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健康狀況登記表格

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年07月16日 17:03

健康狀況登記表格

上傳人：co****y 文檔編號：476430 上傳時(shí)間：2020-09-02 格式：DOC 頁數(shù)：3 大?。?2KB

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1、編號省市區(qū) 街道健康狀況登記表姓名性別男女出生日期年月日民族身份證號碼文化程度職業(yè)婚姻狀況已婚未婚離異喪偶固定電話手機(jī)家庭住址郵政編碼過敏史藥物食物其他血型A型 B型 O型 AB型 RH陰性其他特殊血型不清楚睡眠良好一般易醒多夢失眠打鼾睡不熟大小便大便：次/d；有無規(guī)律：正常秘結(jié) 腹瀉失禁小便：次/d；有無規(guī)律：正常夜尿潴留失禁遺尿生活事件喪偶（兩年之內(nèi)）目前獨(dú)居一年之內(nèi)住院治療子女分家生活其他體檢狀況很少體檢每年一次每年兩次每年三次及以上每年保健品方面花費(fèi)500及以下 500-1999 2000-2999

2、3000-4999 5000-9999 10000以上更關(guān)注哪一方面保健心腦血管糖尿病腸胃保養(yǎng) 肝膽?zhàn)B護(hù) 骨骼關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù) 睡眠健康減肥內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 抗衰老飲食習(xí)慣葷素均衡葷食為主素食為主嗜鹽嗜油嗜糖其它常用藥物備注文化程度職業(yè)電話電子郵件住址遺傳病史高血壓糖尿病腫瘤其他護(hù)理查體體溫脈搏下/分呼吸血壓體重 Kg四肢活動(dòng)皮膚粘膜青春痘;牛皮癬;色素沉著;水腫;皮疹;淤點(diǎn)淤斑;皮下結(jié)節(jié)或腫塊;蜘蛛痣;潰瘍及疤痕心理狀態(tài)開朗焦慮憂愁恐懼猜疑壓抑思念疾病態(tài)度明朗不了解正確不正確全身營養(yǎng)情況良好中等欠佳肥胖消瘦惡液質(zhì)生活習(xí)慣飲食喜：

3、忌：睡眠良好一般易醒多夢失眠打鼾睡不熟大小便大便：次/d；有無規(guī)律：正常秘結(jié) 腹瀉失禁小便：次/d；有無規(guī)律：正常夜尿潴留失禁遺尿嗜好愛好：嗜好：現(xiàn)存健康問題腦血管疾病缺血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫性腦缺血發(fā)作其它心臟疾病心肌梗塞心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭心前區(qū)疼痛其它血管疾病夾層動(dòng)脈瘤動(dòng)脈閉塞性疾病其它消化系統(tǒng)疾病胃十二指腸潰瘍返流性食管炎慢性胃炎潰瘍性結(jié)腸炎肝炎膽囊炎膽石癥脂肪肝高脂血癥痔瘡其他呼吸系統(tǒng)疾病COPD 肺炎支氣管炎支氣管哮喘肺結(jié)核其他上呼吸道感染腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭急性腎炎慢性腎炎泌尿系統(tǒng)結(jié)石泌尿系統(tǒng)感染其它其它疾病孕期3個(gè)月以內(nèi)的孕婦病毒性重感冒傳染性疾病肺大皰結(jié)核性空洞形成的咯血未經(jīng)處理的氣胸活動(dòng)性出血第 3 頁 / 共 3 頁

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