摘要: 我國妊娠期糖尿病（GDM）患病率呈上升趨勢，疾病相關的并發(fā)癥也隨之增加。醫(yī)學營養(yǎng)治療是維持孕期血糖正常、控制體重增長、保證胎兒生長發(fā)育、減少母體并發(fā)癥、改善妊娠結局的重要措施，是GDM患者管理的重要部分。醫(yī)學營養(yǎng)治療的原則和方法逐步完善，但在各營養(yǎng)素攝入量、碳水化合物攝入比例、微量營養(yǎng)素補充及體重控制等方面尚存在爭議。本文就醫(yī)學營養(yǎng)治療對GDM的臨床應用進行綜述。

Clinical application of medical nutrition treatment for gestational diabetes mellitus

Abstract: The prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) is on the rise in China, and the disease-related complications are also increasing. Medical nutrition treatment (MNT) plays an important role in the management of GDM. The primary objective of MNT is to maintain euglycemia, control gestational weight gain and ensure fetus growth while reducing the risks of complications and adverse pregnancy outcomes. The principles and methods of MNT have been gradually improved, but there are still controversies in the aspects of nutrient intake, carbohydrate intake ratio, micronutrient supplement and weight control. This article reviews the clinical application of MNT for GDM.

Key words: gestational diabetes    nutrition therapy    nutrition intervention    nutrition assessment    

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）指妊娠前糖代謝正常、妊娠期首次發(fā)生或首次出現(xiàn)的不同程度糖耐量異常的疾病，全球GDM的患病率約為13%[1]。一項納入25篇文獻、79 064名研究對象的meta分析顯示，中國大陸地區(qū)GDM患病率為14.8%，呈明顯上升趨勢[2]。GDM患者是2型糖尿病、心血管疾病的潛在高危人群，其子代罹患肥胖、糖耐量異常的風險升高，這勢必增加社會負擔，需引起高度重視。目前醫(yī)學營養(yǎng)治療是GDM首選的治療方案，包括個體化營養(yǎng)評定、診斷以及營養(yǎng)治療方案的制定、實施和監(jiān)測[3-5]，目的是更好地控制孕期血糖及體重增長、避免或減少胰島素的使用、減少母胎并發(fā)癥、改善妊娠結局、延緩或避免2型糖尿病的發(fā)生。本文就醫(yī)學營養(yǎng)治療在GDM中的應用研究進行綜述，旨在為廣大產(chǎn)科、營養(yǎng)科和內科醫(yī)師提供借鑒和參考，以更好地促進母嬰健康。

1 醫(yī)學營養(yǎng)治療的歷史

1994年，美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）首次提出醫(yī)學營養(yǎng)治療的概念，最早用于2型糖尿病的治療，后推廣于GDM。2008年，美國營養(yǎng)與飲食學會發(fā)布了首份《GDM循證營養(yǎng)實踐指南》（以下簡稱GDM-EBNPG），主要是對患者營養(yǎng)和生活方式的建議。2018版GDM-EBNPG[3]提出，醫(yī)學營養(yǎng)治療和適當活動是GDM的一線治療方案。我國借鑒國際權威機構經(jīng)驗，逐步建立了中國GDM管理體系：2010年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布了《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南》，主要闡述了2型糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的循證學證據(jù)并給出建議，其中涉及GDM；2014年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科及圍產(chǎn)醫(yī)學分會發(fā)布了《妊娠合并糖尿病診治指南》[4]，第一次詳細闡述了醫(yī)學營養(yǎng)治療在GDM中的應用；2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《GDM患者膳食指導》[5]，進一步完善了GDM的醫(yī)學營養(yǎng)治療策略。

