ISMP Guidelines for Safe Medication Use in Perioperative and Procedural Settings

編譯自：Institute for Safe Medication Practices，ISMP，圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

      近日，美國(guó)用藥安全研究所（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）發(fā)布《圍手術(shù)期和手術(shù)環(huán)境中安全用藥指南》，該指南旨在支持醫(yī)院、門診手術(shù)中心和其他手術(shù)環(huán)境地去解決圍手術(shù)期和手術(shù)用藥安全方面存在的差距，實(shí)施特定行動(dòng)計(jì)劃以減少患者安全事件。以下是指南有點(diǎn)。

Guideline Statements 指南要覽

  關(guān)鍵要素Ⅰ    患者信息

      以有效的方式獲得患者的基本信息，在開(kāi)具處方、藥物調(diào)劑、術(shù)中用藥管理及監(jiān)測(cè)藥物療效時(shí)，這些信息隨時(shí)可用。

1.1  整理患者正在使用的藥物/手術(shù)前在家服用的藥物(或在醫(yī)療/養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)使用的藥物)，并制作成一份圍手術(shù)/操作期中的藥物清單：

就診前（或不晚于入院/門診就診）

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)科（例如，患者從麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)入住院病房）

術(shù)后或出院時(shí)

    發(fā)現(xiàn)任何用藥差異（例如，遺漏、重復(fù)、禁忌癥、不明確的信息）時(shí)應(yīng)盡快處理。

1.2  在患者接受治療或手術(shù)當(dāng)天測(cè)量體重，僅以公制單位（例如克或公斤）測(cè)量為準(zhǔn)。

       例外：在危及生命的情況時(shí)，稱重過(guò)程中的延誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重的傷害(例如，重大創(chuàng)傷)。

1.3  采用標(biāo)準(zhǔn)的組織程序來(lái)確定成人或兒童患者是否用過(guò)阿片類藥物或是否對(duì)阿片類藥物耐受，以及呼吸抑制的高風(fēng)險(xiǎn)因素。將結(jié)果記錄在一個(gè)指定的共享電子健康記錄(EHR)中，以支持自動(dòng)化臨床決策。

1.4  對(duì)接受以下一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查的圍手術(shù)/操作期患者，對(duì)氧合(例如脈搏血氧儀)和通氣量充足性進(jìn)行連續(xù)的電子監(jiān)測(cè)(例如，呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測(cè)(二氧化碳測(cè)定)):

中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)麻醉、全身麻醉期間，直到醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定的患者指標(biāo)恢復(fù)。

持續(xù)或間歇性靜脈輸液(IV)或神經(jīng)軸索阿片類藥物(包括患者自控鎮(zhèn)痛[PCA]或患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛[PCEA])。

局部麻醉（例如肌間溝神經(jīng)阻滯）同時(shí)使用局麻藥和阿片類藥物。

  關(guān)鍵要素 Ⅱ    藥物的基本信息

      在開(kāi)具處方、藥物調(diào)劑、術(shù)中用藥及監(jiān)測(cè)藥物療效時(shí)，患者的基本藥物信息隨時(shí)可用。

2.1  建立和實(shí)施藥物劑量的安全范圍，考慮患者相關(guān)因素，例如年齡、阿片類藥物耐受狀況和器官功能(例如，腎損害、肝臟損害)，用于：

術(shù)中推注劑量和高危藥物，（例如阿片類藥物、咪達(dá)唑侖、肝素、胰島素、血管升壓藥和神經(jīng)肌肉阻滯劑）

周圍神經(jīng)阻滯的局麻藥

椎管內(nèi)麻醉和/或硬脊膜外注射/輸注

抗生素

2.2  如有必要，在手術(shù)或診斷程序之前，創(chuàng)建并實(shí)施一個(gè)流程來(lái)評(píng)估和維持患者當(dāng)前的藥物(即:抗血栓藥物，胰島素)。此外，確保該流程包括同種藥物的重新使用、重新計(jì)時(shí)或停止的審核。

2.3  在手術(shù)前/操作前和手術(shù)后/操作后將用藥（包括水化的溶液）錄入提供臨床決策支持的電子病歷。在給藥前，由藥劑師（遠(yuǎn)程或現(xiàn)場(chǎng)）審核這些藥物（包括水化溶液）。

