐DSM-III 的價(jià)值觀持開(kāi)放態(tài)度[73]。此外，幾位作者主張進(jìn)行包含患者意見(jiàn)的咨詢式?jīng)Q策過(guò)程，以確?；颊叩睦嬖诰癫W(xué)概念和分類中得到充分體現(xiàn)[39], [74]-[81]。

強(qiáng)規(guī)范主義也能通過(guò)廣泛科學(xué)共識(shí)的形成而得到緩和，即在描述精神病學(xué)條件的標(biāo)志和癥狀的共同出現(xiàn)與相關(guān)變化上達(dá)成一致。例如，識(shí)別一個(gè)人是否展現(xiàn)出厭食癥的癥狀可以被視作一個(gè)實(shí)證問(wèn)題，由此引發(fā)的功能衰退可為所有觀察者所認(rèn)可，這一認(rèn)識(shí)并不依賴于評(píng)價(jià)功能受損的標(biāo)準(zhǔn)是否帶有價(jià)值導(dǎo)向。此外，對(duì)于特定的神經(jīng)生物學(xué)過(guò)程與特定的精神障礙的關(guān)系也可以達(dá)成科學(xué)共識(shí)[82]，盡管這些生物學(xué)過(guò)程可能不會(huì)單純因?yàn)樯窠?jīng)科學(xué)的理由而被描述為“功能障礙”[63]。

在精神障礙的概念化中，實(shí)用性的考量愈發(fā)顯著。然而，務(wù)實(shí)的敘述往往更側(cè)重于臨床和科學(xué)目標(biāo)，而不是社會(huì)文化規(guī)范和價(jià)值。例如，在闡述實(shí)用種類的概念時(shí)，P. Zachar 認(rèn)為，DSM和ICD中障礙概念的發(fā)展是為了校準(zhǔn)概念以實(shí)現(xiàn)多重目標(biāo)，如提高可靠性、支持病理發(fā)生有效性、促進(jìn)溝通、指導(dǎo)治療、最小化污名化和促進(jìn)研究[83]。

自然主義與規(guī)范主義之間的差異的彌合，為臨床醫(yī)生提供了重要的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。特別是，這種彌合為補(bǔ)充循證護(hù)理和基于價(jià)值的護(hù)理提供了重要的基礎(chǔ)。循證護(hù)理主要側(cè)重于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的綜合，而基于價(jià)值的健康護(hù)理則提醒我們?cè)u(píng)估和解決患者價(jià)值的重要性?；趦r(jià)值的護(hù)理與以患者為中心的實(shí)踐模式一致，強(qiáng)調(diào)個(gè)別患者的價(jià)值觀是循證臨床決策的核心。Fulford的模型強(qiáng)調(diào)，基于價(jià)值的健康護(hù)理是一種技能型護(hù)理，其中最關(guān)鍵的技能包括對(duì)價(jià)值觀的意識(shí)、推理及知識(shí)，以及溝通技能[84]。這些技能每一個(gè)都借鑒了哲學(xué)資源，但也體現(xiàn)了良好的精神病學(xué)實(shí)踐。

（2）精神病學(xué)分類：應(yīng)對(duì)本質(zhì)主義

一旦我們不論是有意或無(wú)意地認(rèn)定了某種精神障礙、某組精神病理狀態(tài)或是一系列心理健康問(wèn)題，便如同踏上了一條探尋之路：我們?cè)撊绾渭?xì)致劃分精神病理學(xué)的領(lǐng)域？不同的精神障礙之間，我們應(yīng)當(dāng)如何區(qū)別？那正常與異常的界線，又該在何處畫(huà)定？

精神病學(xué)哲學(xué)在澄清這些問(wèn)題的答案時(shí)扮演了重要角色，尤其是在形而上學(xué)和方法論的假設(shè)方面。在精神病分類的過(guò)程中，一種常見(jiàn)的思考方式是本質(zhì)主義，這種觀點(diǎn)認(rèn)為每一個(gè)類別都有其本質(zhì)——即所有成員共有的、能區(qū)別它們與其他類別的決定性屬性。這被稱為自然種類，意味著它們反映了自然世界的真實(shí)結(jié)構(gòu)。在精神病理學(xué)的背景中，本質(zhì)主義者認(rèn)為，精神病學(xué)障礙實(shí)體是科學(xué)探索的成果，正如醫(yī)學(xué)中所發(fā)現(xiàn)的各種傳染病一樣。他們認(rèn)為，一個(gè)有效的精神病分類應(yīng)當(dāng)遵循柏拉圖的主張，即“按其自然關(guān)節(jié)（natural joint）進(jìn)行劃分”*[85][86]。

引自carve nature at its joint (Phaedrus 265d-266a)，在其接縫處雕刻自然。柏拉圖將定義或分類的任務(wù)比作屠夫的工作。笨拙的屠夫只是用舊的方式把任何東西都切碎，但熟練的屠夫卻如庖丁解牛一般，巧妙地在動(dòng)物的自然關(guān)節(jié)處切片，整齊地分離動(dòng)物的不同部分。

近年來(lái)，生物學(xué)哲學(xué)和心理學(xué)哲學(xué)則更加專注于探討觀察到的現(xiàn)象背后的因果過(guò)程和機(jī)制[87][89]。當(dāng)這些過(guò)程和機(jī)制被充分理解時(shí)，它們通?？梢猿蔀榉诸惖幕A(chǔ)。這在傳染病領(lǐng)域尤為明顯，其中根據(jù)病原體的識(shí)別來(lái)進(jìn)行分類。

然而，當(dāng)障礙的過(guò)程和機(jī)制特別復(fù)雜、具有多維性或多因素影響時(shí)，僅僅理解病因并不足以提供最優(yōu)的分類方式，我們還需額外考慮，我們希望通過(guò)分類達(dá)成何種目標(biāo)——這涉及到如何劃定界限和設(shè)定閾值。這在大多數(shù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都是常態(tài)，但在精神病學(xué)中尤其普遍和突出[90][91]。

從一個(gè)更簡(jiǎn)化的形而上學(xué)角度來(lái)看，我們或許會(huì)思考，精神病的分類究竟是旨在區(qū)分自然種類、實(shí)用種類還是社會(huì)種類。如果像DSM和ICD這樣的精神病分類系統(tǒng)旨在明確自然種類，那么我們便期望每一種診斷都能對(duì)應(yīng)于自然世界中獨(dú)立于人類利益之外的實(shí)體[85][86]。例如，E. Kraepelin相信精神病學(xué)中存在著自然的障礙實(shí)體，并主張?jiān)谶@些實(shí)體的背景下，病理解剖、病因?qū)W以及臨床癥狀學(xué)（包括疾病的進(jìn)程）應(yīng)當(dāng)是彼此一致的[92]。

新克雷佩林主義者也接納了存在自然障礙實(shí)體的觀點(diǎn)，并間接影響了DSM-III的發(fā)展[93][94]。此外，Robins和Guze接受了克雷佩林的驗(yàn)證器收斂（convergence of validators）觀念[95]，他們認(rèn)為他們提出的驗(yàn)證器——臨床描述、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)、障礙進(jìn)程和家族研究——都將指向相同的障礙實(shí)體。這為未來(lái)幾十年的研究定下了方向，研究者們致力于驗(yàn)證DSM診斷構(gòu)造。

到了1990年代，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，不同的驗(yàn)證器可能并不總是能夠不可避免地對(duì)齊，形成一個(gè)統(tǒng)一的、優(yōu)先的分類體系。這種狀況有點(diǎn)像是在為精神病學(xué)版的元素周期表尋求一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。不同的驗(yàn)證器揭示了精神病理學(xué)空間的多種可能映射[97]。例如，在精神分裂癥的研究中，共享的家族史可能指向一個(gè)廣泛的譜系，而不良的預(yù)后則可能指向一個(gè)更狹窄的定義。在這種情況下，僅憑經(jīng)驗(yàn)事實(shí)并不能決定我們應(yīng)當(dāng)使用哪些驗(yàn)證器。選擇驗(yàn)證器的決策也取決于我們的假設(shè)和目標(biāo)，這些可能因執(zhí)業(yè)者和具體情境而異。

自然種類觀點(diǎn)的反面，便是懷疑論者的觀點(diǎn)，他們認(rèn)為精神病分類中的種類幾乎完全是社會(huì)過(guò)程構(gòu)造的產(chǎn)物（即強(qiáng)社會(huì)建構(gòu)主義）。他們強(qiáng)調(diào)社會(huì)文化因素對(duì)精神疾病的影響甚巨，并指出當(dāng)前的精神病研究未能識(shí)別出有效的生物標(biāo)記。社會(huì)種類的觀點(diǎn)還得到了如“癔病”和“多重人格障礙”等病例的支持，這些病例在歷史上的流行與消退，仿佛時(shí)尚的興衰一般。

同時(shí)，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，精神病理現(xiàn)象受到“循環(huán)效應(yīng)”的影響，即分類行為本身就能改變被分類者的行為，這進(jìn)一步支持了社會(huì)建構(gòu)主義的觀點(diǎn)[98]。