2 醫(yī)學營養(yǎng)治療的意義

近年來關于醫(yī)學營養(yǎng)治療在GDM患者管理中有效性的研究不少[6-8]。現(xiàn)有臨床研究基本證實了醫(yī)學營養(yǎng)治療降低了GDM患者發(fā)生肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、高血壓疾病及生產(chǎn)巨大兒、大于胎齡兒等的風險；關于其他孕期并發(fā)癥或妊娠結局，不同研究得出的結論不盡相同，涉及新生兒圍產(chǎn)期死亡、畸形等結局的研究較少。Crowther等[6]的研究表明，接受醫(yī)學營養(yǎng)治療的GDM患者嚴重圍產(chǎn)期并發(fā)癥（肩難產(chǎn)、骨折和神經(jīng)麻痹、圍產(chǎn)期死亡）發(fā)生率較對照組低（1% vs 4%），但引產(chǎn)率（39% vs 29%）及新生兒入兒科監(jiān)護室的比例（71% vs 61%）均較高，兩組剖宮產(chǎn)率相當（31% vs 32%）。Landon等[7]將GDM患者隨機分為干預組和對照組，干預組給予醫(yī)學營養(yǎng)治療、自我血糖監(jiān)測，必要時予胰島素治療，該研究發(fā)現(xiàn)干預組的新生兒平均出生體重（3 302 gvs 3 409 g）、新生兒脂肪量（427 g vs 464 g）、肩難產(chǎn)率（1.5% vs 4.0%）、剖宮產(chǎn)率（26.9% vs 33.8%）、巨大兒比率（5.9% vs 14.3%）和大于胎齡兒比率（7.1% vs 14.5%）均低于對照組（P＜0.05），子癇前期和妊娠期高血壓的發(fā)生率也低于對照組（兩疾病合并發(fā)生率：8.6% vs 13.6%，P=0.01），兩組的復合結局（圍產(chǎn)期死亡和新生兒并發(fā)癥）差異無統(tǒng)計學意義（32.4% vs 37.0%，P=0.14）?，F(xiàn)有研究中涉及醫(yī)學營養(yǎng)治療是否能降低早產(chǎn)、羊水異常、胎膜早破的發(fā)生率，是否會提高新生兒Apgar評分等方面的研究較少，還需要多中心、大樣本量的研究證實。

3 醫(yī)學營養(yǎng)治療的主要內容

醫(yī)學營養(yǎng)治療主要包括營養(yǎng)評估、營養(yǎng)干預、營養(yǎng)監(jiān)測及營養(yǎng)評價。營養(yǎng)干預是醫(yī)學營養(yǎng)治療的核心，具體包括計算能量攝入量、能量分配、三餐分配、微量元素補充、食譜制定等。醫(yī)學營養(yǎng)治療模式多樣，除注冊營養(yǎng)師指導外，研究中提到的其他模式包括產(chǎn)科醫(yī)師為主導的營養(yǎng)咨詢、家庭跟蹤式醫(yī)學營養(yǎng)治療或一日門診等。

3.1 營養(yǎng)評估

營養(yǎng)干預前需根據(jù)患者的孕前BMI及飲食習慣評估孕前營養(yǎng)狀況，并結合實驗室檢查評估當前營養(yǎng)狀況、飲食狀況以及有無貧血、低蛋白血癥、微量元素缺乏等疾病，以便制定個體化食譜。評估前信息采集可采用問卷調查形式，調查項目包括年齡、身高、孕前體重、孕期體重增長（gestational weight gain，GWG）、胎數(shù)、孕周、糖尿病家族史等，還包括24 h飲食調查（就診前1 d）、飲食習慣（進食時間、就餐地點）、胃腸道疾病史、過敏史、經(jīng)濟情況及宗教信仰等。此外，營養(yǎng)評估需涵蓋營養(yǎng)相關的各項實驗室檢查。血糖是反映病情最直觀的指標，也是評價營養(yǎng)干預效果的重要參考；孕期超重或肥胖與不良妊娠結局密切相關，需監(jiān)測GWG并適當控制；尿酮體檢測提示是否存在饑餓、糖代謝障礙甚至酮癥酸中毒等。除上述指標外，其他營養(yǎng)相關指標還包括血脂、血紅蛋白、白蛋白、葉酸、維生素B12、血清鐵、維生素D及其他微量營養(yǎng)素等。