      例外：不包括麻醉醫(yī)師作為其麻醉管理的一部分而給患者使用的相關(guān)的麻醉藥物。

      注：對(duì)于預(yù)定程序，以電子記錄方式輸入及核對(duì)醫(yī)囑的目的是為了篩選患者目前使用的藥物和醫(yī)療資料，以確定潛在的過(guò)敏、禁忌癥、相互作用、重復(fù)治療，給藥前藥品劑量的準(zhǔn)確性和合理性。

2.4  使用與《電子健康記錄》相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)電子格式，以契合醫(yī)務(wù)人員和/或某些的程序的偏好卡（由醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)每年更新和/或批準(zhǔn)）。避免使用物理的和/或手寫的偏好卡。

       注：如果經(jīng)組織批準(zhǔn)，偏好卡可作為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑使用。病人醫(yī)療醫(yī)囑（包括來(lái)自偏好卡的醫(yī)囑）必須記錄在病人的病歷中。

2.5  建立和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的政策、協(xié)議、指南和/或醫(yī)囑集，以識(shí)別、處理和監(jiān)測(cè)術(shù)后和/或操作后患者的低鈉血癥、水中毒的體征和/或抗利尿激素綜合征(SIADH)。

2.6  根據(jù)美國(guó)惡性高熱協(xié)會(huì)（MHAUS）目前的參考材料，制定治療惡性高熱所需的方案并保持適當(dāng)數(shù)量的藥物。該方案和MHAUS資源，（包括熱線電話號(hào)碼）應(yīng)在機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展全身麻醉的所有區(qū)域(例如，分娩和門診手術(shù)中心)可用。并且為惡性高熱的救治提供定期的現(xiàn)場(chǎng)模擬培訓(xùn)。

 關(guān)鍵要素 Ⅲ     藥物醫(yī)囑和其他藥物信息的傳達(dá)

      在圍手術(shù)期工作環(huán)境中傳遞藥物醫(yī)囑及其他藥物信息的溝通方法是精簡(jiǎn)化、標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化的，以最大限度地減少差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1  只有當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)處方者處于緊急情況或在無(wú)菌操作過(guò)程中，脫手套不可行或危及患者生命的情況下，才接受醫(yī)生的面對(duì)面口頭醫(yī)囑。

      注：當(dāng)在緊急情況或無(wú)菌操作中收到口頭醫(yī)囑時(shí)，給藥前應(yīng)向處方醫(yī)生復(fù)述用藥醫(yī)囑以確認(rèn)醫(yī)囑?？陬^用藥醫(yī)囑應(yīng)該包括以下內(nèi)容：完整的藥物名稱、逐位數(shù)字的劑量（例如用一、五代替十五）、計(jì)量單位(例如，毫克、微克)和給藥途徑。盡可能快地將所有口頭醫(yī)囑直接輸入電子病歷。

3.2   建立并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的方案、指南或醫(yī)囑，來(lái)管理術(shù)后接受靜脈或神經(jīng)軸索阿片類藥物進(jìn)行疼痛治療的患者。其中包括區(qū)分阿片類藥物耐受或高?；颊甙⑵愃幬锏膭┝恐改?，以及其他需要調(diào)整劑量的情況。

 關(guān)鍵要素 Ⅳ   藥物標(biāo)簽、包裝和命名

      采取相關(guān)策略，以最大限度地減少圍手術(shù)期差錯(cuò)事件，即減少制造商配置的、藥房配置的、商業(yè)單位配置的（例如，來(lái)自配置藥房或外包機(jī)構(gòu)）相似或易混淆的藥品標(biāo)簽/包裝、看似或聽(tīng)似的藥品。

4.1  在藥物治療盤、藥箱、藥品手推車、自動(dòng)配藥柜中配置藥物儲(chǔ)存瓶，讓醫(yī)務(wù)人員在看到藥瓶時(shí)能立即看到藥物標(biāo)簽（即標(biāo)簽朝上），而不是“瓶蓋朝上”的存儲(chǔ)配置（即只有小瓶的頂部是標(biāo)簽）。