然而，這種極端的觀點(diǎn)似乎是難以為繼的，因?yàn)樗鼪](méi)有考慮到科學(xué)研究已經(jīng)揭示了神經(jīng)生物學(xué)過(guò)程與精神癥狀群之間的關(guān)聯(lián)，盡管這些關(guān)聯(lián)不一定與特定的DSM或ICD類別相對(duì)應(yīng)。例如，精神病學(xué)研究已經(jīng)識(shí)別出數(shù)百種與多種精神障礙相關(guān)的遺傳變異，表明遺傳對(duì)精神病理學(xué)的影響通常超越了DSM的診斷界限[100]。這些遺傳變異與精神病理學(xué)的聯(lián)系，雖然復(fù)雜且跨診斷性強(qiáng)，但并非不存在或無(wú)序[101]。

實(shí)用種類的觀念與自然種類的本質(zhì)主義觀點(diǎn)形成鮮明對(duì)比，并與軟自然主義觀點(diǎn)相吻合，后者認(rèn)為精神病科學(xué)既是科學(xué)又是社會(huì)過(guò)程。精神病理學(xué)中可能沒(méi)有“自然關(guān)節(jié)”，但存在以癥狀模式和共變形式為表現(xiàn)的科學(xué)事實(shí)，這些事實(shí)約束了任何對(duì)疾病分類的科學(xué)嘗試[102]。

在這些約束條件內(nèi)，我們所劃定的界限通常反映了我們的實(shí)用目標(biāo)，診斷閾值由事實(shí)和價(jià)值共同影響。實(shí)用種類是一種有益的啟發(fā)式工具，它幫助我們根據(jù)科學(xué)和臨床目標(biāo)對(duì)神經(jīng)生理學(xué)和心理空間進(jìn)行分類?？紤]到精神病學(xué)分類學(xué)的歷史，我們也可以看到精神病分類的實(shí)用性質(zhì)，展示了我們當(dāng)前診斷構(gòu)造的偶然性，以及如果歷史上某些關(guān)鍵人物不存在或做出了不同選擇，我們的分類方法將會(huì)有何種不同[103[104]。

遠(yuǎn)離關(guān)于精神病理學(xué)中自然種類的本質(zhì)主義假設(shè)，使我們能夠認(rèn)識(shí)到精神障礙的復(fù)雜性，并使我們有可能利用不同的方法來(lái)映射和模擬精神病現(xiàn)象。例如，特質(zhì)化方法專注于精神病患者的獨(dú)特性——一個(gè)人的心理健康問(wèn)題是怎樣從其特定的易感因素、成長(zhǎng)經(jīng)歷、生活歷程、行為適應(yīng)以及心理防御機(jī)制的獨(dú)特組合中發(fā)展出來(lái)的。這種方法利用心理生物學(xué)功能的廣泛原則，來(lái)構(gòu)建針對(duì)患者的詳細(xì)敘述。因此，分類的目的是為了幫助開(kāi)發(fā)臨床制劑。

那些未能明確病因?qū)W基礎(chǔ)的精神障礙類別，也促使心理測(cè)量學(xué)者致力于建立模型來(lái)理解精神病理學(xué)現(xiàn)象。心理測(cè)量分析通過(guò)數(shù)學(xué)手段對(duì)那些不能直接測(cè)量或觀察到的潛在或隱性變量進(jìn)行建模，僅通過(guò)統(tǒng)計(jì)手段來(lái)揭示這些變量的存在。這種定量統(tǒng)計(jì)研究項(xiàng)目以精神病理學(xué)層級(jí)分類法 (HiTOP) 聯(lián)盟為例[105]。該聯(lián)盟試圖將精神病理學(xué)的跡象和癥狀組合成同質(zhì)特征，形成基于經(jīng)驗(yàn)的綜合癥，再將這些綜合癥按“內(nèi)化”和“外化”等光譜進(jìn)行分組[106]。

HiTOP 的心理測(cè)量方法引起了相當(dāng)大的爭(zhēng)論[107]-[109]。首先，在臨床實(shí)踐中，確實(shí)存在一些離散實(shí)體，這些實(shí)體對(duì)特定治療有反應(yīng)；例如，嗜睡癥可以通過(guò)精確的生物標(biāo)記進(jìn)行診斷，并可通過(guò)特定藥物得到有效治療。其次，維度和類別并不一定是相互排斥的；例如，在外向性維度上，可以使用特定的切點(diǎn)來(lái)定義一個(gè)人是否外向[110], [111]。第三，對(duì)于強(qiáng)調(diào)分類中因果機(jī)制重要性的立場(chǎng)來(lái)說(shuō)，心理測(cè)量方法雖強(qiáng)調(diào)描述性特征，但可能忽視了潛在的病因[61]。

另一個(gè)哲學(xué)探究方向關(guān)注DSM使用的操作性定義。為了增強(qiáng)評(píng)估者之間的一致性，并推動(dòng)精神病學(xué)的研究，自第三版起，DSM開(kāi)始為每一種障礙設(shè)定了操作化的標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)指定了諸如（相對(duì)具體的）癥狀清單、必須存在的癥狀數(shù)量和癥狀必須持續(xù)的時(shí)間等細(xì)節(jié)。然而，這些標(biāo)準(zhǔn)與障礙之間的關(guān)系應(yīng)當(dāng)如何理解？這樣的不明確性又引發(fā)了一種混亂：在這種混亂中，操作標(biāo)準(zhǔn)似乎構(gòu)成了障礙的本質(zhì)。

操作定義是部分定義，沒(méi)有詳細(xì)指定被研究現(xiàn)象的所有細(xì)節(jié)[112]。當(dāng)新的科學(xué)問(wèn)題迫使我們用更精確的概念來(lái)表達(dá)時(shí)，原有概念的模糊性便變得顯而易見(jiàn)。DSM 將非特異性癥狀（如抑郁中的焦慮）從操作標(biāo)準(zhǔn)中排除，盡管這些癥狀仍然屬于被描述的綜合癥的一部分（例如抑郁）。此外，DSM標(biāo)準(zhǔn)的多樣性特征，允許多種不同的癥狀配置滿足障礙的閾值，但這些不同的癥狀配置并不被視為不同的障礙。相反，這些配置更應(yīng)被理解為我們識(shí)別障礙的不同方式。

K.S. Kendler 對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為指示性和構(gòu)成性的區(qū)別進(jìn)行了精細(xì)的闡述[113]。當(dāng)診斷標(biāo)準(zhǔn)被視為指示性時(shí)，它們被認(rèn)為是識(shí)別障礙的一種不完美的方法；而被視為構(gòu)成性時(shí)，癥狀標(biāo)準(zhǔn)便成了障礙本身。根據(jù) Kendler 的觀點(diǎn)，，DSM標(biāo)準(zhǔn)本應(yīng)作為指示性的工具，將它們視為構(gòu)成性的則是一種概念上的誤解。例如，有227種符合重度抑郁癥DSM標(biāo)準(zhǔn)的方式，但這些方式指示的是重度抑郁癥的不同診斷途徑，而非227種不同類型的重度抑郁癥[114]。

并不存在唯一且絕對(duì)正確的操作化方式；反之，不同的操作定義可以根據(jù)不同的目的進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整。

這種現(xiàn)代精神病分類學(xué)的新觀點(diǎn)整合了精神病理學(xué)的維度性（包含少數(shù)離散實(shí)體）、復(fù)雜動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的洞見(jiàn)（相對(duì)穩(wěn)定的癥狀模式可能源于多重因素的復(fù)雜互動(dòng)）、以及具身認(rèn)知的視角（因果機(jī)制貫穿大腦、身體和環(huán)境）。這種視角并未使DSM和ICD這類類別診斷系統(tǒng)變得無(wú)效或過(guò)時(shí)，但它確實(shí)鼓勵(lì)我們摒棄將這些系統(tǒng)實(shí)體化的本質(zhì)主義偏見(jiàn)——即錯(cuò)誤地將其視為具有客觀現(xiàn)實(shí)的實(shí)體[115][116]。

這種分類學(xué)觀點(diǎn)對(duì)臨床實(shí)踐意味著什么？臨床醫(yī)生需要了解我們的疾病分類系統(tǒng)的運(yùn)作方式及其價(jià)值，并同時(shí)意識(shí)到這些系統(tǒng)的試探性和顯著局限[117]。特別是，盡管DSM具有其臨床實(shí)用性，它經(jīng)常因促進(jìn)精神病評(píng)估和評(píng)價(jià)的勾選框方法而受到批評(píng)。臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到，許多重要的精神障礙特征可能已在精神病學(xué)文獻(xiàn)中有所描述，但未必被納入到DSM中[118]。

此外，盡管診斷常常從DSM或ICD開(kāi)始，但全面的評(píng)估需要考慮包括臨床亞型、癥狀的嚴(yán)重程度和分期、認(rèn)知模式、環(huán)境壓力因素和保護(hù)因素等多個(gè)方面[119]。最后，臨床配方需要結(jié)合對(duì)精神障礙特征日益增長(zhǎng)的了解和對(duì)每個(gè)患者獨(dú)特的理解[120]。

（3）精神病學(xué)診斷與個(gè)人能動(dòng)性

在探討精神病學(xué)診斷與個(gè)體能動(dòng)性的話題時(shí)，我們不難發(fā)現(xiàn)，精神病學(xué)分類的辯論可能深刻地影響個(gè)體的自我概念和自我理解[121]。雖然DSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不應(yīng)當(dāng)成為界定障礙的唯一標(biāo)準(zhǔn)，它們卻常常被視作決定性的依據(jù)，從而對(duì)我們對(duì)精神障礙的理解產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)中不可避免地忽略了個(gè)體特有的及環(huán)境特定的因素，因此引起了人們的廣泛關(guān)注與擔(dān)憂[121]。