3.2 計算能量攝入量

尚無研究證實GDM患者孕期最佳能量攝入值，國內普遍認可的是根據(jù)患者孕前BMI及能量系數(shù)計算每日的基礎能量攝入值[4]，妊娠中期需在此基礎上增加300 kcal/d（1 kcal=4 186 J），妊娠晚期需增加450 kcal/d[5]。我國楊慧霞團隊建議妊娠中晚期需在非孕期基礎上增加200 kcal/d，而多胎妊娠者應在單胎基礎上增加200~300 kcal/d[8]。對肥胖或超重的孕婦可適當控制能量攝入。Rae等[9]的研究表明，對于肥胖的GDM患者適當限制能量攝入（減少推薦攝入量的30%），可以更好地控制孕期體重增長，減少胰島素使用，且不增加酮癥發(fā)生。同時應避免能量限制過度，妊娠早期應保證能量不低于1 500 kcal/d，中、晚期不低于1 800 kcal/d[4]。

3.3 宏量營養(yǎng)素3.3.1 碳水化合物

碳水化合物的攝入量及種類均可影響孕期血糖控制和母胎結局。目前關于碳水化合物攝入量存在爭議。2018年版GDM-EBNPG[3]及我國指南[4]均推薦碳水化合物攝入比例在45%~55%左右，2017年美國婦產(chǎn)科學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出碳水化合物攝入比例下調為33%~40%，脂肪比例上調至40%[10]；具體地，GDM-EBNPG推薦孕婦每日至少攝入碳水化合物175 g[3]，我國指南推薦不低于150 g[4]，ACOG建議不低于130 g[10]。Major等[11]的研究表明限制碳水化合物的攝入可以改善血糖水平，減少對胰島素的需求，降低大于胎齡兒、巨大兒及其相關的剖宮產(chǎn)率；Moreno-Castilla等[12]將GDM患者隨機分配低碳水化合物飲食（40%）和對照飲食（55%），結果顯示兩組患者需要胰島素的比例及妊娠結局無明顯差異。不同研究結果的差異可能與碳水化合物種類多、血糖指數(shù)（glycemic index，GI）不同以及飲食控制嚴格程度、患者依從性有關。

在碳水化合物種類方面，優(yōu)先選擇復合碳水化合物、低血糖指數(shù)（low glycemic index，LGI）或低血糖負荷（low glycemic load，LGL）型主食及富含膳食纖維的水果、蔬菜等。GI表示某種食物升高血糖效應與葡萄糖之比，LGI食物的GI＜55；血糖負荷（glycemic load，GL）反映一定重量的食物對人體血糖影響程度的大小，LGL食物的GI≤10。復合碳水化合物也叫多糖，較簡單碳水化合物在體內分解時間長，以較慢速度吸收，能維持血糖水平穩(wěn)定，并降低胰島素抵抗，Major等[11]的臨床研究支持這一理論。膳食纖維是一種不能被人體消化的碳水化合物，推薦攝入量為25~30 g/d[3]或10~14 g/1 000 kcal[5]，膳食纖維可延長胃排空時間、延緩葡萄糖的消化吸收、改善餐后血糖，谷物的膳食纖維還可增強胰島素敏感性從而改善胰島素抵抗。Oostdam等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，LGI飲食顯著降低了巨大兒的風險。Wei等[14]的研究顯示，添加膳食纖維的LGI飲食可進一步降低巨大兒的風險，同時降低了使用胰島素的風險。這些研究提示采用膳食纖維+LGI/LGL飲食模式可能更有利于控制血糖并減少胰島素使用。

3.3.2 蛋白質

蛋白質攝入比例為總能量的15%~20%[3]，妊娠早期攝入量可同非孕時1.0 g/（kg·d），妊娠中、晚期分別增加15 g/d和30 g/d[5]，GDM-EBNPG推薦每日至少攝入71 g蛋白質或1.1 g/（kg·d）[3]，各指南表述有差別，但蛋白質攝入量基本一致。蛋白質攝入過多常伴有胰島素抵抗，易進展為2型糖尿病，因此需嚴格按照推薦量，不可隨意增加蛋白質攝入量。此外，攝入過多的動物蛋白會增加糖耐量異常和2型糖尿病的風險，有研究表明，動物蛋白代謝過程中會產(chǎn)生較高的支鏈氨基酸，支鏈氨基酸與胰島素抵抗和2型糖尿病的發(fā)展有關[15]。

