編者按：自然流產(chǎn)（spontaneousabortion，SA）是婦產(chǎn)科最常見的妊娠并發(fā)癥之一。育齡期女性發(fā)生1次SA的風(fēng)險(xiǎn)為10%左右。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA）的發(fā)生率為1%～5%，RSA的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升。曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率為40%～80%。如果不及時(shí)干預(yù)，不僅會(huì)給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還將對(duì)患者的身心健康造成極大的影響。而流產(chǎn)一直是臨床醫(yī)生比較關(guān)注的熱點(diǎn)話題，從今天起婦產(chǎn)醫(yī)典就來綜合文獻(xiàn)和指南一起回顧一下流產(chǎn)相關(guān)的知識(shí)。

系列文章列表：

一、流產(chǎn)的臨床處理原則

流產(chǎn)為婦產(chǎn)科常見病，一旦發(fā)生流產(chǎn)癥狀，應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

1、先兆流產(chǎn)處理原則

主要是讓患者多休息，要使先兆流產(chǎn)病人的情緒安定，增強(qiáng)其信心。同時(shí)補(bǔ)充補(bǔ)充黃體酮或hCG，補(bǔ)充維生素E為抗氧化劑，每天100～200mg口服。基礎(chǔ)代謝率低者可以服用甲狀腺素片，每天1次，每次40mg。

經(jīng)治療兩周癥狀不見緩解或反而加重者，提示可能胚胎發(fā)育異常，進(jìn)行B型超聲檢查及β-hCG測(cè)定，確定胚胎狀況，給以相應(yīng)處理，包括終止妊娠。

2、難免流產(chǎn)處理原則

（1）孕12周內(nèi)可行刮宮術(shù)或吸宮術(shù)，術(shù)前肌注催產(chǎn)素10U。

（2）孕12周以上可先催產(chǎn)素5～10U加于5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，促使胚胎組織排出，出血多者可行刮宮術(shù)。

（3）出血多伴休克者，應(yīng)在糾正休克的同時(shí)清宮。

（4）清宮術(shù)后應(yīng)詳細(xì)檢查刮出物，注意胚胎組織是否完整，必要時(shí)做病理檢查或胚胎染色體分析。

（5）術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。出血多者可使用肌注催產(chǎn)素以減少出血。

3、不全流產(chǎn)處理原則

“不全流產(chǎn)保守治療專家共識(shí)中”提及

（1）藥物保守治療

藥物保守治療適應(yīng)證：①妊娠物殘留時(shí)間較短(陰道出血時(shí)間小于等于14d)；②B超提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴或不伴血流信號(hào)，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較小(直徑小于等于2.5cm)；③血β-hCG陽性(水平較低)。藥物保守治療禁忌證：①陰道出血多于平時(shí)月經(jīng)量；②存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)需行手術(shù)治療；③心、肝、腎等重要臟器功能損害以及存在藥物過敏或禁忌證，尤其是米索前列醇類似物過敏可引起喉頭水腫，嚴(yán)重時(shí)可引起過敏性休克；④疑似異位妊娠者；⑤不能除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病；⑥不愿接受藥物保守治療的患者；⑦沒有隨訪條件者。妊娠殘留組織直徑大于2.5cm，血β-hCG水平較高時(shí)(多數(shù)認(rèn)為大于400IU/L)，藥物治療不全流產(chǎn)失敗的可能性較大，應(yīng)與患者充分溝通[10,11,12]。藥物治療主要包括前列腺素類藥物、聯(lián)合米非司酮及中藥等。

（2）期待療法

對(duì)于陰道出血不多、彩色超聲監(jiān)測(cè)宮腔殘留物較小(直徑小于2.0cm)且無血流信號(hào)的患者也可采取期待療法，觀察7~14d，并可等待下次月經(jīng)來潮排出宮腔殘留物。2013年Cochrane的Meta分析表明，宮腔殘留物較小(直徑小于2.0cm)的情況使用米索前列醇與期待治療相比，并不增加妊娠組織物的排出率。

（3）改行宮腔鏡手術(shù)

出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)可行宮腔鏡手術(shù)：①藥物保守治療時(shí)間長(zhǎng)、組織物持續(xù)殘留；②清宮術(shù)后仍有組織殘留，并機(jī)化；③宮腔殘留組織部位隱蔽如組織宮角處殘留或隱匿的邊緣性剖宮產(chǎn)切口妊娠殘留；④清宮術(shù)很難完全清除干凈[13]，術(shù)后仍有殘留或大量出血的可能。宮腔鏡可以精準(zhǔn)、有效地去除宮腔內(nèi)殘留組織[14]，避免損傷正常子宮內(nèi)膜，同時(shí)對(duì)宮腔形態(tài)以及是否存在宮腔粘連等做出判斷[15,16]，從而可以根據(jù)患者生育要求給出恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。圖2為診治流程圖。

圖2

4、完全流產(chǎn)處理原則

如無感染征象，一般不需特殊處理。

5、稽留流產(chǎn)處理原則

（1）早期過期流產(chǎn)