4.2  在儲(chǔ)存有肌松劑的藥盤、藥箱、藥品手推車、自動(dòng)配藥柜、口袋、抽屜上做清楚的警示標(biāo)識(shí)，以警告此藥會(huì)導(dǎo)致呼吸麻痹，需要呼吸機(jī)（例如，警告：肌松藥—抑制呼吸；警告：導(dǎo)致呼吸肌麻痹—患者必須處于呼吸通暢狀態(tài)），除制造商在瓶蓋或藥瓶上的警示標(biāo)簽外，還可以直接在每個(gè)瓶身貼上輔助標(biāo)簽。

圍手術(shù)期環(huán)境中的所有藥物容器上的藥物標(biāo)簽的一直是清楚可讀的，并一直保留到給藥時(shí)。

4.3  到2025年，在圍手術(shù)期/手術(shù)區(qū)域停止手寫標(biāo)簽的使用。

      例外：不包括在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)使用的藥物標(biāo)簽。只要可能，在無(wú)菌區(qū)域使用無(wú)菌的、預(yù)先打印的藥物標(biāo)簽。

4.4  到2025年，在所有注射器和輸液標(biāo)簽上使用機(jī)器可讀代碼(例如條形碼、射頻識(shí)別[RFID])，包括由醫(yī)生準(zhǔn)備的標(biāo)簽。

      例外：不包括在無(wú)菌區(qū)域使用的藥物標(biāo)簽。盡可能在無(wú)菌區(qū)域使用無(wú)菌的、預(yù)先打印的藥物標(biāo)簽。

4.5   為醫(yī)生準(zhǔn)備的藥物注射器貼標(biāo)簽，至少標(biāo)明藥物名稱、濃度、劑量、配制者的姓名或縮寫以及有效期(如果沒(méi)有在24小時(shí)內(nèi)使用)和使用時(shí)間(如果在24小時(shí)內(nèi)過(guò)期)。僅使用麻醉色標(biāo)的藥物類別標(biāo)簽是不夠的。

       例外：在組織政策或程序允許的情況下，以下情況不需要在注射器上貼標(biāo)簽：如果準(zhǔn)備好藥品后立即給藥，在給藥前不離開(kāi)備藥者的手且立即使用注射器內(nèi)的全部劑量，或注射器的剩余劑量在離開(kāi)備藥者的手之前立即被處理或被丟棄的。根據(jù)機(jī)構(gòu)的規(guī)定，對(duì)于短時(shí)手術(shù)，超出使用期限的日期和時(shí)間的藥品是不需要標(biāo)簽的。

4.6   即使只有一種藥物或溶液在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)，也要求貼標(biāo)簽。

4.7   為裝滿溶液的容器（例如注射器、碗、杯子、盆）立即貼上藥物或溶液（例如利多卡因、造影劑、亞甲藍(lán)、凝血酶）的標(biāo)簽。

4.8   切勿在空的注射器、臉盆、杯子或其他容器上提前貼標(biāo)簽以備用。

4.9  由巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生口頭和目視共同確認(rèn)無(wú)菌區(qū)域內(nèi)的所有藥物，包括藥物名稱、濃度、劑量和有效期。如果沒(méi)有外科醫(yī)生，則由具有專業(yè)資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員完成。

4.10  立即丟棄任何無(wú)人看管、未貼標(biāo)簽的藥物或溶液。

 關(guān)鍵要素Ⅴ   藥品的標(biāo)準(zhǔn)化管理、儲(chǔ)存、調(diào)劑

      盡可能標(biāo)準(zhǔn)化靜脈輸液/區(qū)域麻醉溶液、藥物濃度、劑量和給藥時(shí)間。

5.1  對(duì)于每個(gè)患者群體(成人、兒童和新生兒)，在圍手術(shù)期環(huán)境中配備一定數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)藥物和溶液，如下：

靜脈輸注藥物（例如高危藥物（如阿片類藥物、肝素、胰島素、血管加壓藥、催產(chǎn)素和肌松藥））

靜脈水化輸液藥品

局部麻醉用藥（不包括單次大劑量的）

硬脊膜外麻醉藥品

周圍神經(jīng)阻滯藥品

眼科手術(shù)中使用的非腸道用藥

灌洗和沖洗液(例如肝素化生理鹽水)