更廣泛地說(shuō)，關(guān)于障礙的性質(zhì)和分類的討論也影響著患者理解自己與障礙界限的努力?？紤]到精神狀態(tài)和精神病藥物都可能深刻影響個(gè)體的自我體驗(yàn)——如感知、欲望和情緒——關(guān)于“自我”的起點(diǎn)和終點(diǎn)，以及自我如何受到障礙和治療的影響或損害的不確定性和模糊性可能隨之而來(lái)[122][123]。當(dāng)患者面臨“什么是精神障礙”這一問(wèn)題的不確定性和模糊性時(shí)，這種感受可能會(huì)進(jìn)一步加劇[123]。

在能動(dòng)性與精神障礙的相互作用方面的問(wèn)題，也一直是圍繞這些障礙對(duì)道德責(zé)任評(píng)估相關(guān)性的辯論的核心。雖然精神病理學(xué)在道德責(zé)任的文獻(xiàn)中常被視為典型地豁免或減輕責(zé)任，但目前的趨勢(shì)逐漸轉(zhuǎn)向更為細(xì)致的評(píng)估，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體案例進(jìn)行判斷。這些趨勢(shì)反映了對(duì)個(gè)體特定和情境特定因素的廣泛認(rèn)識(shí)，這些因素影響著任何特定個(gè)體中精神病理學(xué)的表現(xiàn)。在許多情況下，盡管相關(guān)的能動(dòng)能力可能減弱或嚴(yán)重受損，但仍然存在。例如，在成癮問(wèn)題上，鑒于選擇和決策常常參與其中，通常不可能簡(jiǎn)單地將其歸咎于全然無(wú)能為力[125][127]。

更廣泛地看，我們?cè)鯓永斫獠煌木裾系K概念化方式，對(duì)于我們對(duì)受影響個(gè)體的態(tài)度產(chǎn)生了何種影響，這一問(wèn)題日漸受到關(guān)注。雖然人們普遍預(yù)期，更傾向于生物學(xué)的障礙觀念可能總體上有助于減少污名化，但實(shí)際的研究卻揭示了一種更為復(fù)雜的相互作用。這些發(fā)現(xiàn)與關(guān)于被感知能動(dòng)性減少所帶來(lái)的人際和社會(huì)成本的理論關(guān)切相吻合，這種成本雖有時(shí)能減少對(duì)個(gè)體的責(zé)任感知，卻也可能增加其他形式的排斥和厭惡。實(shí)證研究顯示，在某些情況下，生物學(xué)的觀點(diǎn)反而可能加劇對(duì)受影響個(gè)體的污名化[129]。

對(duì)于精神病學(xué)診斷如何影響被診斷者的自我概念和自我理解的認(rèn)識(shí)，也支持了這樣一個(gè)觀點(diǎn)：那些經(jīng)歷過(guò)疾病的人，可能會(huì)對(duì)精神病學(xué)分類的發(fā)展做出有益的貢獻(xiàn)。他們可能更適合評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更對(duì)獲取護(hù)理的影響，或是相關(guān)命名問(wèn)題的潛在污名風(fēng)險(xiǎn)，甚至更能識(shí)別診斷標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人主觀體驗(yàn)之間的不匹配。哲學(xué)家們一直在爭(zhēng)論不同概念方法對(duì)個(gè)人能動(dòng)性和道德責(zé)任的臨床影響，這一領(lǐng)域值得進(jìn)一步關(guān)注和研究[125][126]。

精神病學(xué)中的多元主義

在科學(xué)哲學(xué)領(lǐng)域，托馬斯·庫(kù)恩關(guān)于主導(dǎo)科學(xué)范式之間的不可通約性以及這些范式的革命性轉(zhuǎn)變[27]的理論極具影響力。精神病學(xué)正好提供了一個(gè)展示不同范式如何隨時(shí)間主導(dǎo)思想的典型例子。實(shí)際上，一些批評(píng)者認(rèn)為，一個(gè)精神病學(xué)范式被另一個(gè)取代，并不必然帶來(lái)科學(xué)或臨床的進(jìn)步[130][131]。

同時(shí)，庫(kù)恩的相對(duì)主義也遭到了批評(píng)[132]。畢竟，科學(xué)模型是可以合理比較的，更換模型通常有其合理的理由。在精神病學(xué)領(lǐng)域，盡管理論框架確實(shí)經(jīng)歷了重要轉(zhuǎn)變，但可以說(shuō)，當(dāng)前的臨床研究和實(shí)踐有效地結(jié)合了心理動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)方法以及其他多種精神病理學(xué)模型的概念和數(shù)據(jù)。不同的模型已能有效地相互作用，例如神經(jīng)-精神分析的出現(xiàn)，以及心理治療如何影響神經(jīng)影像學(xué)的研究所證明的那樣?？梢哉J(rèn)為，精神病學(xué)正是通過(guò)逐步整合多種有效模型而逐漸取得進(jìn)步的[28]。

精神病理學(xué)顯然涉及多重因素，不同的精神病學(xué)模型能夠揭示不同的成因。從亞里士多德開(kāi)始，哲學(xué)家們就一直強(qiáng)調(diào)生物學(xué)和病理學(xué)中多重因果性的重要性[132][133]。行為科學(xué)家也強(qiáng)調(diào)闡明行為和精神病理學(xué)的不同成因的必要性[134][135]?？枴ぱ潘关悹査?，作為一個(gè)哲學(xué)家兼精神病醫(yī)生，被視為方法論多元主義者，以區(qū)分因果解釋和理解有意義的聯(lián)系而聞名，他的多元主義思想影響了后續(xù)許多精神病學(xué)哲學(xué)的作家[136]。

在當(dāng)代科學(xué)哲學(xué)中，關(guān)于如何整合不同解釋的辯論仍在進(jìn)行中[137]。20世紀(jì)70年代，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生G.恩格爾（G. Engel）指出，主流的生物醫(yī)學(xué)模型在處理障礙時(shí)，往往忽略了心理與社會(huì)的維度[138]。因此，他提出了生物-心理-社會(huì)模型，旨在為研究、教學(xué)和臨床護(hù)理提供一個(gè)框架。此模型強(qiáng)調(diào)，我們既要避免“無(wú)大腦”的精神病學(xué)，也要摒棄“無(wú)心智”的精神病學(xué)，避開(kāi)對(duì)科學(xué)與文化的簡(jiǎn)化處理[49][140]。

然而，生物-心理-社會(huì)模型也因?yàn)檫^(guò)于折衷和缺乏特異性而受到嚴(yán)厲的批評(píng)[141]。它未能提供一個(gè)明確的框架去詳細(xì)概念化多層次的因果互動(dòng)[142]或選擇最合適的因果機(jī)制[143]。在精神病學(xué)的應(yīng)用中，模型還無(wú)意中使“生物學(xué)”、“心理學(xué)”和“社會(huì)”這些不同的本體領(lǐng)域?qū)嶓w化[144]。因此，繼續(xù)探索一般科學(xué)[145][146]，特別是精神病學(xué)中[147][148]因果解釋的本質(zhì)，仍然是至關(guān)重要的任務(wù)。

科學(xué)哲學(xué)中對(duì)多元主義的明確強(qiáng)調(diào)是相對(duì)較新的發(fā)展[149]。支持這一觀點(diǎn)的哲學(xué)家并不認(rèn)為存在一種單一統(tǒng)一的多元主義方法。反而，從亞里士多德時(shí)代開(kāi)始，通過(guò)早期美國(guó)實(shí)用主義者的工作[150][151]，到當(dāng)代哲學(xué)家[152][153]的努力，多種不同的多元主義已被闡述和發(fā)展。接下來(lái)，我們將探討三個(gè)重要的多元主義概念——本體論多元主義、解釋多元主義和價(jià)值多元主義——及其一些臨床意義。

（1）不同的多元主義觀點(diǎn)

首先我們來(lái)談?wù)劚倔w論多元主義。如同我們之前所探究的，自然種類的概念展示了自然界中存在著將實(shí)體客觀劃分的可能性[85][154]。物理學(xué)或化學(xué)中的元素周期表便是一個(gè)突出的例證。然而，本體論多元主義者認(rèn)為，現(xiàn)實(shí)的劃分方式多種多樣，這些劃分反映了不同的科學(xué)興趣和價(jià)值觀，因此多種分類方法均可能有效。從亞里士多德時(shí)代開(kāi)始，多元主義者便經(jīng)常在生物學(xué)中進(jìn)行研究。雖然物種可以根據(jù)它們的進(jìn)化歷史進(jìn)行分類，但也存在許多其他方法對(duì)生物進(jìn)行分類[155][156]。

我們之前的討論強(qiáng)調(diào)了，精神障礙并非簡(jiǎn)單地從實(shí)證研究中直接得出自然種類。同時(shí)，我們對(duì)精神障礙的構(gòu)建也不僅僅是社會(huì)約定俗成的產(chǎn)物。相反，它們是基于廣泛科學(xué)研究而嚴(yán)格定義的，涉及多種不同的驗(yàn)證因素，這些因素反映了不同的底層結(jié)構(gòu)和機(jī)制。這些可以被視為“軟自然種類”，盡管它們不是簡(jiǎn)單通過(guò)自然劃分發(fā)現(xiàn)的，盡管我們的分類和描述中充滿了價(jià)值判斷，這些實(shí)體仍然整合了對(duì)心理生物學(xué)結(jié)構(gòu)、過(guò)程和機(jī)制的科學(xué)理解[157]。

