一、健康保險的承保條件

健康保險在我國的《保險法》中主要是指“以被保險人疾病、生育及其所致殘疾或者死亡為給付條件的保險”，其中更是以疾病保險為其主要內(nèi)容。在美國等國家“HealthInsurance”的最初意義就是疾病保險，但由于經(jīng)營管理技術(shù)復(fù)雜，保險人很難獲利;同時隨著業(yè)務(wù)范圍的不斷擴(kuò)展，健康保險才逐漸增添了新的意義。以下僅以疾病保險為例來說明健康保險的一般承保條件，雖然并不能完全體現(xiàn)出如殘疾保險、生育保險以及殘疾收入補(bǔ)償保險等其他險種承保條件上的逐一細(xì)節(jié)，但就總體而言，也是具備一定的代表意義的。

疾病保險，也就是狹義的健康保險，顧名思義，就是以影響人們健康的各種疾病為保險事故的險種。保險人出于經(jīng)營需要，一般都要對可保疾病加以限制，主要是指人身體內(nèi)部原因所引起的病癥，包括精神上的，或是身體方面的痛楚或是不健全等。構(gòu)成可保疾病的，通常必須具備以下三個條件：

(1)內(nèi)部原因的疾病。

強(qiáng)調(diào)內(nèi)部原因?qū)θ藗兘】禈?gòu)成威脅甚至危害，實(shí)質(zhì)上是區(qū)分健康保險與意外傷害保險的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。健康保險要求的疾病必須是由人身體內(nèi)部的某種原因引發(fā)的，即是由于某個或多個器官、組織、甚至系統(tǒng)病變而致功能異常，從而出現(xiàn)各種病理表現(xiàn)的情況，比如肺炎會引起發(fā)燒，腸炎直接反映為腹瀉等；而那些顯然是緣由外來劇烈原因造成對身體健康的損害，應(yīng)當(dāng)視作傷害而非疾病，由此在保險理論上嚴(yán)格區(qū)分了兩大險種。

但實(shí)際情況是許多疾病是外部原因造成的，比如病菌的感染、氣候變化影響、環(huán)境污染而致病等等，這似乎又一次模糊了二者的界限，對此種情況，理論上一般認(rèn)為即使基本源于外界各種因素，也必然要在身體內(nèi)部經(jīng)過一段時間的醞釀，引起身體內(nèi)部的各種物理、化學(xué)反應(yīng)的影響，才會發(fā)作、形成疾病，這與傷害是有所區(qū)別的。

(2)非先天性疾病。

保險的一個重要特征就是對那些在保險期間內(nèi)發(fā)生的保險事故由保險人根據(jù)保險合同履行補(bǔ)償或給付義務(wù)，健康保險要求疾病發(fā)生在保險合同的效力期間。根據(jù)這樣的原則，一切先天存在身體上的缺陷，比如目盲、耳聾、內(nèi)臟位置異常、器官性能殘缺等，都不屬于健康保險承保范圍之內(nèi)。對于一些由于遺傳原因而形成的如先天性心臟病、遺傳性精神分裂等疾病，各國的健康保險法規(guī)都有不同的規(guī)定，大多數(shù)國家將此內(nèi)容判歸社會險范疇，也有的地方保險人會對保險要件加以適當(dāng)調(diào)整，做到靈活掌握承保原則。

一些潛伏性疾病，例如遺傳性結(jié)核病、性病等若無誘發(fā)因素引起發(fā)作，對人們的健康并無大礙，如果在保險效力有效期間發(fā)作，應(yīng)當(dāng)視作與普通疾病一樣，在實(shí)務(wù)中一般列入可保范圍之內(nèi)。而且這種疾病與那些內(nèi)臟機(jī)能自動發(fā)生變化或損傷等被當(dāng)作是同一性質(zhì)、同一類型的疾病，與先天殘疾有著質(zhì)的不同。

(3)偶然性疾病。

偶然性疾病的限制來自于這樣的假設(shè)，即認(rèn)為人生以健康為常態(tài)，以疾病為異常。因此疾病的發(fā)生應(yīng)當(dāng)純屬偶然，并非人們所能預(yù)料得到的；但這種偶然性疾病是可以治愈的、并不是一旦得上就無可救藥。所以一般對偶然性疾病又要求其在客觀上有藥可治，通過各種醫(yī)藥手段、措施可以減輕痛苦、緩解病勢并最終可以根除病患。

健康保險加進(jìn)了偶然性疾病的限制，就排除了那些必然發(fā)生的人身方面有損健康的各種危險，比如死亡、年老衰弱等。對那些常年臥床、以各種藥物維持生命的投保人，健康保險人通常不會接受，因?yàn)檫@種情況甚至不符合最初關(guān)于“健康常態(tài)”的假設(shè)。對“疾病常態(tài)”的保護(hù)，保險人不但無利可圖、而且還可能出現(xiàn)虧損。

進(jìn)一步而言，偶然性不但是說被保險人是否會患上某種疾病應(yīng)該是不確定的，而且還包括會患上哪一種疾病也是無法預(yù)測的，甚至何時會感染乃至發(fā)作也是沒有定數(shù)的。因此，健康保險人所提供的健康保險對那些要防范這些危險、試圖尋找健康保障的人們而言具有重大意義。與人壽保險的可保危險相比，健康險的保險對象具有更大的不確定性。

健康保險的保險單一般都會對保險的責(zé)任范圍做出具體而明確的規(guī)定。這一方面是便于明確保險人與被保險人雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；另一方面長期的保險實(shí)踐證實(shí)：隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)技術(shù)也不斷地提高，曾經(jīng)的不治之癥多少年之后就可能成了一般疾病，而許多以前不為人知的病癥也不斷地涌現(xiàn)出來，成為新的不治之癥，這些對保險人而言當(dāng)然也是憂喜參半的，為了保證經(jīng)營的穩(wěn)定，最保守的方法當(dāng)然就是在具體保單中列明已知的各種承保疾病，避免理賠過程中可能出現(xiàn)的各種糾紛與爭執(zhí)。

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