使用注射泵給藥的藥物和溶液

心臟停跳液

5.2  對(duì)于圍手術(shù)期環(huán)境中成人、兒童和新生兒的用藥，最大限度地使用由制造商、藥房、商業(yè)單位（例如，來(lái)自配置藥房或外包機(jī)構(gòu)）配置的注射藥品。

5.3  當(dāng)沒(méi)有可用的藥物配置技術(shù)或沒(méi)有藥房、藥劑師時(shí)(例如，門診)，應(yīng)考慮以下建議以安全地使用配置的無(wú)菌制劑：

最大限度地使用制造商的產(chǎn)品

購(gòu)買適合患者的特定劑量的產(chǎn)品

如果沒(méi)有制造商配置的產(chǎn)品，應(yīng)了解商業(yè)單位的產(chǎn)品情況(例如, 配置藥房或外包機(jī)構(gòu))

手術(shù)室藥品供應(yīng)和儲(chǔ)存安全可靠，并在滿足患者基本需求的時(shí)間范圍內(nèi)提供給患者使用。

5.4   將所有肌松藥與其他藥物隔離并區(qū)分，無(wú)論它們存儲(chǔ)在組織中的哪個(gè)位置。

如果機(jī)構(gòu)內(nèi)不常用肌松藥，則不要儲(chǔ)存該藥品。

最好將肌松藥放置在快速誘導(dǎo)麻醉插管工具包內(nèi)，或者放置在需要他們的醫(yī)療護(hù)理區(qū)域（例如，圍手術(shù)期和機(jī)構(gòu)規(guī)劃的區(qū)域內(nèi)、分娩中心、門診手術(shù)中心等）。

5.5   對(duì)于手術(shù)或給藥前的患者，在選擇、隔離和保護(hù)注射用或沖洗用的藥物和溶液時(shí)，一次只處理一個(gè)患者。不在同一時(shí)間為多個(gè)患者從儲(chǔ)存處取出藥品或者準(zhǔn)備藥物/診療方案。

5.6   提供苯佐卡因口服表面麻醉噴劑（抑制嘔吐反射），限制每次噴藥的持續(xù)時(shí)間和用藥劑量，從而降低高鐵血紅蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

      注：確保在需要時(shí)可以使用解毒劑、逆轉(zhuǎn)劑和救援劑。確保成套醫(yī)囑和協(xié)議處方已經(jīng)到位，可供參考。

      注：確保解毒劑、逆轉(zhuǎn)劑和搶救劑在需要時(shí)可及。

5.7 在制備丹曲林制劑時(shí)，使用小瓶或2、3升袋裝無(wú)菌注射用水。在惡性高熱套裝或手推車中，將用于制備丹曲林的無(wú)菌水瓶/袋與其他靜脈輸液袋分開(kāi)存放。

     注：避免使用1000毫升的袋裝無(wú)菌水進(jìn)行注射、沖洗或吸入。意外血管內(nèi)輸注無(wú)菌注射用水可能危及生命。

圍手術(shù)期藥物使用受到限制和控制。

5.8   為防止凝血酶意外的血管內(nèi)注射，盡可能延遲在無(wú)菌區(qū)域放置具有明確標(biāo)記的外用凝血酶，直至所有注射產(chǎn)品使用完畢。如不能延遲放置，外用凝血酶必須與任何開(kāi)放的或立即使用的非腸道產(chǎn)品隔離或分開(kāi)。

5.9   在術(shù)前/操作前和術(shù)后/操作后環(huán)境中優(yōu)先使用自動(dòng)配藥柜，以便在藥劑師審核和核實(shí)后進(jìn)行藥物選擇。

      注：保留自動(dòng)配藥柜的超級(jí)權(quán)限功能，保證緊急情況下?lián)尵然颊呱乃幬锕?yīng)，以防延遲給藥導(dǎo)致患者傷害。

      注：術(shù)中使用的麻醉工作站或機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療操作區(qū)域通常不需要設(shè)置超級(jí)權(quán)限。

5.10  從儲(chǔ)藏室或自動(dòng)配藥柜（如果有）移除任何藥物之前，需要用藥醫(yī)囑(例如，電子、口頭/電話)或已批準(zhǔn)的文件，即使有超級(jí)權(quán)限也需要如此。