在臨床中，“軟自然種類”的概念在多方面極為有用。以“行為成癮”為例，從新克雷佩林的角度來(lái)看，將物質(zhì)使用障礙與游戲及賭博障礙歸為一類，意味著這些狀況具有重疊的表型特征，并共享關(guān)鍵的驗(yàn)證因素，如臨床過(guò)程。然而，實(shí)際情況可能更加“模糊”：例如，酒精依賴的心理生物學(xué)與賭博障礙顯著不同，因?yàn)榫凭珜?duì)大腦有直接的毒性效應(yīng)。但是，將這些狀況歸類的主要理由可能基于公共衛(wèi)生的考慮[158]。

同時(shí)，也需要考慮障礙與正常之間的界限[159]。當(dāng)前的DSM和ICD版本恰當(dāng)?shù)刂赋?，障礙與正常之間的界限并非固定不變，而是可能模糊且不確定的。在醫(yī)學(xué)的其他領(lǐng)域，生物標(biāo)志物可能有助于臨床決策，判斷是否應(yīng)診斷為障礙，但在精神病學(xué)中并非如此。精神病學(xué)的批評(píng)者可能認(rèn)為，精神障礙完全是社會(huì)構(gòu)建的，精神病診斷僅僅是“貼標(biāo)簽”的行為。然而，這忽略了精神癥狀和表現(xiàn)的復(fù)雜實(shí)際情況：精神表型不是周期表中的元素，而是由重疊的維度構(gòu)成，障礙的判定閾值涵蓋了眾多考慮因素[160]。

第二個(gè)需要考慮的觀點(diǎn)是解釋多元主義。哲學(xué)家們強(qiáng)調(diào)，科學(xué)應(yīng)當(dāng)使用多個(gè)部分的模型來(lái)解釋現(xiàn)象。實(shí)際上，借用地圖作為隱喻可能有助于描述這種多元主義；地圖制作者可能會(huì)使用世界的多種不同地圖，每張地圖都反映現(xiàn)實(shí)的不同特征，每張都適合某個(gè)特定用途。在精神病學(xué)哲學(xué)中，圍繞生物-心理-社會(huì)模型是否僅僅是一個(gè)折衷選擇，或者是否提供了一個(gè)合適的框架來(lái)考慮各種因果機(jī)制，爭(zhēng)論不休。

科學(xué)哲學(xué)中的一個(gè)主要辯論領(lǐng)域涉及還原性解釋。長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)為世界的現(xiàn)象可以按不同的級(jí)別組織，從物理層面到生物層面，再到社會(huì)層面。還原主義方法試圖用更低級(jí)別的理論（如物理模型）來(lái)解釋更高級(jí)別的理論（如生物模型）。當(dāng)然，隨著科學(xué)的進(jìn)展，這種理論間的還原似乎已經(jīng)發(fā)生；因此，我們可以根據(jù)其特定的結(jié)構(gòu)（即基礎(chǔ)的物理化學(xué)屬性）來(lái)解釋DNA的屬性，DNA在生物學(xué)中扮演著關(guān)鍵角色[161][162]。

然而，多元主義者強(qiáng)調(diào)，這樣的成功只是科學(xué)故事的一部分?？茖W(xué)常常關(guān)注那些只在更高的組織級(jí)別上才能顯現(xiàn)的現(xiàn)象，這些現(xiàn)象所需的模型不能單純通過(guò)低級(jí)別的解釋來(lái)還原[163]-[165]。此外，正如科學(xué)作為制圖學(xué)的隱喻所強(qiáng)調(diào)的，不同類型的現(xiàn)實(shí)模型對(duì)不同的目的可能都是有用的。專注于生物科學(xué)的S. Mitchell曾總結(jié)說(shuō)：“鑒于生物現(xiàn)象的因果路徑多樣性和歷史偶然性，可能發(fā)生的整合本身將是局部和零散的……關(guān)于模型的多元主義可以并且應(yīng)該與生成復(fù)雜和多樣化生物現(xiàn)象的解釋的整合共存”[166]。

關(guān)于多元主義的討論常涉及不同“層次”的解釋之間的關(guān)系，但“層次”更應(yīng)被理解為不同類型的組織（部分與整體）、空間與時(shí)間的關(guān)系[167]?？炫c慢、大與小的劃分可能與高與低的劃分不同，因此需要一種多元主義的解釋方法。在科學(xué)哲學(xué)和神經(jīng)科學(xué)中，人們正在探索如何最好地概念化因果過(guò)程和機(jī)制，包括不同層次間的因果關(guān)系[168]-[171]。然而，對(duì)于精神病學(xué)來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵在于意識(shí)到心理生物系統(tǒng)的復(fù)雜性，避免過(guò)于簡(jiǎn)化的神經(jīng)還原主義[75][172][173]。

這些哲學(xué)構(gòu)造具有實(shí)際意義。精神病學(xué)的實(shí)踐和研究應(yīng)涉及廣泛的學(xué)科和方法論。應(yīng)用科學(xué)多元主義于精神病學(xué)，Kendler認(rèn)為，第一人稱的主觀體驗(yàn)和社會(huì)文化因素在精神障礙的病因中起著至關(guān)重要的作用，這種病因不能僅通過(guò)關(guān)注大腦的基礎(chǔ)生物學(xué)來(lái)捕捉[174]。他建議，多元主義的精神病學(xué)應(yīng)追求“片狀還原主義”（patchy reductionism）和“逐步的整合”，以試圖理解導(dǎo)致精神病理的多層次因果互動(dòng)[174]。

例如，當(dāng)我們考慮精神藥物時(shí)，我們常常關(guān)注特定受體的影響。雖然這很重要，但是這種做法低估了這些藥物引發(fā)的一連串效應(yīng)，這些效應(yīng)影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)并最終影響行為。需要一種多元主義的臨床精神藥理學(xué)，以更詳盡地描繪這些高級(jí)機(jī)制。此外，這些效應(yīng)需要復(fù)雜的多層解釋，涉及一系列中介過(guò)程，以解釋如安慰劑和反安慰劑效應(yīng)等高級(jí)現(xiàn)象，以及解釋抗抑郁藥通過(guò)作用于血清素通路可能影響社會(huì)層級(jí)結(jié)構(gòu)的分子-社會(huì)互動(dòng)。盡管精神藥理學(xué)的許多焦點(diǎn)一直是在較低層面的機(jī)制，如受體作用，多元主義方法強(qiáng)調(diào)，認(rèn)知和現(xiàn)象學(xué)過(guò)程也可以是重要的精神藥理學(xué)目標(biāo)[175]。類似地，多元主義方法在探索心理治療過(guò)程中的變化原因[176]，以及在開(kāi)發(fā)整合性心理治療模型方面也顯示出其用處[177], [178]。

第三個(gè)需要考慮的概念是價(jià)值多元主義。這一概念強(qiáng)調(diào)存在眾多不同的道德價(jià)值，通常被視為道德哲學(xué)中的一個(gè)觀點(diǎn)。然而，價(jià)值多元主義也在一般科學(xué)，尤其是精神病學(xué)中同樣重要，因?yàn)槲覀內(nèi)绾芜x擇分類和描述世界的結(jié)構(gòu)及其機(jī)制，實(shí)際上反映了一系列認(rèn)知價(jià)值。并且事實(shí)上，關(guān)于科學(xué)多元化的辯論與關(guān)于科學(xué)和社會(huì)的辯論相互交叉[137]。例如，DSM和ICD之間的差異并不一定反映科學(xué)上的分歧，而是承認(rèn)它們的主要目標(biāo)和相關(guān)價(jià)值觀的不同[179]。

此外，自然種類反映屬性簇的觀點(diǎn)已擴(kuò)展至包含價(jià)值判斷的結(jié)構(gòu)。例如，“健康”可能反映一系列相關(guān)特征，這些特征假定由相關(guān)的生物過(guò)程支持。然而，如果我們審視關(guān)于精神障礙定義的規(guī)范主義立場(chǎng)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這種立場(chǎng)突出了社會(huì)和文化價(jià)值的影響力，不同的社會(huì)和文化可能會(huì)因?yàn)樗鼈儗?duì)不同的人類繁榮概念的重視而對(duì)精神障礙有不同的理解[42]。

長(zhǎng)期以來(lái)，價(jià)值多元主義的哲學(xué)研究強(qiáng)調(diào)，鑒于價(jià)值的多樣性，選擇它們將是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。哲學(xué)家Isaiah Berlin強(qiáng)調(diào)，不同的價(jià)值可能是不相容的，這似乎與我們的道德決策經(jīng)驗(yàn)相符[181]。然而，這并不意味著不能以合理的方式做出帶有價(jià)值傾向的選擇。亞里士多德強(qiáng)調(diào)實(shí)用智慧的重要性，認(rèn)為有德之人在做出正確選擇時(shí)會(huì)成功[182]。雖然實(shí)用智慧部分可能涉及應(yīng)用通用原則，盡管實(shí)用智慧可能涉及應(yīng)用普遍原則，但亞里士多德特別強(qiáng)調(diào)在選擇正確行動(dòng)方向時(shí)要考慮到“特殊情況的優(yōu)先性”[183]。

