概述

非人為原因發(fā)生的流產/自發(fā)性流產 病因復雜，包括胚胎、母體、父親及環(huán)境因素 表現(xiàn)為停經后陰道流血和腹痛 根據(jù)不同類型選擇保守或者終止妊娠治療

疾病定義

自然流產（spontaneous abortion）指在妊娠28周之前，因自然因素（非醫(yī)源性）導致在胚胎或胎兒具有生存能力以前終止妊娠，是妊娠早期常見的并發(fā)癥。50%~60%的自然流產與胚胎染色體異常有關。主要臨床表現(xiàn)為停經后陰道流血和腹痛。

流行病學

自然流產率占全部妊娠的10%~15%，其中80%以上為早期流產（即妊娠12周前）。

疾病類型

按流產發(fā)展的不同階段分類

先兆流產

指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，沒有妊娠組織排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。

難免流產

指流產不可避免，在先兆流產的基礎上，陰道流血量增加，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。

不全流產

難免流產繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內或卡在宮頸口處。

完全流產

妊娠組織全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。

流產類型出血量下腹疼痛程度組織物排出宮頸口子宮大小先兆流產少無或輕無關閉與孕周相符難免流產增多加重無松弛或擴張相符或略小不全流產多減輕部分排出松弛擴張、有物堵塞略小完全流產少或無無全部排出關閉正?；蚵源?h3>根據(jù)妊娠周數(shù)分類早期流產：發(fā)生在妊娠12周前；晚期流產：發(fā)生在妊娠12周或之后。

按流產的特殊情況分類

稽留流產

又稱過期流產，指胚胎或胎兒已經死亡，滯留在宮腔內數(shù)天或數(shù)周而沒有及時自然排出。孕婦的早孕反應消失，有先兆流產癥狀或沒有任何癥狀；如果已經到了中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。

復發(fā)性流產

復發(fā)性流產（RSA）是指在性伴侶固定的情況下，連續(xù)發(fā)生三次及三次以上的自然流產。大多數(shù)為早期流產，少數(shù)為晚期流產。

流產合并感染

流產過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內可能引起宮腔感染，嚴重感染或擴展至盆腔、腹腔甚至全身。

病因

自然流產的病因包括胚胎因素、母體因素、父親因素和環(huán)境因素。孕婦年齡偏大、既往有自然流產史、孕前體重過輕或過重等均是自然流產的高危因素。

基本病因

胚胎因素

胚胎或胎兒染色體異常是早期流產最常見的原因，約占50%~60%，晚期流產約占1/3，孕28周后胎兒丟失僅占5%。染色體異常包括數(shù)目異常和結構異常，這種異常可能是由遺傳所致，也可能與感染、藥物等因素有關。

母體因素

全身性疾病

孕婦患全身性疾病，如嚴重感染、高熱疾病、嚴重貧血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝腎疾病或高血壓等，均可能導致流產。TORCH感染雖對孕婦影響不大，但可感染胎兒導致流產、死胎、早產和先天畸形等。

生殖器異常

子宮畸形（如子宮發(fā)育不良、雙子宮、雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮等）、子宮肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些肌壁間肌瘤）、子宮腺肌病、宮腔粘連等，均可影響胚胎著床（指胚胎已經附著在子宮腔內，準備繼續(xù)生長發(fā)育）發(fā)育而導致流產。

此外，宮頸重度裂傷、宮頸部分或全部切除術后、宮頸內口松弛等，可導致晚期流產。

內分泌異常

如女性內分泌功能異常（如黃體功能不全、高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征等）、甲狀腺功能減退、糖尿病血糖控制不良等。

強烈應激

妊娠期遭受嚴重的軀體創(chuàng)傷（如手術、直接撞擊腹部、性交過頻）或心理的不良刺激（過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等），均可導致流產。