     注：本條不包括麻醉醫(yī)師在對(duì)病人進(jìn)行麻醉管理時(shí)使用的藥物。

5.11  如果沒(méi)有制造商配置或商業(yè)單位配置的沖洗液體(例如，來(lái)自配置藥房或外包機(jī)構(gòu))，最好讓藥房為圍手術(shù)期和手術(shù)環(huán)境配置、標(biāo)記和供應(yīng)。

圍手術(shù)期使用的危險(xiǎn)藥物、化學(xué)品和可能易燃的產(chǎn)品需要安全配置、調(diào)劑、存儲(chǔ)和管理的。

5.12   建立并實(shí)施相應(yīng)規(guī)章制度來(lái)管理圍手術(shù)期危險(xiǎn)藥物的安全配置、轉(zhuǎn)運(yùn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、給藥、處置和管理。

5.13  建立一個(gè)工作流程，對(duì)暴露于危險(xiǎn)藥物的圍手術(shù)/操作期的工作人員開(kāi)展流程監(jiān)控。對(duì)于接觸危險(xiǎn)藥物的圍手術(shù)期和手術(shù)期工作人員，根據(jù)其工作職責(zé)實(shí)施流程監(jiān)控。應(yīng)該建立一個(gè)保密的醫(yī)療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目評(píng)估和記錄員工的癥狀主訴、身體檢查結(jié)果以及適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室值。

5.14   采取措施降低外用皮膚制劑相關(guān)產(chǎn)品的可燃性風(fēng)險(xiǎn)。

選擇產(chǎn)品時(shí)考慮其易燃性風(fēng)險(xiǎn)。

為指定手術(shù)部位選擇一次性、大小適當(dāng)、預(yù)先填充的酒精類手術(shù)皮膚準(zhǔn)備液涂抹器，以防止其藥品堆積并避免醫(yī)務(wù)人員銷毀多余的皮膚準(zhǔn)備液。

確保易燃的手術(shù)皮膚準(zhǔn)備液在使用過(guò)程中或使用后不會(huì)發(fā)生蓄積、溢出或排泄的現(xiàn)象。

在手術(shù)鋪巾、建立手術(shù)屏障前，或開(kāi)始手術(shù)前，進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備提供充足的干燥時(shí)間，（例如，大多數(shù)含酒精的皮膚準(zhǔn)備至少3分鐘，當(dāng)應(yīng)用于多毛皮膚或身體褶皺處，可能需要1小時(shí)才能干燥）。

建議將干燥時(shí)間列入手術(shù)安全核查表，以便與手術(shù)團(tuán)隊(duì)的有效溝通。

評(píng)估手術(shù)火災(zāi)的風(fēng)險(xiǎn)并制定計(jì)劃。在術(shù)前暫停程序中增加“手術(shù)火險(xiǎn)評(píng)估”環(huán)節(jié)，要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)確定手術(shù)過(guò)程中是否會(huì)使用易燃材料(包括皮膚準(zhǔn)備材料和軟膏)、氧化劑(例如，補(bǔ)充氧氣)和潛在的引火源。

5.15   當(dāng)手術(shù)過(guò)程中需要使用少量苯酚時(shí)，采用含有苯酚的預(yù)包裝苯酚涂抹器。

      注：由于易燃風(fēng)險(xiǎn)的增加，有害物質(zhì)的處理要求，以及與其他透明液體混淆的可能性，應(yīng)避免使用散裝液體苯酚。

  關(guān)鍵要素Ⅵ    藥物輸注裝置的獲取、使用和監(jiān)測(cè)

      對(duì)于圍術(shù)期環(huán)境中配置和給藥設(shè)備，應(yīng)當(dāng)細(xì)化采購(gòu)、維護(hù)、使用和標(biāo)準(zhǔn)化管理，方可減少人為錯(cuò)誤的可能性。

6.1   在所有圍手術(shù)期環(huán)境中，包括麻醉醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)都采取和使用具有劑量誤差減少系統(tǒng)(DERS)的智能輸液泵技術(shù)，用于：

持續(xù)性輸注藥物

間歇性和二次輸液

區(qū)域麻醉注射

患者自控鎮(zhèn)痛

6.2   使用智能輸液泵技術(shù)并配備智能輸液泵，以便在圍手術(shù)/操作期使用靜脈輸液時(shí)，減少輸液過(guò)量和輸液不足的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)容量敏感人群(例如，兒童或老年病患者群體)。

