健康狀況登記表(一人一表)

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周口市教育體育系統(tǒng)教職工、學生健康狀況登 記 卡單位 周口市第二高級中學 填報時間姓 名 性別 班級家庭住址 手機假期行蹤何時去何地開學前三周身體狀況（體溫是否異常、是否有干咳、肺部不適癥狀等情況）日期 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 4月6日 4月7日健康狀況日期 4月8日 4月9日 4月10日 4月11日 4月12日 4月13日 4月14日 4月15日健康狀況日期 4月16日 4月17日 4月18日 4月19日 4月20日健康狀況如有疑似或確診詳細說明：何時何地確診，何時治愈等情況：所接觸的人員情況姓名與本人關系是否往返武漢及接觸史是否出入國境及境外接觸史健康狀況手機 家庭住址保證所填內容真實，無漏報無瞞報無虛假信息，否則愿意承擔一切后果和法律責任！學生簽字 家長簽字 手機班主任審核 主管領導審核注：學生一人一卡，打印或手寫，憑卡入校，最終主管領導審核通過后，該職工、學生方可 入校。

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