原創(chuàng) 柳葉刀 柳葉刀TheLancet 

《柳葉刀》（The Lancet）近日發(fā)表流產(chǎn)專輯（The Lancet Series on Miscarriage）。據(jù)最新研究估計(jì)，流產(chǎn)發(fā)生率約占全部妊娠的15%，1/10的女性會(huì)在一生中經(jīng)歷流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相對(duì)不太常見，大約會(huì)影響1%的女性。該專輯強(qiáng)調(diào)，必須改善當(dāng)前的流產(chǎn)照護(hù)體系，且亟需為受流產(chǎn)影響的女性及其伴侶提供心理支持。識(shí)別文中二維碼或點(diǎn)擊文末閱讀原文，訪問專輯頁面。

《柳葉刀》高級(jí)執(zhí)行主編Dr Naomi Lee對(duì)話專輯作者Siobhan Quenby教授和Arri Coomarasamy教授。

據(jù)最新研究估計(jì)，流產(chǎn)發(fā)生率約占全部妊娠的15%，1/10的女性會(huì)在一生中經(jīng)歷流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相對(duì)不太常見，大約會(huì)影響1%的女性。

在全球范圍內(nèi)，針對(duì)偶發(fā)性和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的現(xiàn)行照護(hù)措施不盡一致且缺乏系統(tǒng)性，因此需要一個(gè)新的照護(hù)體系以確保更好地識(shí)別流產(chǎn)，并為女性提供所需的身心健康照護(hù)。

作者建議世界各國(guó)都應(yīng)當(dāng)為所有經(jīng)歷過流產(chǎn)的女性提供最起碼的服務(wù)，包括檢測(cè)、治療、孕前咨詢和心理支持，同時(shí)加強(qiáng)針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的照護(hù)。

由于流產(chǎn)的定義、病因、治療和影響存在差異，作者評(píng)估了現(xiàn)有的最佳證據(jù)以提供可靠的估計(jì)，但仍強(qiáng)調(diào)需要收集更好的數(shù)據(jù)、開展更多高質(zhì)量的研究。

《柳葉刀》（The Lancet）近日發(fā)表了包括三篇文章在內(nèi)的流產(chǎn)專輯（The Lancet Series on Miscarriage）。該專輯強(qiáng)調(diào)，必須改善當(dāng)前的流產(chǎn)照護(hù)體系，具體改善措施包括：提供更精準(zhǔn)的診斷和更適宜的調(diào)查方法、改進(jìn)預(yù)防流產(chǎn)的治療方法、采用滿足女性需要和偏好的有效管理方法、由專門接受過孕早期保健培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療等。作者還指出，亟需為受流產(chǎn)影響的女性及其伴侶提供心理支持。

《柳葉刀》流產(chǎn)專輯強(qiáng)調(diào)，針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床實(shí)踐在全球范圍內(nèi)不盡一致且缺乏系統(tǒng)性。反復(fù)流產(chǎn)的女性由于極少能在一個(gè)診所接受所有的檢測(cè)和治療，因此往往需要輾轉(zhuǎn)許多診所以尋求流產(chǎn)的病因和治療方法。這意味著這些女性需要接受多方醫(yī)護(hù)人員的治療，但由于臨床實(shí)踐和診療指南的差異，不同醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常會(huì)給出相互矛盾的建議，而這使得女性在尋求流產(chǎn)病因的過程中更加痛苦。

這份報(bào)告的共同主要作者之一、英國(guó)湯米國(guó)家流產(chǎn)研究中心（Tommy’s National Centre for Miscarriage Research, UK）副主任、華威大學(xué)（University of Warwick）教授Siobhan Quenby稱：“許多女性對(duì)流產(chǎn)后接受冷漠無情的照護(hù)感到擔(dān)憂——有些女性在流產(chǎn)后沒有得到任何解釋，得到的唯一建議就是再試一次。這種照護(hù)方式不夠好，我們必須確保女性獲得適當(dāng)?shù)闹С??！?[1]

她解釋道：“雖然大多數(shù)女性通常只經(jīng)歷一次流產(chǎn)，但其中相當(dāng)一部分需要治療和支持。然而，對(duì)于流產(chǎn)的沉默不僅存在于經(jīng)歷流產(chǎn)的女性身上，也存在于衛(wèi)生保健提供者、政策制定者和研究資助方當(dāng)中。我們敦促所有國(guó)家根據(jù)我們的建議制定并提供更加全面的流產(chǎn)照護(hù)服務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)流產(chǎn)預(yù)防的研究，識(shí)別哪些女性面臨較高的身心后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，并篩查發(fā)生妊娠丟失之后的心理健康問題?！?[1]