“早期妊娠稽留流產(chǎn)治療專家共識(shí)”中提及

目前，早期妊娠稽留流產(chǎn)的主要治療方式有3種，期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。早期妊娠稽留流產(chǎn)患者的停經(jīng)時(shí)間常常與胚胎大小不一致，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，推測(cè)停止發(fā)育的大致妊娠周數(shù)，臨床上以超聲診斷的妊娠周數(shù)作為推算妊娠時(shí)間及診治的判斷依據(jù)。

3種治療方式比較

稽留流產(chǎn)的期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)治療是治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的傳統(tǒng)方法，操作快捷，術(shù)后即可知組織物是否已經(jīng)清除，療效達(dá)99%。但是手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，可以發(fā)生各種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥；藥物治療為非侵入治療，但出血時(shí)間長(zhǎng)，需要反復(fù)就診，有失敗及宮腔殘留可能，有出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)的報(bào)道；期待治療的成功率接近80%，合并癥風(fēng)險(xiǎn)較小，但是存在計(jì)劃外手術(shù)治療及大出血等風(fēng)險(xiǎn)，鑒于我國(guó)目前實(shí)際情況，不作為一線推薦方式，需要與患者充分溝通，知情并謹(jǐn)慎選擇。

（2）中期妊娠稽留流產(chǎn)

“中期妊娠稽留流產(chǎn)規(guī)范化診治的中國(guó)專家共識(shí)中”提及

中期妊娠引產(chǎn)方式主要有藥物引產(chǎn)和手術(shù)引產(chǎn)2大類。應(yīng)根據(jù)患者的孕周、個(gè)人意愿、既往手術(shù)史、身體狀況及胎兒死亡的時(shí)間等，與患者充分溝通并知情同意后，選擇適合的引產(chǎn)方式。

中期妊娠稽留流產(chǎn)不同治療方案的選擇根據(jù)妊娠周數(shù)情況，本共識(shí)推薦的處理方法見表1。我國(guó)藥物引產(chǎn)推薦是妊娠16周內(nèi)使用，超過妊娠16周的藥物引產(chǎn)屬于超藥品說明書和超臨床指南用藥，需要充分告知后謹(jǐn)慎使用。水囊引產(chǎn)目前臨床上少用，僅用于肝腎功能異常，或者其他引產(chǎn)方法失敗的情況。

（3）預(yù)防DIC：

“中期妊娠稽留流產(chǎn)規(guī)范化診治的中國(guó)專家共識(shí)中”提及

對(duì)于明確存在凝血功能障礙的患者，推薦引產(chǎn)前進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診和評(píng)估，權(quán)衡利弊，確定引產(chǎn)時(shí)機(jī)，制定系統(tǒng)的治療方案。

（4）預(yù)防感染：

“中期妊娠稽留流產(chǎn)規(guī)范化診治的中國(guó)專家共識(shí)”中提及

中期妊娠稽留流產(chǎn)引產(chǎn)前對(duì)存在潛在感染或出現(xiàn)感染征象的胎死宮內(nèi)孕婦，尤其是出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓及生命體征，盡快行膿毒血癥篩查，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，需要覆蓋需氧菌、厭氧菌，尤其需要重視革蘭陰性菌（如鮑曼不動(dòng)桿菌）感染。當(dāng)病情進(jìn)展，要盡快組織多學(xué)科協(xié)作診療，整合醫(yī)療資源，迅速制定系統(tǒng)和規(guī)范的治療方案［6］。

引產(chǎn)術(shù)后感染相關(guān)的癥狀和體征一般出現(xiàn)在術(shù)后的最初幾天。宮腔內(nèi)組織物殘留時(shí)間長(zhǎng)，亦可繼發(fā)感染［7］。

手術(shù)治療前預(yù)防性使用抗生素，可減少40%的感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用多西環(huán)素為預(yù)防盆腔炎性疾病的一線藥物，術(shù)前1h服用200mg［8-9］。不推薦藥物引產(chǎn)時(shí)預(yù)防性使用抗生素。

（5）晚期過期流產(chǎn)：

均為妊娠中期胚胎死亡，此時(shí)胎盤已形成，誘發(fā)宮縮后宮腔內(nèi)容物可自然排出。若凝血功能正常，可先用大劑量的雌激素，如己烯雌酚5mg，每天3次，連用3～5天，以提高子宮肌層對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，再靜脈滴注縮宮素（5～10單位加于5％葡萄糖液內(nèi)），也可用前列腺素或依沙吖啶等進(jìn)行引產(chǎn)，促使胎兒、胎盤排出。若不成功，再做清宮術(shù)。

6、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)處理原則

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”中指出：

對(duì)于僅有1次流產(chǎn)史的患者，再次妊娠時(shí)如無特殊異常及臨床表現(xiàn)，無需采取特殊治療措施，僅一般對(duì)癥處理即可。對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA）患者由于再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該針對(duì)病因給予相應(yīng)的處理。