價(jià)值多元主義再次展示了其臨床意義。如前所述，精神病學(xué)家-哲學(xué)家K.W.M. Fulford及其同事認(rèn)為，循證醫(yī)療保健需要由基于價(jià)值的醫(yī)療保健來(lái)補(bǔ)充[184]。關(guān)于共同決策的文獻(xiàn)不斷增長(zhǎng)，突出了那些有精神病經(jīng)歷者的重要觀點(diǎn)[185][186]。此外，價(jià)值多元主義強(qiáng)調(diào)認(rèn)知美德的重要性，包括認(rèn)識(shí)論和文化謙遜[187]，這為處理復(fù)雜的醫(yī)療決策提供了重要的指導(dǎo)。

（2）精神病學(xué)解釋的概念工具：超越還原論

在精神病學(xué)解釋中，三個(gè)重要且相互關(guān)聯(lián)的概念——?jiǎng)討B(tài)構(gòu)成、下行因果關(guān)系和雙重視角性——對(duì)實(shí)際應(yīng)用具有深遠(yuǎn)的價(jià)值[188]-[191]。這些概念在近期多元化的方法中得到應(yīng)用，并且成為了后續(xù)探討具身方法的重要組成部分。

動(dòng)態(tài)構(gòu)成（dynamical constitution）的觀點(diǎn)認(rèn)為，在較小規(guī)模的探索中所涉及的對(duì)象和過(guò)程能夠隨著時(shí)間的推移相互作用，從而產(chǎn)生更大規(guī)模探索中的對(duì)象、系統(tǒng)或過(guò)程。這些較大規(guī)模的對(duì)象的特性，可以從組成它們的對(duì)象和過(guò)程之間的互動(dòng)中顯現(xiàn)出來(lái)[188][190]。下行因果關(guān)系/自上而下因果關(guān)系（downward causality）則是指，在更大規(guī)模的探索中出現(xiàn)的對(duì)象、系統(tǒng)和過(guò)程能夠驅(qū)動(dòng)、限制或以其他方式對(duì)較小規(guī)模的對(duì)象產(chǎn)生因果影響。雙重視角性（dual aspectivity）提出，在討論生命系統(tǒng)時(shí)，至少可以采取兩種視角：一種是將身體作為對(duì)象的自然主義或第三人稱視角；另一種是將身體作為主體的個(gè)人主義或第一人稱視角。這兩種視角雖然針對(duì)同一物理對(duì)象，但揭示了被研究的生命系統(tǒng)/個(gè)體的不同方面，符合多元主義的方法[189][192]。

這些概念提供了一種理解生命形式等復(fù)雜系統(tǒng)的方法。生物體由多個(gè)層面組成，如器官、細(xì)胞、受體，在特定環(huán)境中，這些部分復(fù)雜的互動(dòng)衍生出心智等屬性。這些部分和更廣泛的有機(jī)體都同樣真實(shí)，我們通過(guò)分析這些部分獲得知識(shí)，理解它們?nèi)绾蝿?dòng)態(tài)構(gòu)成一種具有思考能力的生物體。在多個(gè)探究尺度上進(jìn)行分析，與強(qiáng)調(diào)復(fù)雜系統(tǒng)框架和多元主義方法相一致，有助于理解這種生物如何運(yùn)作以及事情如何出錯(cuò)。

從臨床角度看，這些考慮強(qiáng)調(diào)了臨床構(gòu)想和干預(yù)的復(fù)雜性。鑒于動(dòng)態(tài)構(gòu)成的特點(diǎn)，神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制對(duì)塑造行為、思想和情感起著關(guān)鍵作用。然而，由于下行因果的存在，這些機(jī)制不能被視為解釋中的主要因果構(gòu)成。與新克雷普林派和過(guò)于還原主義的轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學(xué)觀點(diǎn)不同，精神障礙并不僅僅是大腦的障礙[29][30]。相反，心理治療等干預(yù)措施可能同時(shí)影響大腦和心理[193]。

生物心理社會(huì)模型雖然因解釋力不足受到批評(píng)，但其作為臨床評(píng)估與干預(yù)的多元化框架，其強(qiáng)調(diào)的整合視角具有深遠(yuǎn)的意義。它促使我們超越簡(jiǎn)單的二元對(duì)立，全面審視精神障礙的多重成因，并在臨床實(shí)踐中考慮更多“差異制造者”。

Jaspers的見(jiàn)解——潛在機(jī)制解釋與個(gè)體意義理解并重——至今仍具有指導(dǎo)意義。這鼓勵(lì)我們從醫(yī)學(xué)人類學(xué)的視角區(qū)分生物醫(yī)學(xué)條件與個(gè)體的主觀體驗(yàn)差異[196]，并通過(guò)神經(jīng)現(xiàn)象學(xué)等跨學(xué)科的努力，整合神經(jīng)科學(xué)與個(gè)人體驗(yàn)的知識(shí)[192][197]。最終，“解釋輔助理解”的理念強(qiáng)調(diào)了因果機(jī)制知識(shí)對(duì)深化第一人稱體驗(yàn)認(rèn)知的重要性，為改善臨床實(shí)踐指明了方向[198]。

具身認(rèn)知：一個(gè)合理的綜合方法

“心身問(wèn)題”是精神病學(xué)與哲學(xué)交匯處的核心議題。哲學(xué)家勒內(nèi)·笛卡爾因其物質(zhì)二元論而被廣為人知，他認(rèn)為心靈和身體是兩種完全不同的物質(zhì)類型?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生通常在自然主義或科學(xué)的框架下，被鼓勵(lì)避免這種二元論觀點(diǎn)。然而，臨床醫(yī)生在培訓(xùn)中往往不被鼓勵(lì)深入探索這類哲學(xué)的復(fù)雜性，這可能會(huì)導(dǎo)致一些不合理的假設(shè)[199]。

一種常見(jiàn)的假設(shè)是，心靈僅是大腦物理過(guò)程的無(wú)奈附屬或“伴隨發(fā)生的”副作用。這種觀點(diǎn)傾向于生物中心的假設(shè)，例如生物精神病學(xué)主張，我們應(yīng)將主要的解釋和治療努力集中在大腦上。雖然大腦對(duì)理解精神功能和心理健康至關(guān)重要，但這種方法可能因其神經(jīng)還原主義而受到批評(píng)，因?yàn)樗鼛缀醪豢紤]經(jīng)驗(yàn)、意義、文化和環(huán)境等同樣重要的人類功能方面。

受計(jì)算機(jī)科技發(fā)展的啟發(fā)，另一個(gè)觀點(diǎn)是將心靈視作在大腦這一“硬件”上運(yùn)行的“軟件”。在這種計(jì)算主義和功能主義視角下，認(rèn)知功能被視為一種信息處理方式，大腦接收感官輸入并計(jì)算出相應(yīng)的反應(yīng)。這種假設(shè)在認(rèn)知行為治療中有所體現(xiàn)，其中的認(rèn)知偏見(jiàn)和核心信念被視作“軟件中的錯(cuò)誤”，影響我們對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的感知。雖然這是一個(gè)有用的比喻，但這種視角存在多個(gè)問(wèn)題，難以與生物學(xué)視角整合，后者認(rèn)為神經(jīng)元和行為是復(fù)雜相互作用的結(jié)果。實(shí)際上，這種觀點(diǎn)似乎過(guò)于理想化；活生生的生物并非具有固定功能的計(jì)算機(jī)，這種比喻可能限制了我們的洞察力。

超越伴隨性和計(jì)算主義的假設(shè)，具身認(rèn)知提出了一種生物學(xué)上可行且高度綜合的心身關(guān)系視角，考慮了生物-心理-社會(huì)范疇中的因素對(duì)解釋的潛在價(jià)值[144]。這種具身化的視角近年來(lái)在精神病學(xué)哲學(xué)中逐漸受到重視，但在臨床界尚未廣泛認(rèn)可，也很少成為專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)容。具身認(rèn)知的探討已成為精神病學(xué)哲學(xué)的一個(gè)關(guān)鍵發(fā)展方向。

在精神病理學(xué)中，具身化的觀念及其相關(guān)的嵌入、延展和行動(dòng)主義理論，提供了一個(gè)合理的綜合研究和治療精神障礙的框架。我們認(rèn)為，具身方法能夠融合并發(fā)展前幾節(jié)中強(qiáng)調(diào)的許多最新的概念進(jìn)展，同時(shí)也與一系列學(xué)科的其他當(dāng)代理論和方法發(fā)展很好地保持一致。本節(jié)首先定義了一些關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)，并回顧了具身認(rèn)知的發(fā)展。接下來(lái)，我們將討論這種方法在精神障礙研究和治療中的應(yīng)用。

（1）具身認(rèn)知是什么？

具身認(rèn)知，作為認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)橫跨心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、哲學(xué)、機(jī)器人學(xué)及人工智能等多學(xué)科的綜合性方法體系，其核心在于挑戰(zhàn)長(zhǎng)久以來(lái)將大腦視為孤立“認(rèn)知中樞”的傳統(tǒng)認(rèn)知主義或計(jì)算主義觀念。它不再局限于將大腦視為單純接收感官信息、構(gòu)建世界模型并計(jì)算反應(yīng)的工具，而是深刻揭示了身體與環(huán)境在塑造認(rèn)知過(guò)程中的不可或缺性。具身認(rèn)知顛覆了傳統(tǒng)基于表征的認(rèn)知模式[200]，倡導(dǎo)以生命系統(tǒng)適應(yīng)環(huán)境的動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)類比心智的運(yùn)作，而非簡(jiǎn)單地將其類比為計(jì)算機(jī)處理信息的機(jī)制。