不良的生活習慣

孕婦吸煙、酗酒、過量飲咖啡、吸食毒品，均可能導致流產。

免疫功能異常

母兒血型不合、孕婦抗磷脂抗體產生過多，可使免疫功能異常，臨床上可表現(xiàn)為自然流產，甚至復發(fā)性流產。

父親因素

有研究證實精子的染色體異常可導致自然流產。

環(huán)境因素

孕期過多接觸放射線和砷、鉛、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化學物質，均可能引起流產。

誘發(fā)因素

年齡

孕婦年齡偏大（＞35歲）是發(fā)生自然流產的重要危險因素。

既往自然流產史

發(fā)生1次自然流產后，再次妊娠的自然流產風險約為20%；連續(xù)2次自然流產后為28%；連續(xù)3次或以上自然流產后為43%。

孕前體重過輕或過重

有研究表明，妊娠前體重指數(shù)（BMI）小于18.5kg/m2或大于25kg/m2與自然流產風險升高有關。

癥狀

患者主要表現(xiàn)為停經后陰道流血和腹痛，可能會伴有腰部疼痛。

典型癥狀

停經

大部分自然流產患者有明確的停經史。但妊娠早期流產導致的陰道流血很難與月經異常鑒別，可無明確停經史。

陰道流血

患者可出現(xiàn)陰道出血，表現(xiàn)為少量棕色點滴出血，也可為大量陰道出血，同時可能排出胎兒組織。胎兒組織通常為固體組織，外觀為覆蓋有血液的白色塊狀物。排出胎兒組織時常伴有下腹部疼痛。

腹痛

通常為痙攣性疼痛或鈍痛，可持續(xù)性存在，也可間歇發(fā)作。早期流產者的腹痛常出現(xiàn)在陰道流血之后，而晚期流產者常先出現(xiàn)陣發(fā)性子宮收縮，后出現(xiàn)陰道流血。

伴隨癥狀

部分患者可伴有腰部疼痛。

就醫(yī)

出現(xiàn)腹部或腰部疼痛，少量陰道出血，發(fā)熱，需要立即就醫(yī)；當陰道持續(xù)性大量出血，甚至出現(xiàn)休克或突然出現(xiàn)嚴重腹痛，難以忍受，需急診就醫(yī)。

醫(yī)生通過詢問病史、癥狀和做婦科檢查，一般比較容易做出自然流產的診斷，結合一些輔助檢查，如B超，血、尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）等來判斷其發(fā)展階段。

醫(yī)生可能會問如下問題來了解病史，患者可提前準備：

上次來月經的時間，是否停經以及停經的時間；是否有惡心、嘔吐等早孕反應；陰道流血、腹痛出現(xiàn)的時間；上述癥狀是持續(xù)性的還是間歇性出現(xiàn)；與來月經的最大量相比，出血量是多、還是少，亦或是差不多；腹痛的程度、部位；以前是否有過流產史；是否有抽煙、飲酒的習慣，是否吸毒，是否有化學毒物及放射線接觸史；有沒有其他異常組織排出；有無發(fā)燒、陰道分泌物有無臭味等。

就診科室

婦產科；如果出現(xiàn)血壓下降、劇烈腹痛、面部蒼白、暈厥等應及時到急診科就診。

相關檢查

醫(yī)生查體

醫(yī)生會為患者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查眼瞼有無蒼白。在給患者外陰消毒后會行婦科檢查，以了解宮頸是否擴張、有無妊娠物堵塞或羊膜囊膨出、有無陰道炎癥或宮頸病變，子宮有無壓痛、大小與停經時間是否相符，兩側卵巢、輸卵管有無壓痛、增厚或腫塊。

實驗室檢查

人絨毛膜促性腺激素（hCG）測定

采用hCG檢測試紙條檢測尿液，可快速明確是否妊娠。連續(xù)測定血hCG水平，有助于妊娠的診斷及預后判斷。hCG增長不良或反而下降，提示妊娠預后不良。

血液檢查

血常規(guī)可判斷出血程度，白細胞可提示有無感染存在。

影像學檢查

超聲檢查可以測定妊娠囊的位置、形態(tài)、胎兒的心跳以確定胚胎是否發(fā)育正常，并可輔助診斷流產類型。如果妊娠囊形態(tài)異常，提示妊娠預后不良。宮腔和附件檢查有助于稽留流產、不全流產及異位妊娠的鑒別診斷。

特殊檢查

復發(fā)性流產患者可行染色體、免疫因素、甲狀腺功能、宮腔鏡等檢查。

夫婦雙方染色體檢查：判斷遺傳物質是否存在異常。免疫學檢查：在排除了其他各種非免疫因素造成的復發(fā)性流產后，醫(yī)生會考慮免疫性流產。醫(yī)生會建議患者針對相關指標進行全面檢查，了解免疫紊亂的類型，同時有利于采取針對性的治療措施。甲狀腺功能檢查：檢測促甲狀腺激素（TSH）、T3和T4，必要時進行甲狀腺抗體的測定。宮腔鏡檢查：宮腔鏡可直觀看到宮腔內的情況，明確診斷并治療宮腔粘連、子宮縱隔、黏膜下肌瘤等子宮異常。