《柳葉刀》還同期配發(fā)了針對(duì)該專輯的一篇社論，指出：“長(zhǎng)久以來，人們并不重視流產(chǎn)，甚至常常避而不談。令人震驚的是，流產(chǎn)相關(guān)的醫(yī)學(xué)進(jìn)展也極為匱乏。然而，人們卻普遍接受這一現(xiàn)象。并非所有流產(chǎn)都可以避免，但是，將流產(chǎn)視為類似痛經(jīng)、更年期等其他女性生殖健康問題，認(rèn)為流產(chǎn)只需要通過極少醫(yī)療干預(yù)進(jìn)行處理等觀點(diǎn)純屬臆想、缺乏實(shí)證支持。該專輯應(yīng)當(dāng)促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供者和政策制定者對(duì)流產(chǎn)的重視。僅僅告訴女性‘再試一次’的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束了?！?/p>

除了缺乏足夠的照護(hù)和支持之外，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義[2]、病因及其影響也存在爭(zhēng)議。這份新報(bào)告旨在通過總結(jié)現(xiàn)有的最佳證據(jù)建立共識(shí)，提供有關(guān)流產(chǎn)患病率和風(fēng)險(xiǎn)因素、早期妊娠丟失的身心及經(jīng)濟(jì)成本等的最新估計(jì)數(shù)據(jù)，并提供改善流產(chǎn)照護(hù)的建議。該報(bào)告是31位國(guó)際專家共同努力的成果，他們的專業(yè)領(lǐng)域涵蓋流產(chǎn)的治療與照護(hù)、流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)、臨床試驗(yàn)和患者權(quán)益擁護(hù)團(tuán)體（patient advocacy）等。

流產(chǎn)的全球規(guī)模

該報(bào)告中的最新估計(jì)表明，全球每年約有2300萬例流產(chǎn)（相當(dāng)于每年妊娠總數(shù)的15%）。然而，作者指出，由于許多流產(chǎn)是在家中處理的，沒有報(bào)告或檢測(cè)出來，因此實(shí)際的流產(chǎn)病例數(shù)將遠(yuǎn)高于估計(jì)值。該研究團(tuán)隊(duì)估計(jì)，平均每10名女性中就有一人（11%）在一生中經(jīng)歷過流產(chǎn)，但復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相對(duì)不太常見（2%的女性經(jīng)歷過兩次流產(chǎn)，不到1%的女性經(jīng)歷過三次及以上流產(chǎn)）。

該報(bào)告中的一項(xiàng)分析證實(shí)，與流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的因素包括：胎兒染色體異常、孕婦年齡、既往流產(chǎn)史、父親年齡在40歲及以上、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）極低或極高、黑人種族、吸煙、酒精、持續(xù)性壓力、夜班工作、空氣污染及殺蟲劑等環(huán)境暴露因素（見文章1附錄中的表S5）。

流產(chǎn)的影響

在一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述中，作者發(fā)現(xiàn)既往流產(chǎn)史可能與再次妊娠中出現(xiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥存在關(guān)聯(lián)，并影響女性的近期及遠(yuǎn)期健康問題（見文章1附錄中的表S6）。

該報(bào)告的共同主要作者之一、英國(guó)湯米國(guó)家流產(chǎn)研究中心主任、伯明翰大學(xué)（University of Birmingham）教授Arri Coomarasamy稱：“對(duì)于大多數(shù)女性而言，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是毀滅性的經(jīng)歷，但在醫(yī)療照護(hù)過程中，其對(duì)心理健康造成的影響卻罕有關(guān)注或解決。女性可能會(huì)經(jīng)歷心理創(chuàng)傷和喪親之痛，但這些可能都沒有明顯的跡象，也因此無法得到關(guān)注。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)與焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等有關(guān)——大約20%的女性在流產(chǎn)9個(gè)月后會(huì)發(fā)生PTSD。因此，我們建議對(duì)每一位有需要的女性進(jìn)行篩查并為她們提供心理健康支持。醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)該優(yōu)先提供生理和心理的支持。” [1]