（1）染色體異常：

自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）

專家觀點(diǎn)和建議：對(duì)于染色體異常的患者建議進(jìn)行遺傳咨詢，如為同源染色體羅氏易位攜帶者，則建議避孕，或接受供卵或供精，通過輔助生殖技術(shù)解決生育問題。對(duì)于常染色體平衡易位及非同源染色體羅氏易位妊娠后，應(yīng)行產(chǎn)前診斷，如發(fā)現(xiàn)胎兒存在嚴(yán)重染色體異?；蚧?，應(yīng)考慮終止妊娠，并進(jìn)行遺傳咨詢，擬再次妊娠者可考慮胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)-結(jié)構(gòu)重排（PGT-SR）助孕。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)

專家觀點(diǎn)或推薦：因同源染色體羅氏易位患者理論上不能產(chǎn)生正常配子，建議同源染色體羅氏易位攜帶者避孕，以免反復(fù)流產(chǎn)或分娩畸形兒，抑或接受供卵或供精通過輔助生殖技術(shù)解決生育問題。常染色體平衡易位及非同源染色體羅氏易位攜帶者，有可能分娩染色體核型正常及攜帶者的子代，妊娠后，應(yīng)行產(chǎn)前診斷，如發(fā)現(xiàn)胎兒存在嚴(yán)重染色體異?；蚧?，應(yīng)考慮終止妊娠。

（2）生殖道解剖異常：

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”中提及

關(guān)于解剖異常的糾正能否改善RSA的妊娠結(jié)局，目前尚存在爭(zhēng)議。2016年中國(guó)專家共識(shí)建議對(duì)于雙角子宮或鞍狀子宮的RSA患者，可行子宮矯形術(shù)；子宮縱隔明顯者可采用宮腔鏡切除；單角子宮患者無有效的手術(shù)方法，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理［3］。

2016年中國(guó)專家共識(shí)建議對(duì)于宮腔粘連者行宮腔鏡粘連分離術(shù)，子宮黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術(shù)，體積較大的肌壁間肌瘤應(yīng)行肌瘤剔除術(shù)［3］；2017年ESHRE對(duì)于子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連不推薦手術(shù)治療［1］。

子宮頸機(jī)能不全對(duì)明確診斷者應(yīng)在妊娠期擇日行子宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在既往發(fā)生流產(chǎn)的孕周前，一般在妊娠12～16周進(jìn)行。對(duì)無明顯子宮頸機(jī)能不全的RSA患者，尤其是有多次清宮、多次宮腔鏡檢查手術(shù)操作者，子宮頸機(jī)能不全的發(fā)生危險(xiǎn)增加，妊娠期應(yīng)加強(qiáng)子宮頸機(jī)能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，一般自妊娠12周開始，每4周監(jiān)測(cè)1次，必要時(shí)可縮短監(jiān)測(cè)時(shí)間，每1～2周監(jiān)測(cè)1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮頸機(jī)能不全并及時(shí)給予處理；對(duì)于妊娠期發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸擴(kuò)張者，盡可能行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)，以最大限度地延長(zhǎng)孕周。

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)”中提及

①子宮頸機(jī)能不全：

專家觀點(diǎn)或推薦：建議對(duì)存在子宮頸機(jī)能不全的RSA患者，在孕13~14周行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。

②先天性子宮發(fā)育異常：

專家觀點(diǎn)或推薦：建議對(duì)于雙角子宮或鞍狀子宮的RSA患者，可行子宮矯形術(shù)；子宮縱隔明顯者可采用宮腔鏡切除縱隔；單角子宮患者無有效的手術(shù)糾正措施，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理。

③其他的子宮病變：

專家觀點(diǎn)或推薦：建議對(duì)于宮腔粘連的RSA患者行宮腔鏡粘連分離術(shù)，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，防止再次粘連，或周期性使用雌激素及人工周期，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。子宮黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術(shù)，體積較大的肌壁間肌瘤應(yīng)行肌瘤剔除術(shù)。

（3）內(nèi)分泌異常：

①甲亢

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”中提及：建議合并甲亢者在控制病情后方可受孕，妊娠期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。常用藥物為丙基硫氧嘧啶（PTU），孕期使用較為安全，不會(huì)增加胎兒畸形和新生兒甲減的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)”

專家觀點(diǎn)或推薦：甲亢：一般建議有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，但輕度甲亢患者在孕期應(yīng)用抗甲狀腺藥物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比較安全，不會(huì)增加胎兒畸形的發(fā)生率。

②甲減

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”中提及：建議對(duì)合并甲減者給予甲狀腺激素治療，當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常3個(gè)月后再考慮妊娠，孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，每2～4周檢查1次，依據(jù)TSH等指標(biāo)的變化及時(shí)調(diào)整甲狀腺激素劑量。亞臨床甲減患者也應(yīng)酌情補(bǔ)充甲狀腺素，使TSH控制在相應(yīng)孕周的正常水平。

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)”

專家觀點(diǎn)或推薦：

甲減：凡是已經(jīng)確診為甲減的RSA患者均需接受甲狀腺激素治療，建議當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常3個(gè)月后再考慮妊娠，孕期堅(jiān)持服用甲狀腺激素。