       例外：重力輸液可以被用于靜脈補(bǔ)液，例如，麻醉醫(yī)師僅將其用作沖洗液(載體液)作為患者麻醉管理的一部分或者用于緊急液體復(fù)蘇。

6.3   建立組織對(duì)使用智能輸液泵的預(yù)期，目標(biāo)是最大限度地提高醫(yī)務(wù)人員采用智能輸液泵(包括硬膜外和神經(jīng)阻滯輸液)來(lái)管理所有輸液的依從性，使依從性達(dá)到95%或更高。

6.4   在智能輸液泵庫(kù)中開(kāi)發(fā)并保留一個(gè)單獨(dú)的醫(yī)療區(qū)域，用于麻醉給藥的藥物和液體輸注，以減少劑量誤差。

6.5   在智能輸液泵中建立和使用針對(duì)特定患者(成人、兒童和新生兒)的藥物劑量、濃度、輸液速率、負(fù)荷劑量和推注劑量的上/下限，用于術(shù)前/操作前、術(shù)中/操作中和術(shù)后/操作后。

6.6   在所有的圍手術(shù)期環(huán)境中，采取措施以實(shí)現(xiàn)智能輸液泵與電子病歷的雙向(即自動(dòng)設(shè)定和自動(dòng)記錄)互通。

6.7   制定指南，促進(jìn)在術(shù)中使用主動(dòng)的、有聲臨床警報(bào)；基于數(shù)據(jù)分析來(lái)減少警報(bào)的誤報(bào)，以優(yōu)化警報(bào)設(shè)置。

6.8   負(fù)荷劑量或推注劑量決不能通過(guò)簡(jiǎn)單地增加輸液速率或使用基本輸液模式的持續(xù)輸注來(lái)實(shí)現(xiàn)。使用智能輸液泵，可以設(shè)定實(shí)現(xiàn)推注劑量輸注(或負(fù)荷量輸注)和持續(xù)輸液，每種輸液方法單獨(dú)設(shè)置。

6.9   利用一個(gè)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)（例如，藥學(xué)、護(hù)理、麻醉)，為醫(yī)療設(shè)備管道上使用的小型神經(jīng)軸NRFit連接器過(guò)渡到新的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（ISO 80369-6），以減少錯(cuò)誤連接的風(fēng)險(xiǎn)。

6.10  在選擇和利用圍手術(shù)期環(huán)境中使用的特定藥物輸送裝置時(shí)，確保患者安全是主要的考慮因素(例如有效性、可用性、可靠性、啟發(fā)式和設(shè)計(jì))。讓圍手術(shù)期醫(yī)務(wù)人員參與這些決定。

 關(guān)鍵要素Ⅶ   環(huán)境因素、工作流程和人員配置模式

      圍手術(shù)期的開(kāi)藥、轉(zhuǎn)錄、配置、調(diào)劑和給藥在有效和安全的工作流程中進(jìn)行、并且在足夠空間和照明的外界環(huán)境中開(kāi)展，使醫(yī)生能不受干擾地專注于用藥過(guò)程。

7.1  積極評(píng)估圍手術(shù)/操作期環(huán)境，以確定可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的危險(xiǎn)條件(例如，干擾、過(guò)量噪音、溫度變化、照明不足、雜亂、存儲(chǔ)空間有限、不適當(dāng)?shù)貜?qiáng)調(diào)效率而不是安全的患者醫(yī)療和流程)。評(píng)價(jià)調(diào)查結(jié)果，以制定有效降低風(fēng)險(xiǎn)的策略，減輕或防止可能對(duì)安全用藥產(chǎn)生負(fù)面影響的干擾。

7.2  確保有專業(yè)藥劑師在圍術(shù)期環(huán)境中審核用藥過(guò)程

對(duì)于有常規(guī)配備藥劑師的醫(yī)療機(jī)構(gòu):至少有一名藥劑師在圍手術(shù)期開(kāi)展臨床工作，例如審核患者記錄和醫(yī)囑，協(xié)助藥物的選擇、配置和給藥；監(jiān)督藥物的安全儲(chǔ)存，管制藥品的管理；提供圍手術(shù)期的醫(yī)護(hù)人員和病人的教育。