該報(bào)告還包括一篇針對(duì)流產(chǎn)成本的文獻(xiàn)綜述，涉及個(gè)體、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)等方面。該文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，治療流產(chǎn)的直接醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用為300英鎊至2240英鎊不等（包括一系列治療方案），流產(chǎn)導(dǎo)致的誤工成本約為430英鎊，而與女性流產(chǎn)后重返工作崗位時(shí)生產(chǎn)率降低相關(guān)的成本也在430英鎊左右。在將這些成本估計(jì)值應(yīng)用于英格蘭的流產(chǎn)流行現(xiàn)況之后，研究團(tuán)隊(duì)估算出在英格蘭因流產(chǎn)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)成本為4.71億英鎊/年。然而，這些僅是初期治療階段的成本，還未考慮長(zhǎng)期影響的成本。

改善流產(chǎn)照護(hù)

為了恰當(dāng)?shù)毓芾砹鳟a(chǎn)，作者呼吁通過有效、高質(zhì)量的超聲服務(wù)進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，并且告知女性能夠管理流產(chǎn)的各類方法[3]，以便她們做出符合個(gè)人需要的知情決定。作者指出，最好是在早孕?？茊卧╡arly pregnancy units）由受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行流產(chǎn)照護(hù)，并呼吁全世界對(duì)此類照護(hù)進(jìn)行投入。

作者還對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)提出了建議（基于現(xiàn)有文獻(xiàn)和指南，以及2019年12月舉行的全英共識(shí)大會(huì)），指出照護(hù)水平應(yīng)當(dāng)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而相應(yīng)提高。這些建議側(cè)重于英國(guó)的情況，但仍有可能使其他國(guó)家和地區(qū)的女性受益，同時(shí)還應(yīng)確保利用現(xiàn)有資源和當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生系統(tǒng)開展適宜措施。作者還列出了一系列調(diào)查及治療方法[4]，認(rèn)為這些方法應(yīng)該普及推廣到全世界。

作者建議，應(yīng)當(dāng)為首次流產(chǎn)女性提供有關(guān)流產(chǎn)、身心健康需求等方面的信息，并給予她們健康指導(dǎo)以支持再次妊娠。這些可通過患者群體、在線自助、生活方式服務(wù)、心理健康篩查等途徑實(shí)現(xiàn)。

對(duì)于經(jīng)歷第二次流產(chǎn)的女性，應(yīng)當(dāng)為她們預(yù)約一個(gè)流產(chǎn)診所接受全血計(jì)數(shù)和甲狀腺功能檢測(cè)，并與其討論導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。如有任何異常檢測(cè)結(jié)果或有慢性身心健康問題，應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診到?？普兆o(hù)。此外，在隨后的妊娠中，有過兩次流產(chǎn)經(jīng)歷的女性應(yīng)該得到額外的支持和早期篩查以確保妊娠安全。

經(jīng)歷三次流產(chǎn)的女性應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)顧問的照護(hù)下接受額外的檢測(cè)和治療。應(yīng)進(jìn)行妊娠組織的基因檢測(cè)以及盆腔超聲檢查；如有必要，還應(yīng)進(jìn)行父母雙親基因檢測(cè)。這些女性應(yīng)接受心理健康問題的篩查和照護(hù)，并在今后的妊娠中篩查產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)。

Quenby教授說：“我們建議的照護(hù)模式能夠確保所有流產(chǎn)患者得到照護(hù)，并且為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者提供額外支持。我們建議照護(hù)人員既不要將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)照護(hù)進(jìn)行普通化處理，也不要過度醫(yī)療化，而是提供滿足女性需要和偏好的照護(hù)服務(wù)。我們列出了針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性的一套最起碼的調(diào)查和治療方案，并建議專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和政策制定者普及推廣這些方案?！?[1]

世界各地的流產(chǎn)照護(hù)與全球性數(shù)據(jù)缺失

斯里蘭卡科倫坡大學(xué)（University of Colombo, Sri Lanka）的Chandrika N Wijeyaratne教授說：“在全世界許多文化中，沒有孩子的女性（有時(shí)還包括她們的伴侶）面臨著歧視、污名化和排斥。然而，在許多中低收入國(guó)家，預(yù)防流產(chǎn)無法被納入公共衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)。這些國(guó)家存在很多其它競(jìng)爭(zhēng)性的衛(wèi)生保健優(yōu)先事項(xiàng)，而為女性提供的服務(wù)可能尤為有限。在全球范圍內(nèi)，需要向復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性提供最起碼的服務(wù)，在中低收入國(guó)家中，這些服務(wù)應(yīng)當(dāng)包括針對(duì)糖尿病、貧血、甲狀腺異常、抗磷脂綜合征（如有指征）等的檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)治療。此外，還需強(qiáng)調(diào)向復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性提供孕前咨詢和心理支持。這要求中低收入國(guó)家對(duì)孕早期保健進(jìn)行投資。我們建議增加藥物和設(shè)備的供應(yīng)，培訓(xùn)篩查和外科手術(shù)操作，并建立專門的早孕?？茊卧源_保提供高質(zhì)量的照護(hù)。還需要提升女性對(duì)流產(chǎn)的認(rèn)知，鼓勵(lì)女性主動(dòng)尋求照護(hù)?！?[1]