亞甲減：應(yīng)酌情補(bǔ)充左甲狀腺素鈉，使促甲狀腺激素（TSH）控制在正常水平，并可適當(dāng)補(bǔ)充碘劑。

③糖尿病

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”中提及：建議已經(jīng)確診的糖尿病患者在血糖控制理想后3個(gè)月方可受孕，并于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月停用妊娠期禁用的降糖藥，改為胰島素治療，孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和糖化血紅蛋白水平。

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)”

專家觀點(diǎn)或推薦：建議已經(jīng)確診的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月盡可能將血糖控制在正常范圍，并于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月停用降糖藥，改為胰島素治療。

④PCOS

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”中提及：建議患者通過生活方式調(diào)整、藥物干預(yù)等措施改善卵巢功能及糖脂代謝。但目前仍沒有足夠證據(jù)支持二甲雙胍治療可降低伴有PCOS的RSA患者流產(chǎn)率［1］。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)

專家觀點(diǎn)或推薦：PCOS是否導(dǎo)致RSA發(fā)生目前仍有爭(zhēng)議。目前，仍沒有足夠證據(jù)支持二甲雙胍治療可降低RSA患者的流產(chǎn)率。

⑤HPRL

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”中提及：

對(duì)于HPRL者推薦溴隱亭治療，建議PRL控制在正常范圍之后方可考慮妊娠。

⑥黃體功能不全

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”中提及：建議針對(duì)黃體功能不全患者排卵后開始給予黃體支持。常用藥物有地屈孕酮、黃體酮針劑、微?；S體酮、黃體酮陰道凝膠等。

（4）感染因素：

孕前應(yīng)根據(jù)不同的感染原進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療。

自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）

專家觀點(diǎn)和建議：建議對(duì)有明顯生殖道感染臨床表現(xiàn)的患者，在孕前根據(jù)病原體的種類給予針對(duì)性治療，感染控制后方可受孕。目前尚無足夠的證據(jù)表明抗生素治療能改善無感染臨床表現(xiàn)或證據(jù)者的妊娠結(jié)局。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)

[專家觀點(diǎn)或推薦]建議存在生殖道感染的RSA患者應(yīng)在孕前根據(jù)病原體的類型給予針對(duì)性治療，感染控制后方可受孕，盡量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。

（5）免疫因素

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”中提及：自身免疫異常自身免疫異常能增加流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。RSA合并SLE、SS、SSc以及UCTD等風(fēng)濕免疫病婦產(chǎn)科及生殖科醫(yī)生應(yīng)聯(lián)合風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同制定診療方案，一同管理。

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)”中提及需要根據(jù)患者的免疫功能紊亂類型進(jìn)行有針對(duì)性的治療。

①自身免疫功能紊亂：

APS

[專家觀點(diǎn)或推薦]對(duì)于既往無流產(chǎn)史或單次流產(chǎn)發(fā)生在妊娠10周以前者，可不予特殊治療，或予小劑量阿司匹林（75mg/d）；對(duì)于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流產(chǎn)者，在確診妊娠后可給予肝素抗凝治療，5000U皮下注射，每日2次，直至分娩前停藥；對(duì)于有血栓病史的RSA患者，應(yīng)在妊娠前就開始抗凝治療。此外，由于孕婦產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，抗凝治療應(yīng)持續(xù)至產(chǎn)后6至12周，既往有血栓者產(chǎn)后可改用華法林。

目前，有專家提出非典型產(chǎn)科APS的概念：

a:APL陽性，但臨床表現(xiàn)不典型（如2次小于妊娠10周的不明原因流產(chǎn)；3次或3次以上非連續(xù)不明原因的流產(chǎn)）。

b:有典型APS臨床表現(xiàn)，但APL間歇性陽性者。

c：APL實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不滿足中高滴度陽性（大于第99百分位數(shù)），僅是低滴度陽性（第95~99百分位數(shù)）。這些患者是否需要抗凝治療？對(duì)此研究表明，對(duì)于非典型產(chǎn)科APS用低分子肝素治療具有良好的妊娠結(jié)局。因此，建議對(duì)非典型產(chǎn)科APS患者進(jìn)行抗凝治療，但應(yīng)按個(gè)體化處理，即治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胚胎發(fā)育情況，定期復(fù)查APL情況，胚胎發(fā)育良好且APL連續(xù)3次陰性時(shí)方可考慮停藥。

抗核抗體陽性：

[專家觀點(diǎn)或推薦]建議對(duì)抗核抗體陽性的RSA患者采用腎上腺皮質(zhì)激素治療，潑尼松10~20mg/d。

抗甲狀腺抗體陽性：

[專家觀點(diǎn)或推薦]對(duì)甲狀腺自身抗體陽性的RSA患者可考慮使用小劑量甲狀腺素治療。含硒制劑是否有助于降低流產(chǎn)率，目前，尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可酌情選用。

②同種免疫功能紊亂：

[專家觀點(diǎn)或推薦]雖然目前對(duì)LIT或靜脈注射丙種球蛋白治療仍有較大爭(zhēng)議，但仍有臨床實(shí)踐證明，免疫治療對(duì)防治早期RSA有一定療效，對(duì)于已經(jīng)排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的不明原因RSA患者，尤其是封閉抗體陰性及NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高者，給予LIT或靜脈注射丙種球蛋白仍可作為一種治療手段