3.3.3 脂肪

脂肪攝入比例為25%~30%，其中飽和脂肪酸占總能量不超過7%，單不飽和脂肪酸占脂肪總量的1/3以上（10%~20%），DHA應達到200 mg/d，膽固醇攝入量不應超過300 mg/d[3-5]。應限制飽和脂肪酸攝入，適當提高不飽和脂肪酸的攝入。不飽和脂肪酸具有抗炎、抗氧化的功能，可能改善胰島素抵抗，增加其敏感度。研究顯示妊娠期增加多不飽和脂肪攝入能夠降低葡萄糖耐受不良的發(fā)生率，在肥胖女性中尤為顯著[16]。

3.4 微量營養(yǎng)素和甜味劑

妊娠期各種微量營養(yǎng)素需求均增加，因此孕婦需有計劃地增加富含特定維生素、葉酸、鈣、鐵、鋅、鉀等營養(yǎng)素的食物[4]。GDM患者與正常孕婦的微量營養(yǎng)素需求是相同的，強調從合理膳食中攝入，若膳食攝入不能滿足，應鼓勵藥物補充，不同機構推薦的孕期微量元素補充策略不同[17-21]，見表 1。適時適量地補充缺乏的微量元素，對血糖控制及減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥也具有重要意義。

3.4.1 維生素D

妊娠期婦女維生素D缺乏易引起母體缺鈣、影響胎兒骨骼發(fā)育等，補充維生素D可能會降低妊娠期高血壓、早產(chǎn)發(fā)生率。Sablok等[22]的研究表明孕期根據(jù)25-羥基維生素D [25（OH）-D]水平補充維生素D，顯著降低了早產(chǎn)、先兆子癇的發(fā)病風險，但未降低GDM發(fā)病風險。維生素D可改善2型糖尿病的胰島素抵抗，降低空腹血糖，是否可預防GDM的發(fā)生需進一步深入研究。Yin等[23]的研究發(fā)現(xiàn)25（OH）D濃度＞50 nmol/L的孕婦患GDM的風險顯著降低，且隨著濃度的增加空腹血糖下降，推測孕前或孕早期補充維生素D可能降低GDM的發(fā)生風險。目前WHO不推薦孕期常規(guī)補充維生素D，對疑似缺乏維生素D的孕婦，可以按照每天200 IU（5 μg）的推薦量口服維生素D補充劑[24]。

3.4.2 葉酸

葉酸在預防胎兒神經(jīng)管缺陷方面有顯著作用。2016年，美國預防服務工作組（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）再次評估了關于補充葉酸益處和危害的新證據(jù)，仍建議所有計劃懷孕的女性從懷孕前1個月至孕期2~3個月每日補充0.4~0.8 mg葉酸[18]。最近研究者們開始關注葉酸的不良反應，多項研究表明過高的葉酸攝入量與GDM發(fā)生呈正相關[18, 25]。國內一項前瞻性隊列研究[25]發(fā)現(xiàn)，按照0.8 mg/d的劑量攝入葉酸的孕婦餐后血糖高于未使用葉酸者，考慮到葉酸的重要作用，該研究建議攝入0.4 mg/d葉酸以預防神經(jīng)管缺陷，這與WHO的建議[17]一致。