具身認(rèn)知的發(fā)展，植根于多個(gè)歷史源頭。這包括了對(duì)傳統(tǒng)符號(hào)表征認(rèn)知觀——將經(jīng)驗(yàn)世界僅視為現(xiàn)實(shí)模型或表征——的反對(duì)；以及基于簡(jiǎn)化表征的“聯(lián)接主義”，如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)那般，在實(shí)踐中獲得認(rèn)可之后進(jìn)一步發(fā)展；還有實(shí)用主義哲學(xué)家如約翰·杜威，他強(qiáng)調(diào)知識(shí)的本質(zhì)在于與世界的互動(dòng)；現(xiàn)象學(xué)家如莫里斯·梅洛-龐蒂，對(duì)身體作為我們體驗(yàn)和與世界互動(dòng)不可分割部分的洞察；發(fā)展心理學(xué)家如讓·皮亞杰，關(guān)于隨時(shí)間與世界互動(dòng)的強(qiáng)調(diào)；以及動(dòng)態(tài)系統(tǒng)理論在模擬復(fù)雜系統(tǒng)行為方面的成功啟示。這些歷史先例共同形成了一種認(rèn)知觀，承認(rèn)從基因和分子到文化和環(huán)境等廣泛因素對(duì)人類認(rèn)知的影響。

具身認(rèn)知科學(xué)是一個(gè)多元化的領(lǐng)域，在不同的語(yǔ)境中，“具身”這一詞匯可能有微妙的差異和重疊的含義。因此，明確我們使用這一術(shù)語(yǔ)的含義非常重要。在對(duì)具身認(rèn)知的總結(jié)回顧中，Shapiro 和 Spaulding 強(qiáng)調(diào)了“具身”一詞在其多種用法中的三個(gè)不同但重疊的主題，分別是構(gòu)成、概念化和替代[202]。本文雖主要論述具身的構(gòu)成，但對(duì)所有三個(gè)含義進(jìn)行簡(jiǎn)要的闡述同樣有益。

在替代性解讀的框架下，“具身”概念著重提出以更加動(dòng)態(tài)、減少抽象表征的系統(tǒng)來(lái)革新我們對(duì)心智運(yùn)作的理解。這意味著，我們不再將大腦視為一個(gè)簡(jiǎn)單復(fù)制或映射外部世界的靜態(tài)模型，而是視其為與周圍環(huán)境直接、動(dòng)態(tài)地相互作用的系統(tǒng)。以棒球手接住飛球的場(chǎng)景為例，這種具身化的視角摒棄了復(fù)雜的環(huán)境模擬與軌跡計(jì)算，轉(zhuǎn)而倡導(dǎo)依賴直觀、即時(shí)的視覺(jué)反饋與身體協(xié)調(diào)，以達(dá)成最佳的接球位置[203]。這一過(guò)程突顯了“激進(jìn)主動(dòng)認(rèn)知”（radically enactive cognition）的理念，即認(rèn)知過(guò)程可以在不依賴傳統(tǒng)表征機(jī)制的前提下，通過(guò)身體與環(huán)境的緊密互動(dòng)來(lái)直接實(shí)現(xiàn)[204]。

當(dāng)“具身”一詞用于概念化意義時(shí)，其重點(diǎn)放在心理概念和過(guò)程是如何受到我們所擁有的身體類型和經(jīng)驗(yàn)的影響上。核心思想是，如果我們有不同類型的身體來(lái)感知世界，那我們對(duì)世界的概念化方式可能會(huì)有所不同。例如，我們通常將“上”與積極性和行動(dòng)聯(lián)系在一起，而將“下”與抑郁和不活動(dòng)聯(lián)系在一起，這種關(guān)聯(lián)不僅是文化的產(chǎn)物，更深層次地源于我們共有的身體經(jīng)驗(yàn)和行為模式[205]。行為和神經(jīng)生物學(xué)的證據(jù)支持這樣的觀點(diǎn)：神經(jīng)過(guò)程在傳感器-運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)中涉及的同時(shí)，還與所謂的“高級(jí)”認(rèn)知及社會(huì)處理過(guò)程有著密切的重疊。這種重疊意味著，“高級(jí)”認(rèn)知過(guò)程不是在大腦中孤立發(fā)生，而是受到身體狀態(tài)和感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)背景的影響，如姿態(tài)、當(dāng)前的動(dòng)作和內(nèi)部生理狀態(tài)等[206][207]。

在構(gòu)成意義上，“具身”意味著心理過(guò)程應(yīng)被視為不僅僅是大腦的作用，而是大腦與身體共同作用的結(jié)果，即作為一個(gè)整體系統(tǒng)的產(chǎn)物。心智不是由大腦試圖代表世界的努力產(chǎn)生的，而是整個(gè)生物體導(dǎo)航、適應(yīng)并解讀世界的一個(gè)活躍過(guò)程[197][205][208]-[211]。例如，視皮質(zhì)醇和腎上腺素在應(yīng)對(duì)急性壓力時(shí)的釋放，不僅僅是在某一分析層面上的事件，而是作為對(duì)威脅的單一、涉及身體的認(rèn)知-情感響應(yīng)的一部分。構(gòu)成情緒的過(guò)程不僅在大腦中進(jìn)行，還包括一系列內(nèi)感受成分[207][212]。這種具身觀念整合了動(dòng)態(tài)構(gòu)成、下行因果關(guān)系和雙重視角性的討論。

現(xiàn)在我們已經(jīng)對(duì)“具身”的含義有了一個(gè)初步的概述，定義一些相關(guān)的概念將是非常有益的，特別是嵌入、擴(kuò)展和能動(dòng)主義這些理論。這些概念通常在“4E”這一總稱下討論，有時(shí)也擴(kuò)展為“5E”*，以特別強(qiáng)調(diào)對(duì)情感（emotion）的關(guān)注。

5E一般指“嵌入”（Embedment）、“延展”（Extension）、“能動(dòng)”（Enactivism）/“生成”（Enacted）、“具身”（Embodied）以及“基礎(chǔ)”（Elementary）；這里和之前的“4E+s”有一些混淆，其中s指“情景”（Situated）。

“嵌入”（Embedment）指的是認(rèn)知功能涉及與環(huán)境在多個(gè)時(shí)間尺度上的不斷互動(dòng)。因此，要理解認(rèn)知，我們必須重視環(huán)境的角色。在考慮人類功能時(shí)，環(huán)境不僅包括物理層面，還包括由他人及其工具和共享的意義結(jié)構(gòu)所構(gòu)成的社會(huì)文化環(huán)境。嵌入強(qiáng)調(diào)，在從進(jìn)化變化到社會(huì)文化發(fā)展、終身學(xué)習(xí)及瞬時(shí)認(rèn)知的時(shí)間尺度上，人類深受周圍環(huán)境的影響，并反過(guò)來(lái)影響這些環(huán)境。即便是如數(shù)學(xué)這樣抽象和智力密集的活動(dòng)，也是一種深刻的具身和嵌入的技能集[192][205]。

“延展”（Extension）則是與“嵌入”相似但更為激進(jìn)的觀點(diǎn)，它認(rèn)為認(rèn)知過(guò)程通常最好理解為擴(kuò)展到身體之外并遍及整個(gè)世界。這一理論不僅將計(jì)算器視為輔助個(gè)人認(rèn)知的工具，而且認(rèn)為計(jì)算器是認(rèn)知過(guò)程的一部分。在一個(gè)著名的思想實(shí)驗(yàn)中，Clark 和 Chalmers對(duì)比了依靠記憶導(dǎo)航的 Inga 和依賴筆記本中書(shū)面指示的患有阿爾茨海默病的 Otto。鑒于兩者導(dǎo)航過(guò)程的唯一區(qū)別在于Inga完全在大腦內(nèi)部進(jìn)行，而Otto部分在外部進(jìn)行，他們認(rèn)為將認(rèn)知局限于頭骨內(nèi)部是武斷的[214]。

“能動(dòng)”（Enactivism）是基于具身和嵌入概念之上的一個(gè)理論框架，其解釋方式多樣且各有側(cè)重。在此，我們特別關(guān)注自生能動(dòng)性（autopoietic enactivism）[215]，即“自我創(chuàng)造”。這一觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，思考是通過(guò)生命形式的組織結(jié)構(gòu)及其在環(huán)境中持續(xù)自我維持的努力實(shí)現(xiàn)的。能動(dòng)性認(rèn)為，生命形式通過(guò)進(jìn)化被塑造成試圖生存的存在，這一固有目的為意義關(guān)系的形成提供了必要的基礎(chǔ)。為了生存，生物必須學(xué)會(huì)如何尋找食物、避開(kāi)捕食者等，即對(duì)世界中的可供性作出差異化反應(yīng)[216]。認(rèn)知不是一個(gè)簡(jiǎn)單的感覺(jué)-感知-認(rèn)知-行動(dòng)的線性過(guò)程，而是一個(gè)涉及身體和行動(dòng)、本質(zhì)上是關(guān)系性和情感/意義載體的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)參與循環(huán)過(guò)程。大腦不是接收信息并代表世界的模型，而是在這一感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)循環(huán)中充當(dāng)協(xié)調(diào)、學(xué)習(xí)和調(diào)節(jié)的器官，使我們能以更復(fù)雜的方式理解和行動(dòng)于世界[189][217]。