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)中”提及

①RSA合并常見風(fēng)濕免疫病患者妊娠期免疫抑制劑的應(yīng)用

a:RSA合并SLE患者妊娠期免疫抑制劑的應(yīng)用：既往有流產(chǎn)或死產(chǎn)病史者、受孕時(shí)伴有活動(dòng)性腎炎、高血壓和aPL陽性者的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)性將明顯增加。因此，對(duì)RSA合并SLE患者妊娠期的管理除了進(jìn)行抗血小板和抗凝治療外，免疫抑制治療也是必需的，免疫抑制劑應(yīng)用的目的是控制SLE病情，改善妊娠結(jié)局。常用的免疫抑制劑包括HCQ，糖皮質(zhì)激素、AZA、CsA、他克莫司、靜脈注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin，IVIG)等[17-25]。

b:RSA合并APS患者妊娠期免疫抑制劑的應(yīng)用：根據(jù)發(fā)病原因APS可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。雖然目前的研究證實(shí)APS引起不良妊娠結(jié)局的最明確機(jī)制是母-胎界面的血栓形成，但也有研究證實(shí)aPL導(dǎo)致母-胎界面的炎癥反應(yīng)也可能是APS患者發(fā)生流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制。單純的抗凝和抗血小板治療仍然有20%~30%患者再次發(fā)生妊娠丟失。因此，RSA合并APS的患者，除核心的抗凝和抗血小板治療外，仍需考慮添加免疫抑制劑治療，如HCQ和糖皮質(zhì)激素等[20,21]。

c：RSA合并SS患者妊娠期免疫抑制劑的應(yīng)用：SS患者妊娠時(shí)，胎盤可作為靶器官而受到免疫損害，造成胎盤功能障礙[22]。SS合并妊娠會(huì)增加妊娠并發(fā)癥和胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)。如果SS同時(shí)合并APS，則流產(chǎn)、早產(chǎn)、溶血、肝酶升高、血小板減少、子癇和胎盤血腫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。研究顯示在抗SSA/Ro抗體陽性的SS患者中使用HCQ，可減少胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[23]。

d:RSA合并RA妊娠期免疫抑制劑的應(yīng)用：

RA患者RSA、FGR和胎膜早破的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，RA的疾病活動(dòng)度與早產(chǎn)、小于胎齡兒、新生兒低體質(zhì)量等密切相關(guān)[24]。依據(jù)病情，RSA合并RA患者妊娠期常用的改善病情的藥物有：HCQ療效肯定，安全性高[19]；SSZ、AZA、CsA、他克莫司等可在RA患者妊娠期使用，但尚無大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)這些藥物能改善RA患者的妊娠結(jié)局[25]；妊娠期RA疾病活動(dòng)時(shí)，小劑量糖皮質(zhì)激素可有效降低疾病活動(dòng)度，生物制劑胎盤穿透率越低，胎兒的安全性越高，但生物制劑在RSA合并RA患者妊娠期使用能否改善妊娠結(jié)局仍存在爭(zhēng)議。

e:RSA合并UCTD患者妊娠期免疫抑制劑的應(yīng)用：妊娠會(huì)增加UCTD轉(zhuǎn)化為SLE、APS、SS、炎癥性肌病、硬皮病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。UCTD患者在妊娠過程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如血小板進(jìn)行性減少或血栓性血小板減少性紫癜、心肌炎、非特異性間質(zhì)性肺病、心血管疾病、血管炎、心包填塞、肝損害等。因此，要重視RSA人群UCTD的篩查和診斷[28]。RSA合并UCTD妊娠期常用的免疫抑制劑有：HCQ、糖皮質(zhì)激素、AZA、CsA、他克莫司和IVIG等。

②不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplainedrecurrentspontaneousabortion，URSA）患者妊娠期免疫抑制劑的應(yīng)用

雖然目前研究認(rèn)為URSA的發(fā)生與母-胎免疫耐受失衡有關(guān)，被認(rèn)為是一種同種免疫病，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，由于病因及發(fā)病機(jī)制不明，對(duì)URSA的治療目前仍缺乏公認(rèn)的有效的治療手段。

專家觀點(diǎn)和建議：對(duì)于URSA患者免疫抑制劑的應(yīng)用：不推薦免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑如糖皮質(zhì)激素、HCQ、IVIG、CsA、淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療等作為URSA的常規(guī)治療方案，除非在取得患者知情同意的情況下進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

（6）血栓前狀態(tài)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)

專家觀點(diǎn)或推薦：

①治療血栓前狀態(tài)的方法是低分子肝素單獨(dú)或聯(lián)合阿司匹林用藥。低分子肝素一般用法是5000U皮下注射，每天1~2次。用藥時(shí)間可從孕早期開始，一般在檢測(cè)血β-hCG診斷妊娠即開始用藥，在治療過程中如監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育良好，血栓前狀態(tài)相關(guān)的異常指標(biāo)恢復(fù)正常即可停藥，停藥后定期復(fù)查血栓前狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，如有異常需考慮重新開始用藥，必要時(shí)治療可持續(xù)至整個(gè)孕期，在終止妊娠前24h停止使用。