作者還聲稱，雖然大多數(shù)流產(chǎn)發(fā)生在低收入國(guó)家，但現(xiàn)有的大多數(shù)研究都來自高收入國(guó)家或地區(qū)，因而必須填補(bǔ)中低收入國(guó)家流產(chǎn)的流行情況、產(chǎn)生后果以及成本等方面的證據(jù)空白。作者還強(qiáng)調(diào)，由于很少有國(guó)家報(bào)告年度流產(chǎn)率，致使難以進(jìn)行跨國(guó)別的比較，因此未來需要更好地收集數(shù)據(jù)。

Coomarasamy 教授指出：“我們建議早孕服務(wù)場(chǎng)所應(yīng)記錄并向國(guó)家登記處報(bào)告流產(chǎn)情況，國(guó)家登記處應(yīng)報(bào)告每年的流產(chǎn)數(shù)據(jù)，就像報(bào)告死產(chǎn)數(shù)據(jù)一樣。這些數(shù)據(jù)將有助于有效地協(xié)調(diào)照護(hù)服務(wù)、更好地分配稀缺資源，也將有助于進(jìn)行研究和跨國(guó)別比較?！盵1]

“該專輯提出的建議是基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)。然而，關(guān)于流產(chǎn)的證據(jù)仍然存在局限性，特別是在一些臨床試驗(yàn)的質(zhì)量上，因此我們也不得不在一些地方依賴于專家意見。這更加突出了提升和增加流產(chǎn)研究的必要性。為了促進(jìn)對(duì)流產(chǎn)的理解，尋找和測(cè)試新的治療方法，我們需要開展新的臨床試驗(yàn)，還需要組建專門的研究中心，專業(yè)涉及遺傳學(xué)、發(fā)育與生殖生物學(xué)和數(shù)據(jù)科學(xué)等諸多領(lǐng)域。” [1] END

NOTES TO EDITORS

The Series received no direct funding. However, the Series was led and co-ordinated by the Tommy’s National Centre for Miscarriage Research, which is supported by Tommy’s Charity. A full list of authors and their institutes is available in the paper.

The Lancet Series on Miscarriage is a collection of three papers examining global evidence on the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of these early pregnancy losses, as well as making recommendations for best practice care and support based on this review. Tommy’s National Centre for Miscarriage Research led an international group of authors in the Series, and their findings underpin the calls for UK policy change in Tommy’s new Miscarriage Matters campaign.

[1] Quote direct from author and cannot be found in the text of the Article.

[2] The definition of miscarriage varies amongst countries and international organisations, based on different gestational ages of the foetus, whether pregnancy was confirmed by a urine test (for β-human chorionic gonadotropin) or by ultrasound scan, and, for recurrent miscarriage, if the pregnancy losses are consecutive or if the woman has livebirths in between miscarriages.

[3] Miscarriage management options are either expectant (ie, without medical intervention), medical (misoprostol, with or without mifepristone), or surgical (suction aspiration, or suction aspiration plus cervical preparation).

[4] The essential investigations include measurements of lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, thyroid function, and a transvaginal pelvic ultrasound scan. Chromosome analysis of pregnancy tissue can be done for explanatory purposes. Selected women can benefit from parental karyotyping.

The key treatments to consider are first trimester progesterone administration, levothyroxine in women with subclinical hypothyroidism, and the combination of aspirin and heparin in women with antiphospholipid antibodies. They note that the evidence for these treatments is of moderate and low quality, and there is no high-quality evidence for any treatments to prevent recurrent miscarriage.

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中文翻譯僅供參考，所有內(nèi)容以英文原文為準(zhǔn)。

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網(wǎng)址: 專家呼吁：全球推行針對(duì)流產(chǎn)照護(hù)及治療的全面改革 http://m.u1s5d6.cn/newsview154649.html