總體而言，具身/4E認(rèn)知模型為我們開(kāi)辟了一種新的理解心智的框架，它既契合生物學(xué)的原理，又超越了傳統(tǒng)的二元對(duì)立，有效地避免了簡(jiǎn)單還原論的誘惑。通過(guò)這一新穎的視角來(lái)審視人類功能，我們既堅(jiān)守了行動(dòng)主體性的核心地位，又敏銳地洞察到從基因編碼到文化熏陶等多維度因素對(duì)人類健康與行為的深遠(yuǎn)影響。這構(gòu)成了一種高度整合的視角，它呼吁我們深入剖析大腦、身體與環(huán)境這一復(fù)雜系統(tǒng)在當(dāng)前與歷史維度上的相互作用，以全面揭示人類行為與認(rèn)知的深層模式。

這種方法與協(xié)調(diào)多元主義和整合多元主義[218]相一致[219]，并提出了一種觀點(diǎn)，即基于具身/4E 認(rèn)知的心理障礙解釋可能代表解決精神病學(xué)中的“整合問(wèn)題”的途徑；即我們已經(jīng)識(shí)別出大腦、身體和環(huán)境中的因果因素，但很難概念化這些原因如何共同形成疾病的模式[220]。

（2）具身/4E認(rèn)知的臨床應(yīng)用

具身/4E認(rèn)知模型在臨床應(yīng)用上廣泛覆蓋各類精神障礙[189][191][220][221]，將這些障礙視為“意義制造過(guò)程中的中斷”，這一見(jiàn)解與努力彌合自然主義與規(guī)范主義鴻溝的嘗試相呼應(yīng)，凸顯了個(gè)體與環(huán)境間適應(yīng)性匹配的必要性，與軟自然主義理念相契合。作為一種綜合性的概念化、研究及治療框架[62][222]，具身/4E認(rèn)知模型不僅強(qiáng)化了對(duì)多學(xué)科與多元主義方法的重視，還推動(dòng)了從該視角出發(fā)，為特定精神障礙構(gòu)建描述性與解釋性模型的實(shí)踐[223]-[228]。

聚焦于具身認(rèn)知，我們逐漸形成了一種關(guān)于精神障礙“構(gòu)成復(fù)雜性”的深刻認(rèn)識(shí)，這種復(fù)雜性跨越了生物學(xué)、認(rèn)知-情感、環(huán)境以及社會(huì)文化等多個(gè)維度。此觀點(diǎn)在強(qiáng)調(diào)生物學(xué)層面研究重要性的同時(shí)，并未削弱經(jīng)驗(yàn)與選擇在解釋精神障礙中的核心地位，實(shí)現(xiàn)了“生物學(xué)”與“能動(dòng)性”的和諧共存。此外，它還巧妙融合了動(dòng)態(tài)構(gòu)成與下行因果的概念，旨在打破傳統(tǒng)心身二元論的桎梏，與將精神障礙視為多維度、非固定屬性的集合這一現(xiàn)代觀念不謀而合[229]。

通過(guò)嵌入的概念，這些理論框架強(qiáng)調(diào)了物理和社會(huì)文化環(huán)境在個(gè)體發(fā)展中的積極和歷史作用。所有生物，尤其是人類，都深受其歷史和生態(tài)的影響。我們的進(jìn)化、社會(huì)文化和發(fā)展歷史塑造了我們，使我們努力適應(yīng)當(dāng)前環(huán)境并預(yù)見(jiàn)未來(lái)。在精神病學(xué)領(lǐng)域，這種觀點(diǎn)促使人們將進(jìn)化精神病學(xué)[230]、文化精神病學(xué)[196][231]和發(fā)展性精神病理學(xué)[232]的理念整合到理解精神障礙的廣闊框架中。

在嵌入視角中，文化不僅是影響個(gè)體發(fā)展的歷史力量，它還是一個(gè)鮮活的環(huán)境。這種視角將文化視為一個(gè)由持續(xù)參與構(gòu)成的“共享世界”[212]，或知識(shí)、意義和人造物的結(jié)構(gòu)。這樣的共享世界既代表了個(gè)體發(fā)展的歷史背景，又在個(gè)體的日?；?dòng)中繼續(xù)發(fā)揮作用，包括在臨床遭遇中。因此，嵌入性要求臨床醫(yī)生積極考慮文化在患者生活和歷史中的作用，以及在醫(yī)生與患者互動(dòng)中的影響。

從能動(dòng)主義的視角出發(fā)，這些理論框架采納了一種動(dòng)態(tài)過(guò)程導(dǎo)向的方法，它們不將精神障礙視為大腦或心理層面的靜態(tài)缺陷，而是視為個(gè)體與世界互動(dòng)方式中持續(xù)演變的模式。通過(guò)與特定環(huán)境及其特征的動(dòng)態(tài)交互，生物體積極創(chuàng)造并詮釋意義。精神障礙并非源自某種內(nèi)在的“認(rèn)知偏差”或“心理失衡”，而是在個(gè)體與世界間循環(huán)往復(fù)的互動(dòng)過(guò)程中，作為不適應(yīng)的意義構(gòu)建模式而浮現(xiàn)。

這種過(guò)程導(dǎo)向的理念與神經(jīng)科學(xué)和計(jì)算精神病學(xué)對(duì)“主動(dòng)推理”的關(guān)注不謀而合，后者通過(guò)預(yù)測(cè)處理框架來(lái)模擬生物體如何基于概率評(píng)估其環(huán)境，以實(shí)現(xiàn)最佳適應(yīng)。當(dāng)前，已有研究致力于探索如何將這些理論與具身/4E方法有效整合，特別是強(qiáng)調(diào)大腦-心靈系統(tǒng)（包括內(nèi)感受成分）在具身預(yù)測(cè)處理中的作用[233][234]，這一過(guò)程旨在維持與環(huán)境的具象互動(dòng)。這些理論框架試圖通過(guò)“能動(dòng)推斷”這一概念[235]，構(gòu)建表征與非表征方法之間的橋梁，提供一種既多元又兼顧正式與機(jī)械特性的精神病態(tài)解釋框架，其中尤為重視內(nèi)感覺(jué)與身體狀態(tài)的核心作用[237][238]。

在臨床環(huán)境中，過(guò)程導(dǎo)向與那些引導(dǎo)患者關(guān)注早期不適應(yīng)模式和當(dāng)前情感動(dòng)態(tài)的心理療法相吻合，以便更好地學(xué)習(xí)如何導(dǎo)航這些動(dòng)態(tài)[239][240]——一種關(guān)于意義制造的實(shí)踐[191]。從能動(dòng)角度看，精神病學(xué)的治療干預(yù)旨在改善個(gè)體與其環(huán)境的匹配，可以通過(guò)改變個(gè)體的意義制造和行為或改變他們周圍的世界來(lái)實(shí)現(xiàn)。這涉及與社會(huì)精神病學(xué)和以環(huán)境為重點(diǎn)的心理健康干預(yù)的整合。

具身/4E觀點(diǎn)的一個(gè)臨床示例是Tschacher和同事對(duì)精神分裂癥的研究[225]。他們指出，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙與精神病癥狀密切相關(guān)，導(dǎo)致對(duì)刺激的處理時(shí)間改變和環(huán)境評(píng)估的混亂。因此，他們認(rèn)為社會(huì)認(rèn)知的問(wèn)題可以被視為混亂的具身溝通的一部分。基于這一觀點(diǎn)，他們提出了通過(guò)身體導(dǎo)向干預(yù)的新型治療策略。再次，具身/4E 方法理論上能夠整合生物學(xué)和現(xiàn)象學(xué)視角，同時(shí)也對(duì)臨床背景有實(shí)際意義。

在探討成癮的具身/4E視角時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)成癮現(xiàn)象遠(yuǎn)非單一的神經(jīng)生物學(xué)變化所能概括，而是涉及身體、行為與環(huán)境三者在成癮行為中的全面轉(zhuǎn)變。成癮被視為一種深入且廣泛影響患者生活各個(gè)層面的狀態(tài)，它不僅受到外部環(huán)境因素的塑造，同時(shí)也顯著地反作用于這些環(huán)境。此外，成癮行為往往根植于患者的個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷之中，映射出他們與世界交互的獨(dú)特方式，以及為滿足需求所采取的種種努力，盡管這些方式時(shí)常與其內(nèi)在價(jià)值觀相悖。

這種理解成癮的方式具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)。第一點(diǎn)，它允許我們將神經(jīng)生物學(xué)的解釋與更寬廣的生活體驗(yàn)融為一體。第二點(diǎn)，這種視角避免了將成癮簡(jiǎn)單歸咎于醫(yī)學(xué)障礙與個(gè)人選擇之間的二元對(duì)立，這是精神病學(xué)中的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題[241][242]。第三，這種理解方式為恢復(fù)策略提供了新的視角，特別是如何通過(guò)改變環(huán)境和可供性來(lái)影響患者的生活體驗(yàn)，進(jìn)而改變大腦的生物學(xué)、內(nèi)感受以及環(huán)境之間的互動(dòng)。

討論

精神病學(xué)是一個(gè)極為復(fù)雜的領(lǐng)域，臨床醫(yī)生和實(shí)習(xí)生很少有機(jī)會(huì)深入反思精神病學(xué)實(shí)踐中的隱含概念?，F(xiàn)有的關(guān)于精神障礙本質(zhì)、診斷類別、因果解釋和心理機(jī)制的默認(rèn)假設(shè)深刻影響了日常的精神病學(xué)分類、臨床評(píng)估和與患者的交流。然而，這些默認(rèn)假設(shè)已在精神病學(xué)哲學(xué)中受到了徹底的審視。本文總結(jié)了該領(lǐng)域的關(guān)鍵進(jìn)展及其臨床意義。