②阿司匹林對(duì)胎兒的安全性目前尚處于研究之中，建議小劑量阿司匹林于孕前使用，推薦劑量為50~75mg/d，在治療過程中要注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及纖溶指標(biāo)。

③除以上抗凝治療之外，對(duì)于獲得性高同型半胱氨酸血癥者，通過補(bǔ)充葉酸、維生素B12可取得一定療效。

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并血栓前狀態(tài)診治中國(guó)專家共識(shí)”中提及

對(duì)于各種病因所致的PTS合并RSA患者，治療目的在于減少或消除血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，減少流產(chǎn)以及各種產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善妊娠結(jié)局。針對(duì)PTS和自身免疫異常所致的RSA，目前認(rèn)為使用抗凝和/或抗血小板治療能明顯改善妊娠結(jié)局。臨床上常使用低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）和/或聯(lián)合使用低劑量阿司匹林（lowdoseaspirin，LDA，LDA小于等于100mg/d）進(jìn)行抗凝和抗血小板治療。

（7）原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

監(jiān)測(cè)排卵后，可按黃體功能不足給以地屈孕酮治療，每天20mg口服。確診妊娠后繼續(xù)給藥直至妊娠10周或超過以往發(fā)生流產(chǎn)的月份，并囑其臥床休息，禁忌性生活，補(bǔ)充維生素E并給予心理治療，以解除其精神緊張，并安定其情緒。同時(shí)在孕前和孕期盡量避免接觸環(huán)境毒性物質(zhì)。

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”

專家觀點(diǎn)和建議：對(duì)不明原因RSA不推薦IVIG、CsA、潑尼松、HCQ、淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療（LIT）、G-CSF、脂肪乳、抗TNF-α制劑、抗凝治療作為URSA的常規(guī)治療方案，除非在取得患者知情同意的情況下進(jìn)行規(guī)范化的臨床試驗(yàn)。

孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實(shí)踐指南推薦意見9：推薦不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者使用孕激素，以期提高妊娠結(jié)局（2B）；不同孕激素類型中，因地屈孕酮在降低流產(chǎn)率及提高活產(chǎn)率方面表現(xiàn)佳，優(yōu)先推薦不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者口服地屈孕酮（1B）。

由于目前尚缺乏針對(duì)于孕激素治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)用藥起止時(shí)間的研究，一般依據(jù)國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)使用，經(jīng)指南專家組討論，本指南推薦不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者從排卵后3d內(nèi)使用孕激素至孕10周，或至前次流產(chǎn)的孕周后1~2周，若無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲檢查正常，可予以停藥。

（8）男性因素

關(guān)于男性因素與RSA的關(guān)系尚不明確。目前針對(duì)男性異常因素治療措施的療效尚不明確。2012年ASRM、2017年ESHRE指南均不推薦對(duì)RSA配偶進(jìn)行抗氧化治療［1-2］。

自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）

專家觀點(diǎn)和建議：建議對(duì)RSA患者配偶糾正不良生活方式，不推薦對(duì)其配偶采取抗氧化等治療措施。

（9）其他因素

自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）

專家觀點(diǎn)和建議：建議RSA患者糾正不良生活習(xí)慣、改變不良生活和工作環(huán)境；對(duì)有心理障礙的患者給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予藥物治療。

7、感染性流產(chǎn)

感染多為不全流產(chǎn)合并感染。治療原則應(yīng)積極控制感染，若陰道流血不多，應(yīng)用廣譜抗生素2～3天，待控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織以止血。若陰道流血量多，靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出，使出血減少，切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴(kuò)散。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克者，應(yīng)積極糾正休克。若感染嚴(yán)重或腹、盆腔有膿腫形成時(shí)，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時(shí)切除子宮。

二、流產(chǎn)再次妊娠后檢測(cè)及管理

1、RSA患者妊娠后的母體及胎兒的監(jiān)測(cè)

“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）”提及

RSA患者妊娠后要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪和監(jiān)測(cè)，包括母體本身和胚胎、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)兩方面。除了進(jìn)行正規(guī)的產(chǎn)前檢查外，還需根據(jù)母體的病情特點(diǎn)進(jìn)行有關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

（1）早孕期監(jiān)測(cè)

專家觀點(diǎn)和建議：條件性推薦對(duì)RSA患者妊娠后檢測(cè)血β-hCG水平，不推薦檢測(cè)早孕期血清孕酮水平及其變化；建議于孕6～7周時(shí)行首次超聲檢查，如見異常應(yīng)每隔1～2周定期復(fù)查，根據(jù)孕囊大小、胚芽發(fā)育、心管搏動(dòng)以及卵黃囊等情況綜合判斷胚胎發(fā)育是否正常，避免盲目保胎。一般認(rèn)為孕囊平均直徑達(dá)25mm，仍未見胚芽，胚芽7mm以上仍未見心管搏動(dòng)者，均預(yù)示流產(chǎn)不可避免。