鑒別診斷

流產和異位妊娠、葡萄胎、功能失調性子宮出血等疾病有相似之處，醫(yī)生將從多個方面進行詳細檢查進行判斷。

與其他有陰道出血癥狀的疾病鑒別

異位妊娠

典型癥狀為停經、腹痛、陰道流血，最常見于輸卵管妊娠。婦科檢查有宮頸舉痛，即醫(yī)生將宮頸輕輕上抬或向左右搖擺時引起劇烈疼痛，子宮一側或其后方可觸及到腫塊，觸痛明顯。尿妊娠試驗陽性，超聲檢查宮內沒有妊娠囊，宮外有孕囊或不均質包塊。輸卵管妊娠破裂出血時經陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血。

葡萄胎

常表現(xiàn)為停經后陰道流血，流血前可出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，惡心、嘔吐等早孕反應嚴重且持續(xù)時間長。子宮大于停經月份，血、尿hCG檢查異常升高。超聲檢查宮內未見妊娠囊或胎心搏動，宮腔內充滿不均質分布的回聲光點，呈“落雪狀”或“蜂窩狀”改變。

其他

還需與功能失調性子宮出血、盆腔炎及急性闌尾炎等疾病進行鑒別。

與生化妊娠的鑒別

生化妊娠又稱為不明部位妊娠、隱性流產，臨床上表現(xiàn)為血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）大于正常值，但超聲檢查宮腔內外均未見到孕囊，然后妊娠狀態(tài)自然終止。在早期流產中，約2/3為生化妊娠。病因不明，可能與子宮內膜、卵子和胚胎質量有關，也可能與母體激素水平有關。

治療

確診后醫(yī)生會根據(jù)自然流產的類型選擇保守治療或者終止妊娠，同時考慮是否需要抗感染治療及其他對癥處理。

一般治療

先兆流產

適當減少活動量，避免長期臥床，暫時避免性生活，合理營養(yǎng)。避免劇烈活動、提舉重物。保持情緒穩(wěn)定，對精神緊張者醫(yī)生可能給予少量對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑。黃體功能不足者可給予黃體酮、地屈孕酮治療。甲狀腺功能低下者可口服甲狀腺素片。如果陰道流血停止、腹痛消失、超聲證實胚胎存活，可繼續(xù)妊娠。但是如果臨床癥狀加重，超聲發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，hCG持續(xù)不升或下降，表明流產不可避免，需終止妊娠。

難免流產

此時流產已經不可避免，一旦確診，需盡早排出胚胎及胎盤組織。

早期流產及時行清宮術，妊娠物送病理檢查。晚期流產經常出血較多，可用縮宮素，促進子宮收縮，必要時行刮宮術以清除宮內殘留組織。術后醫(yī)生可能會建議做超聲檢查，了解有無妊娠物殘留，并給予抗生素預防感染。

不全流產

由于部分組織殘留宮腔或堵塞于宮頸口，極易引起子宮大量出血，故在確診后需盡快行刮宮術或鉗刮術。出現(xiàn)陰道大量流血合并休克的患者，醫(yī)生會同時輸液、輸血，并給予抗生素預防感染。

完全流產

指流產癥狀消失，超聲檢查證實宮腔內沒有殘留的妊娠物。如果沒有感染征象，醫(yī)生可能不予特殊處理。

稽留流產

處理較困難。胎盤組織機化，可與子宮壁緊密粘連，致使刮宮困難。

晚期流產由于死亡胎兒及胎盤組織在宮腔內稽留時間過長，可能發(fā)生凝血功能障礙，導致彌散性血管內凝血（DIC），造成嚴重出血。醫(yī)生會先檢查血常規(guī)、凝血功能，并做好輸血準備。子宮＜12孕周者，可行刮宮術，一次不能刮干凈，可在5~7天后再次刮宮；子宮≥12孕周者，可使用米非司酮+米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。對于凝血功能障礙者，醫(yī)生會盡早進行輸注新鮮血、血漿、纖維蛋白原等，待凝血功能好轉后再行刮宮。

復發(fā)性流產

染色體異常夫婦應于孕前進行遺傳咨詢，確定可否妊娠。黏膜下肌瘤應在宮腔鏡下行摘除術，影響妊娠的肌壁間肌瘤可考慮行剔除術?？v隔子宮、宮腔粘連者應在宮腔鏡下行縱隔切除、粘連松解術。宮頸機能不全者應于孕14~16周行宮頸環(huán)扎術?？沽字C合征患者，可在孕期使用小劑量阿司匹林和（或）低分子肝素。黃體功能不足者可肌內注射或口服黃體酮，或使用黃體酮陰道制劑，用藥至妊娠12周時停藥。甲狀腺功能低下者需在孕前及整個孕期補充甲狀腺素。