對(duì)于沒(méi)有常規(guī)配備藥劑師的場(chǎng)所：藥劑師定期在圍手術(shù)期環(huán)境中進(jìn)行用藥安全查房，監(jiān)督安全的藥物選擇、儲(chǔ)存、制備和給藥方法；管制藥品的管理；提供圍手術(shù)期工作人員的教育。

在不損害患者安全的情況下，在圍手術(shù)期環(huán)境中，配置合格的、休息良好的醫(yī)務(wù)人員，并且人員與臨床工作量相匹配。

7.3  制定并遵守一個(gè)針對(duì)圍手術(shù)期工作人員和/或加班人員的疲勞減少計(jì)劃，為員工在輪班之間提供充足的休息時(shí)間。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員自己覺(jué)得疲勞，或組織認(rèn)為其疲勞時(shí)，該計(jì)劃能提供一個(gè)適當(dāng)?shù)姆答仭Ｃ芗拱鄷?huì)使醫(yī)務(wù)人員疲勞，導(dǎo)致不安全發(fā)生。

 關(guān)鍵要素 Ⅷ   工作人員的能力和教育

       圍手術(shù)期醫(yī)務(wù)人員者接受圍手術(shù)期用藥過(guò)程的充分指導(dǎo)，并接受與安全用藥實(shí)踐相關(guān)的知識(shí)和技能的基線評(píng)估和年度能力評(píng)估。

8.1  以術(shù)中易出錯(cuò)的用藥場(chǎng)景 (例如注射器和輸液袋互換、未貼標(biāo)簽的注射器、有問(wèn)題的藥物包裝和標(biāo)簽)和不良事件(例如緊急情況、過(guò)度鎮(zhèn)靜、高鐵血紅蛋白血癥、惡性高熱)為主題，為圍術(shù)期醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)藥物和患者安全的指導(dǎo)和繼續(xù)教育。

為參與圍手術(shù)期用藥過(guò)程的醫(yī)務(wù)人員者提供有關(guān)圍手術(shù)期用藥差錯(cuò)預(yù)防和安全用藥的繼續(xù)教育，某些藥物的誤用，最有可能造成傷害。

8.2  至少每季度向手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員提供相關(guān)藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和差錯(cuò)的信息，包括已被其他機(jī)構(gòu)報(bào)告的信息，并提供將這些風(fēng)險(xiǎn)和差錯(cuò)可能性降至最低的策略。

8.3  對(duì)圍手術(shù)/操作期的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使他們了解處方中的新藥和因藥物短缺而選擇的替代藥品，這些藥物是用于圍手術(shù)/操作期醫(yī)療的。這種教育包括可能導(dǎo)致錯(cuò)誤和不良事件的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)，以及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)降低策略。

關(guān)鍵要素Ⅸ  患者教育

      患者作為圍手術(shù)期醫(yī)療的參與者，應(yīng)給予他們有關(guān)藥物使用和避免用藥差錯(cuò)的教育。

9.1  向患者及家屬提供術(shù)前教育，使患者了解除患者以外的任何人啟動(dòng)患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)或患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)按鈕來(lái)給藥(即，非本人PCA)的危險(xiǎn)性。同時(shí)確保PCA或PCEA的電源線或激活按鈕上有“僅供患者本人使用”的警告標(biāo)簽。

 關(guān)鍵要素 Ⅹ  質(zhì)量流程和風(fēng)險(xiǎn)管理

      建立安全支持文化(例如，安全文化)，安全系統(tǒng)設(shè)計(jì)的共享責(zé)任模式和安全行為選擇，并得到相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持。

10.1  在手術(shù)室工作環(huán)境中采用與組織文化相一致的學(xué)習(xí)和共享責(zé)任的安全文化(例如，安全文化)，以有效地管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)并支持安全的行為選擇。

10.2  建立并實(shí)施正確的工作流程，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)可能危及患者用藥安全的事情產(chǎn)生擔(dān)憂或分歧時(shí)，采用該流程來(lái)化解矛盾。確保所有團(tuán)隊(duì)成員知曉并滿意該流程，并有權(quán)合理表達(dá)對(duì)患者安全的擔(dān)憂。

10.3  團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)定期組織開(kāi)展不良事件的匯報(bào)討論，并促進(jìn)跨學(xué)科的尊重和合作。