（2）妊娠中晚期監(jiān)測(cè)

專家觀點(diǎn)和建議：對(duì)有合并癥的RSA患者，如合并SLE、APS、UCTD、高血壓病、糖尿病、慢性腎病、PTS等疾病，孕期應(yīng)通過相關(guān)檢查來監(jiān)測(cè)病情變化，同時(shí)通過相應(yīng)的檢查以判斷胎兒胎盤功能，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)于病情嚴(yán)重且復(fù)雜的患者建議進(jìn)行多學(xué)科管理；應(yīng)做好遺傳咨詢，加強(qiáng)胎兒出生缺陷監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行產(chǎn)前診斷。尤其在妊娠晚期，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒安危的監(jiān)測(cè)，適時(shí)終止妊娠。

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)”中提及

有RSA病史者一旦妊娠要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

（1）激素水平監(jiān)測(cè)

一般認(rèn)為，早孕期若β-hCG呈持續(xù)低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流產(chǎn)的可能性大，孕激素水平明顯低下者也提示妊娠結(jié)局不良。

專家觀點(diǎn)或推薦：建議對(duì)RSA患者妊娠后定期檢測(cè)β-hCG水平，每周1~2次。

（2）超聲檢查

早孕期B超監(jiān)測(cè)胎心搏動(dòng)情況對(duì)診斷RSA有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。在排除受孕延遲后，妊娠7周孕囊直徑達(dá)20mm時(shí)，如未見到卵黃囊則提示妊娠預(yù)后不良；妊娠8周時(shí)B超仍未發(fā)現(xiàn)胎心搏動(dòng)或孕囊較正常為小，則預(yù)示流產(chǎn)可能性極大。

專家觀點(diǎn)或推薦：建議于孕6~7周時(shí)首次行B超檢查，如見異常應(yīng)每隔1~2周定期復(fù)查直至胚胎發(fā)育情況穩(wěn)定，可見胎心搏動(dòng)。

（3）其他

RSA患者的胎兒出生缺陷發(fā)生率高，應(yīng)做好遺傳咨詢。此外，有免疫性流產(chǎn)史的患者，孕晚期易并發(fā)胎盤功能損害，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒情況，適時(shí)終止妊娠。

專家觀點(diǎn)或推薦：RSA患者孕12周后需注意胎兒先天性缺陷的篩查，必要時(shí)應(yīng)行產(chǎn)前診斷。有免疫性流產(chǎn)史的患者，孕38周可考慮終止妊娠。

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并血栓前狀態(tài)診治中國(guó)專家共識(shí)”中提及

（1）母體的監(jiān)測(cè)

①孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)PTS合并RSA的患者再次妊娠前應(yīng)進(jìn)行充分的孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。尤其是合并APS、SLE和UCTD等AID患者，要詳細(xì)詢問病史，包括以往的血栓形成、妊娠丟失史、目前治療情況、有無器官受累（如心、腦、肺動(dòng)脈和腎等重要器官）等情況，告知患者可能存在血栓或中風(fēng)等風(fēng)險(xiǎn)，以及發(fā)生早期流產(chǎn)、子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)和死胎等不良妊娠結(jié)局。

②孕期監(jiān)測(cè)：隨著妊娠的進(jìn)展，PTS合并RSA患者妊娠合并癥的病情可能會(huì)加重，各種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)也逐漸增加。孕期應(yīng)通過相關(guān)檢查來監(jiān)測(cè)病情變化，除了常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能外，還需要進(jìn)行傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的篩查，包括高血壓、血脂異常和糖尿病等因素，并與其他妊娠并發(fā)癥/合并癥進(jìn)行鑒別。

對(duì)于孕前或孕早期已確診的APS患者，妊娠期aPLs抗體滴度變化不應(yīng)作為藥物劑量調(diào)整或停藥的依據(jù)。對(duì)于僅是OAPS的婦女和無癥狀攜帶者應(yīng)該保護(hù)防止發(fā)生第一次血栓。合并APS和SLE等AID的患者應(yīng)采取多學(xué)科管理模式，即需要婦產(chǎn)科、風(fēng)濕免疫科和血液科等多學(xué)科醫(yī)師共同參與管理，嚴(yán)密觀察母體病情變化。

（2）胎兒的監(jiān)測(cè)

①妊娠早期：通過超聲檢查核準(zhǔn)孕周，建議于妊娠6~7周時(shí)行首次超聲檢查，如見異常應(yīng)每隔1~2周定期復(fù)查，根據(jù)孕囊大小、胚芽發(fā)育、心管搏動(dòng)以及卵黃囊等情況綜合判斷胚胎發(fā)育是否正常，避免盲目保胎。

②妊娠中期：做好遺傳咨詢，加強(qiáng)胎兒出生缺陷監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行產(chǎn)前診斷。對(duì)于繼發(fā)性APS患者，如果抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體陽性，臨床應(yīng)重視兩者對(duì)胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。