在概念化和分類精神障礙時(shí)，自然主義和規(guī)范主義的考量已成為不可或缺的一部分，這標(biāo)志著該領(lǐng)域逐漸接受對(duì)事實(shí)和價(jià)值的共同關(guān)注。這種認(rèn)識(shí)鼓勵(lì)我們從嚴(yán)格的科學(xué)主義轉(zhuǎn)向一個(gè)更溫和的自然主義立場(chǎng)，既考慮心理生物機(jī)制也承認(rèn)個(gè)體的主體性。在臨床實(shí)踐中，自然主義與規(guī)范主義的結(jié)合推動(dòng)了從簡(jiǎn)單物質(zhì)化的障礙處理方式，向更全面和個(gè)性化的患者評(píng)估轉(zhuǎn)變。同時(shí)，對(duì)事實(shí)與價(jià)值的重要性的認(rèn)識(shí)也促進(jìn)了既基于證據(jù)又基于價(jià)值的心理健康護(hù)理的實(shí)施。

在精神病學(xué)科學(xué)中，越來(lái)越多地采用了包括本體論、解釋學(xué)和價(jià)值多元主義在內(nèi)的多元主義方法。這種方法承認(rèn)導(dǎo)致精神病理的是層次多樣的因果關(guān)系，其概念上的應(yīng)用與Jaspers早期關(guān)于多元主義的思考相呼應(yīng)。他不僅提供了對(duì)行為的解釋性描述，還深刻理解了個(gè)體的內(nèi)在世界，這一點(diǎn)得到了眾多哲學(xué)家的支持[50]。

在探討大腦、心靈以及精神障礙中身體和心理因素的關(guān)鍵作用時(shí)，具身認(rèn)知的理論和實(shí)證研究都提供了一種日益重要的方法。這種視角將大腦與心靈的關(guān)系視為具身的、嵌入的和能動(dòng)的。這有助于整合認(rèn)知-情感神經(jīng)科學(xué)、現(xiàn)象學(xué)精神病理學(xué)及其他學(xué)科的最新進(jìn)展。具身認(rèn)知對(duì)重新思考我們對(duì)心理健康和精神障礙的理解產(chǎn)生了顯著的影響[189][191][220][221]。

在概念性工作中，強(qiáng)調(diào)了概念能力的多個(gè)方面，包括明確概念假設(shè)、熟悉相關(guān)的理論框架，并保持一定程度的概念謙遜[7]。這些元素在我們的討論中得到了體現(xiàn)，特別是強(qiáng)調(diào)了認(rèn)識(shí)論謙遜的重要性。例如，障礙分類學(xué)的哲學(xué)提示我們，盡管我們?yōu)楦纳品诸愺w系做出了巨大努力，這些分類仍然是暫時(shí)的，我們應(yīng)避免將任何未經(jīng)驗(yàn)證的實(shí)體假設(shè)視為固定不變。

類似地，精神病學(xué)哲學(xué)的推進(jìn)并不僅僅在于解決每一個(gè)爭(zhēng)議或消除所有分歧，而更多在于恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)和理解辯論中的問(wèn)題。通過(guò)在理論工作中更加嚴(yán)格的表述和在臨床環(huán)境中更加深思熟慮的考量，可以認(rèn)為我們?cè)诶斫膺@些問(wèn)題方面取得了一定的進(jìn)展。

本文的研究方法存在幾個(gè)明顯的局限，有必要在此一一闡述。首先，我們主要是對(duì)文獻(xiàn)中的觀點(diǎn)和結(jié)論進(jìn)行了整合，而沒(méi)有堅(jiān)定地捍衛(wèi)某一具體的立場(chǎng)。另外，由于篇幅限制，我們未能詳盡討論正在進(jìn)行的研究、各種立場(chǎng)的關(guān)鍵變體及其重要的批判[50], [245]-[248]。所提及的關(guān)鍵概念——軟自然主義、多元主義及具身認(rèn)知——均值得更為深入的探討。

再者，盡管我們?cè)趪L試建立這些概念之間的聯(lián)系，但也意識(shí)到在這方面還有廣闊的空間值得挖掘。從宏觀角度看，這些工作或許能為分析哲學(xué)與歐陸哲學(xué)間的某些分歧提供和解的契機(jī)。具體到個(gè)體哲學(xué)家，如J. Dewey對(duì)具身認(rèn)知概念的先見(jiàn)之明[250]，W. Sellars在科學(xué)與表象圖像對(duì)比中的貢獻(xiàn)[251]，以及H. Putnam對(duì)事實(shí)與價(jià)值二分法消除的努力[252]，他們之間的思想紐帶值得進(jìn)一步加強(qiáng)。此外，這些理論與認(rèn)知-情感神經(jīng)科學(xué)及現(xiàn)象學(xué)精神病理學(xué)的最新發(fā)現(xiàn)間潛在的融合點(diǎn)[192], [253]，同樣值得深入探索與整合。

第三，我們對(duì)精神病學(xué)領(lǐng)域的哲學(xué)探索進(jìn)行了選擇性概覽，暫未觸及倫理學(xué)等核心議題，這些將在另一即將問(wèn)世的論壇中深入剖析。我們承認(rèn)，可能遺漏了部分重要貢獻(xiàn)者與進(jìn)展，也未對(duì)特定精神病癥狀或障礙的哲學(xué)視角進(jìn)行全面探討，盡管相關(guān)文獻(xiàn)浩如煙海。歷代哲學(xué)家對(duì)這些議題的深入探討，無(wú)疑為我們提供了豐富的知識(shí)寶庫(kù)。

一個(gè)元問(wèn)題是哲學(xué)在精神病學(xué)和認(rèn)知科學(xué)研究中的角色。具身認(rèn)知的觀點(diǎn)揭示，當(dāng)我們討論精神障礙等類別時(shí)，我們傾向于本質(zhì)化概念[60], [254]，而未意識(shí)到我們對(duì)使用具身隱喻的依賴。這可能使我們?cè)诒苊膺€原主義和實(shí)體化的陷阱中遇到特別的困難，以及在表達(dá)和處理諸如自然主義和規(guī)范主義之間的橋梁等模糊構(gòu)造時(shí)遇到挑戰(zhàn)。

本文聚焦于三個(gè)核心主題：整合、平衡與復(fù)雜性。首先，整合至關(guān)重要。我們探討了如何融合自然主義與規(guī)范主義要素、循證護(hù)理與基于價(jià)值的關(guān)懷、科學(xué)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)智慧，以及心理生物機(jī)制與個(gè)人主體性的和諧共生。具身/4E方法為整合大腦-心靈跨學(xué)科領(lǐng)域提供了寶貴視角。

其次，平衡是另一關(guān)鍵議題。在審視精神障礙時(shí)，我們應(yīng)規(guī)避科學(xué)主義與相對(duì)主義的極端立場(chǎng)；在解釋框架中，需找到神經(jīng)還原主義與文化建構(gòu)論的平衡點(diǎn)；在處理大腦-心靈問(wèn)題時(shí)，則要警惕“無(wú)腦”與“無(wú)心智”的偏頗[139]。我們引言中提及的亞里士多德“黃金中道”及中國(guó)哲學(xué)中的陰陽(yáng)平衡理念，均為此提供了深刻啟示。在臨床實(shí)踐中，能夠靈活運(yùn)用平衡觀點(diǎn)，審慎權(quán)衡各項(xiàng)原則與具體情況，是不可或缺的核心能力[255]。

最后，復(fù)雜性是我們認(rèn)為至關(guān)重要的主題。在精神病學(xué)中，避免本質(zhì)主義和還原主義至關(guān)重要。臨床評(píng)估應(yīng)超出我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估一系列領(lǐng)域，并將每個(gè)患者視為獨(dú)特的個(gè)體。盡管單一原因模型的障礙實(shí)體曾經(jīng)有用，當(dāng)代精神病學(xué)需要一個(gè)更為協(xié)調(diào)或綜合的多元主義[218]。具身/4E觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了生物體動(dòng)態(tài)參與其環(huán)境的復(fù)雜性和隨時(shí)間的演變。大腦-心靈和臨床條件的復(fù)雜性是精神病學(xué)中呼吁簡(jiǎn)單范式轉(zhuǎn)變不太可能成功的一個(gè)關(guān)鍵原因。相反，符合哲學(xué)作為智慧之愛(ài)的精神，需要一種“明智的精神病學(xué)”。

綜上所述，哲學(xué)在精神病學(xué)的進(jìn)展中扮演了關(guān)鍵角色，這種作用無(wú)論是顯性還是隱性，未來(lái)也將繼續(xù)。我們希望，精神病學(xué)哲學(xué)的工作能夠提升臨床醫(yī)生的概念能力，讓隱含的變?yōu)轱@性，揭示潛在的含義、限制、矛盾，甚至顯而易見(jiàn)的荒謬，這些可能潛藏在廣為接受的觀念和突出的立場(chǎng)之下。我們的長(zhǎng)遠(yuǎn)希望是，精神病學(xué)哲學(xué)的進(jìn)展能反過(guò)來(lái)對(duì)臨床產(chǎn)生積極影響，為精神病學(xué)實(shí)踐貢獻(xiàn)整合、平衡和智慧。

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