手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)并報(bào)告圍手術(shù)期的不良事件、差錯(cuò)(包括險(xiǎn)情)、危險(xiǎn)和觀察到的危險(xiǎn)行為?？鐚W(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)定期分析圍手術(shù)期差錯(cuò)事件，以降低不良事件的發(fā)生率。

10.4  手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員積極組織并參與質(zhì)量安全委員會(huì)，推進(jìn)圍手術(shù)/操作期的用藥安全工作。

10.5  至少每?jī)赡攴治鲆淮螄中g(shù)期的用藥流程(例如，使用前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[例如, www.ismp.org/node/18027])，以確定用藥差錯(cuò)的潛在危險(xiǎn)因素。

10.6   積極主動(dòng)地調(diào)查已知的用藥風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)情況和緊急情況，以協(xié)助為圍手術(shù)/操作期和手術(shù)環(huán)境中常規(guī)使用的高危藥物制定有效的風(fēng)險(xiǎn)防范策略。

10.7   除自發(fā)事件報(bào)告來(lái)源外，使用多種信息源(例如來(lái)自技術(shù)、觸發(fā)器、藥物使用評(píng)價(jià)、圖表審查、安全巡查或觀察性數(shù)據(jù))，主動(dòng)評(píng)估安全策略的有效性，然后對(duì)行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行必要的調(diào)整，并隨時(shí)間持續(xù)改進(jìn)。

10.8   聘請(qǐng)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士），至少每季度分析智能輸液泵的數(shù)據(jù)(例如，依從率、超限警報(bào)的百分比、導(dǎo)致重新制定方案的警報(bào)百分比)。

10.9   在手術(shù)過(guò)程中追蹤搶救劑、逆轉(zhuǎn)劑和解毒劑(例如納洛酮、脂肪乳、神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)劑)的使用情況，以識(shí)別特定藥物的風(fēng)險(xiǎn)或差錯(cuò)。評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)并實(shí)施降低風(fēng)險(xiǎn)的策略，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

支持獨(dú)立的雙重檢查系統(tǒng)或自動(dòng)核查程序，并應(yīng)用于圍手術(shù)期醫(yī)療核查程序的薄弱部分，以便在患者接受藥物治療前發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤。

10.10  技術(shù)供應(yīng)商應(yīng)與麻醉醫(yī)師合作，在未來(lái)開(kāi)發(fā)集成機(jī)器可讀編碼(例如，條形碼掃描)和識(shí)別系統(tǒng)，用于圍手術(shù)/操作期工作流程。

10.11  在術(shù)前/操作前和術(shù)后/操作后時(shí)，給藥前使用機(jī)器可讀編碼(例如，條形碼掃描)驗(yàn)證患者身份和所用藥物。

10.12  在術(shù)中/操作中的時(shí)，使用機(jī)器可讀編碼(例如，條形碼掃描)，在給藥前確認(rèn)藥物/溶液的選擇。

10.13 采用并整合機(jī)器可讀編碼，以支持術(shù)前/操作前、術(shù)中/操作中和術(shù)后/操作后藥物劑量和液體管理的實(shí)時(shí)電子病歷記錄。

圍手術(shù)期中，儲(chǔ)存、配置和使用藥物時(shí)，應(yīng)遵循經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的預(yù)防感染的措施。

10.14  即使更換了注射器上的針頭或插管，也不要使用同一個(gè)注射器為多個(gè)患者注射用藥。

10.15  不要將單劑量小瓶或安瓿中的藥物用于多個(gè)病人，也不要將剩余的藥物合并使用。

10.16  在所有圍手術(shù)期藥物管理的臨床醫(yī)療領(lǐng)域，永遠(yuǎn)不要將用于注射的溶液（包括迷你袋溶液）作為公用容器來(lái)為一個(gè)或多個(gè)患者準(zhǔn)備靜脈沖洗注射器或稀釋/配置的藥物。

10.17  在所有圍手術(shù)/操作期環(huán)境中，采用符合美國(guó)藥典委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)菌制劑配制的方法。

【原文】About Us | Institute For Safe Medication Practices (ismp.org)

翻譯：張穎嘉 重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)研究生

審校：李躍榮 蒙龍 肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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