③妊娠晚期：加強(qiáng)對(duì)胎兒安危的監(jiān)測(cè)，每3~4周超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況、羊水量、臍動(dòng)脈血流及胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)合其他檢查評(píng)估胎兒胎盤功能，適時(shí)終止妊娠。

2、藥物使用的監(jiān)測(cè)

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并血栓前狀態(tài)診治中國(guó)專家共識(shí)”

專家觀點(diǎn)及建議：

（1）抗凝藥物使用的監(jiān)測(cè)

①肝素監(jiān)測(cè)：

一般情況下，使用預(yù)防劑量的LMWH抗凝治療時(shí)，不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Ⅹa活性，但對(duì)于特殊人群需要監(jiān)測(cè)，如體質(zhì)量過輕（小于等于45kg）、體質(zhì)量過重（大于等于80kg）、腎功能異常以及有出血傾向者，可依據(jù)抗Ⅹa活性調(diào)整LMWH劑量，避免劑量不足或過量。

②阿司匹林監(jiān)測(cè)：

考慮到有相當(dāng)部分患者存在阿司匹林抵抗，建議聯(lián)合使用血小板聚集率和TEG來評(píng)估患

者是否存在阿司匹林抵抗，如果存在，建議使用其他抗血小板藥物，如氯吡格雷進(jìn)行替代。

③華法林監(jiān)測(cè)

使用禁忌證包括對(duì)華法林過敏或不耐受等，劑量需要根據(jù)INR調(diào)整，控制在2~2.5范圍。開始用藥時(shí)應(yīng)每周檢測(cè)1~2次，調(diào)整藥量當(dāng)INR達(dá)到治療目標(biāo)范圍且穩(wěn)定時(shí)，可改為每月檢測(cè)1次。使用LMWH、LDA、華法林監(jiān)測(cè)指標(biāo)及流程見圖3。

圖3：使用抗凝、抗血小板藥物監(jiān)測(cè)

（2）其他藥物使用的監(jiān)測(cè)

①HCQ

使用禁忌證包括過敏、眼底改變等不良反應(yīng)或不耐受。目前國(guó)際上大多數(shù)專家已達(dá)成共識(shí)，孕期使用HCQ是安全的。

。

②糖皮質(zhì)激素

長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，建議補(bǔ)充維生素D、鈣片，根據(jù)情況加用保護(hù)胃黏膜的藥物，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖、體質(zhì)量變化。

“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)”中提及免疫抑制劑不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：

①服用各類免疫抑制劑時(shí)，需注意休息，重視個(gè)人衛(wèi)生、注意洗手、食品和用水安全以及滅毒疫苗接種等措施，預(yù)防感染。

②長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，建議補(bǔ)充維生素D、鈣片，根據(jù)情況加用保護(hù)胃黏膜的藥物，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖、體質(zhì)量變化。

③長(zhǎng)期服用HCQ，應(yīng)注意患者的視力、視野變化，可在服藥前行基線眼科評(píng)估，排除眼底病變，在服藥5年后每年行眼科評(píng)估。肥胖等高?；颊邞?yīng)每年檢查眼底。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)患者肝腎功能等指標(biāo)。

④長(zhǎng)期服用柳氮磺吡啶，建議補(bǔ)充葉酸，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。

⑤長(zhǎng)期服用硫唑嘌呤，可在服用前進(jìn)行硫唑嘌呤代謝基因[硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(thiopurinemethyltransferase，TPMT)]檢測(cè)，根據(jù)患者TPMT活性進(jìn)一步調(diào)整硫唑嘌呤劑量，避免過度骨髓抑制。同時(shí)，需注意開始服藥的4~8周每周監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)。

⑥長(zhǎng)期服用CsA、他克莫司等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，需注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖、體質(zhì)量變化，定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能、電解質(zhì)、鈣磷鎂代謝等指標(biāo)。必要時(shí)檢測(cè)血藥濃度。

⑦如患者有病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎、丙型肝炎病史或病毒攜帶者，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制情況和肝功能變化，必要時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，同時(shí)與消化科、感染科醫(yī)師共同討論制定抗病毒方案。

⑧對(duì)于合并結(jié)核病或有結(jié)核病史者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用免疫抑制劑，如必須使用則需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

相關(guān)知識(shí)

妊娠早期流產(chǎn)的藥物處理（臨床指南）
【臨床基礎(chǔ)】妊娠期用藥選擇原則及注意事項(xiàng)
前置胎盤的臨床診斷及處理指南
流產(chǎn)的主要類型及處理原則
妊娠高血糖：產(chǎn)后如何科學(xué)哺乳及管理血糖？
重度子癇前期產(chǎn)后管理、遠(yuǎn)期預(yù)后及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
產(chǎn)前和產(chǎn)后心理健康臨床管理和服務(wù)指南
妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素及護(hù)理進(jìn)展
【科普知識(shí)】妊娠期糖尿病的管理：飲食+監(jiān)測(cè)方案都在這里了！
高危妊娠管理及監(jiān)護(hù)課件課件課件.ppt

網(wǎng)址: 流產(chǎn)的臨床處理原則及再次妊娠后監(jiān)測(cè)管理 http://m.u1s5d6.cn/newsview154644.html