流產合并感染

治療原則為控制感染的同時，盡快清除宮內殘留物。

陰道流血不多時，醫(yī)生會先給予抗生素治療，等到感染控制后再進行刮宮。合感染性休克者，醫(yī)生會積極進行抗休克治療，病情穩(wěn)定后徹底刮宮。感染嚴重或有盆腔膿腫形成者，醫(yī)生會進行手術引流，必要時切除子宮。

前沿治療

低分子肝素（LMWH）對自然流產具有一定的防治作用，其防治適應證主要是抗磷脂綜合征（APS）、易栓癥（PTS）、自身免疫性疾?。ˋID）等。依據(jù)病情，LMWH使用劑量可分為預防劑量和治療劑量。

對于合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病等病程較長、有可能存在血管內皮損傷的反復自然流產患者，可以適當應用LMWH，但療效有待進一步臨床驗證。

預后

大多數(shù)有過自然流產的孕婦，可以繼續(xù)成功孕育和分娩健康的嬰兒，但是相比于未發(fā)生過自然流產的女性，其再次懷孕出現(xiàn)流產的風險較高。

流產的預后主要取決于胚胎發(fā)育是否異常，其次是導致流產的各種因素能否及時控制。對于胚胎染色體異常以及胚胎畸形，流產是一種自然的淘汰選擇過程；而對于非胚胎原因的流產，如黃體功能不足、子宮畸形及宮頸功能不全等因素，若能糾正，則預后良好。

并發(fā)癥

失血性休克

陰道有大量出血時可致失血性休克。

感染

各型流產均可引起宮腔感染，出現(xiàn)發(fā)燒、寒顫、全身不適及排出惡臭的陰道分泌物等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心跳過快、呼吸過速、下腹部按壓時疼痛。

嚴重感染可擴展到盆腔、腹膜，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。

日常

自然流產要做好患者的情緒管理工作。孕前和孕期避免吸煙、飲酒，避免接觸有害物質等，有助于降低自然流產的發(fā)病風險。

家庭護理

患者在流產后可出現(xiàn)悲傷、內疚和焦慮等情緒。

悲傷

失去胎兒的悲傷是常見的自然反應，患者需要表達出來，而不是將此種情緒壓抑在心里。和其他人談談感受能幫助自己控制好情緒，重新面對未來。

內疚

女性通常認為是自己做了某些錯誤的事情而導致流產。其實流產是多種因素導致的，而不應歸咎于是某個人的過錯。

焦慮

患者可能會擔心再次懷孕出現(xiàn)流產而表現(xiàn)出焦慮的情緒，可以向醫(yī)生咨詢下次妊娠發(fā)生流產的危險性及是否進行有必要的檢查。

日常生活管理

使用消毒的會陰墊，保持外陰清潔，必要時行外陰擦洗，每日2次；每次大小便后及時清洗，保持良好的衛(wèi)生習慣，預防感染。均衡營養(yǎng)，攝入清淡、易消化食品。

日常病情監(jiān)測

保胎患者需要密切觀察腹痛、陰道出血量等，如果腹痛劇烈、陰道出血量較多，應及時復診。流產后，患者在2周內可有少量陰道出血，如果出血量多、持續(xù)時間長，且伴有發(fā)熱或腹痛，需要及時到醫(yī)院就診進行相應的診治。

特別注意事項

發(fā)生流產后2周內，禁止在陰道內放置任何物品，包括衛(wèi)生棉條。自然流產后，患者月經恢復并做好心理準備，在醫(yī)生的建議下可嘗試受孕。暫時不想懷孕者，需要咨詢醫(yī)生如何選擇合適的避孕措施（如服用避孕藥、宮內放置節(jié)育器等）。流產后2周內禁止盆浴，1個月內禁止性生活，防止感染。

預防

大多數(shù)自然流產是由于染色體異常引起的，夫妻雙方可以在孕前進行染色體檢查，存在染色體數(shù)目和結構異常者，孕前遺傳咨詢。此外，孕期定期孕檢、對高危因素進行積極干預，對減少自然流產的發(fā)生也十分重要。

孕前和孕期避免吸煙、飲酒、吸毒，適量避免飲用含咖啡因的飲料，遠離二手煙。適當鍛煉，保持體重在正常范圍。懷孕前患有基礎疾病者需積極治療。懷孕期間孕婦需要適當休息和運動，均衡飲食，控制體重合理增長，保持身心健康；特別要注意保護好腹部，避免撞擊，乘車時要系好安全帶。懷孕期間服用任何藥物（包括非處方藥物）之前，需要咨詢醫(yī)生。避免接觸有毒化學物質，盡量減少接觸X射線。孕期遵醫(yī)囑定期進行孕檢，發(fā)現(xiàn)異常者，及時進行治療。

參考資料

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以上內容由楊慧霞教授參與編審

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