3.4.3 礦物質

妊娠期婦女的微量元素水平降低，GDM患者微量元素水平下降更明顯，以鐵、鈣、鋅為主。孕期鐵缺乏十分普遍，但目前對于孕期補鐵存在爭議，WHO建議孕期預防性補充鐵劑[17]，中華醫(yī)學會則建議在血清鐵蛋白異?；蜓t蛋白異常時才開始補充鐵劑[19]。鐵作為氧化劑可造成胰島β細胞受損，進而引起糖代謝異常，研究表明孕早期血清鐵升高可增加GDM的發(fā)生風險[26]。鈣缺乏可導致妊娠期高血壓、骨質疏松、新生兒缺鈣、佝僂病等疾病發(fā)生風險，GDM患者的高糖狀態(tài)可導致腎小球濾過增加、尿鈣水平升高，比正常孕婦更易缺鈣，需在日常飲食中增加鈣含量高的食物，并從孕中期開始按照0.6~1.5 g/d劑量常規(guī)補鈣[19]。鋅可維持胰島素活性，鋅缺乏時增加了胰島素抵抗的風險，早孕期可致孕婦味覺及嗅覺異常，造成妊娠劇吐，也可致胎兒宮內生長受限、流產(chǎn)等，可適當添加鋅含量豐富的食物。

3.4.4 甜味劑

美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準了6種高強度甜味劑，均為非營養(yǎng)性甜味劑，對血糖不產(chǎn)生影響，可增加食物甜度，分別是食用糖精、阿斯巴甜、乙?；前彼徕?、三氯蔗糖、紐糖和申糖精，F(xiàn)DA同時設置了上述甜味劑的日容許攝入量，依次是15、50、15、5、0.3、33 mg/kg[3]，GDM-EBNPG認為在攝入量范圍內食用對母胎是安全的。

3.5 餐次的合理分配

在臨床實踐中，少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要。建議采用3次大餐+2~3次加餐來分配碳水化合物的攝入，既能減少餐后血糖的波動，又能防止餐前過度饑餓。早、中、晚餐的能量應分別控制在每日攝入總能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量約占5%~10%[3-5]。

3.6 食物交換份及食譜制定

食物交換份法[5]是一種常用的食譜編制方法，將食物分為6大類：主食類、蔬菜類、水果類、魚肉類、乳類、油脂類，各類食物中的每一種食物提供同等熱卡（90 kcal）的能量，稱為1份食物交換份，同類食物之間進行互換可豐富食譜，實現(xiàn)多樣化。

根據(jù)營養(yǎng)評估的結果計算出碳水化合物、蛋白質及脂肪的量，具體量化成每種食物的攝入量，按需補充維生素及礦物質等，依據(jù)三餐能量配比合理分配食物，制定膳食計劃，通過食物交換份豐富飲食，同時在兩餐間可選擇低GI/GL的水果，每日150~200 g[5]。最后，綜合考慮患者的生活方式和經(jīng)濟條件等因素，提供個體化、最優(yōu)化食譜。

3.7 適當活動

運動可以增加胰島素敏感性，更好地控制血糖。GDM-EBNPG建議中等強度的運動，每周至少運動5 d，每天餐后10~15 min或每周至少150 min，可選擇有氧運動（散步）和非負重運動（如拉伸、游泳和瑜伽）[3]。國內強調了循序漸進的運動，運動時間由10 min逐漸延長至30 min，建議每周運動3~4 d即可，適度活動為主，如餐后0.5~1 h后散步30 min[4]。尚無研究證實哪種推薦更佳。

4 監(jiān)測及隨訪

醫(yī)學營養(yǎng)干預后，需監(jiān)測血糖、尿酮體及體重增長等指標，根據(jù)監(jiān)測結果及時調整食譜方案，必要時藥物治療。GDM-EBNPG[3]建議首次接受醫(yī)學營養(yǎng)治療的時機是確診后2周內，并在2周內復診，之后根據(jù)監(jiān)測情況及患者依從性決定隨訪頻率，一般間隔2~4周不等；國內建議確診后盡早接受醫(yī)學營養(yǎng)治療，每周隨訪1~2次，監(jiān)測正常后延長隨訪間隔，直至分娩[4]。

4.1 血糖控制

尚無證據(jù)證實最佳血糖監(jiān)測頻率，一般建議每周至少監(jiān)測3 d，每天監(jiān)測4次（晨起空腹血糖+三餐后血糖），每周評估1次血糖值，當異常值增多時需增加監(jiān)測次數(shù)，反之可適當減少，但每天不少于2次。血糖目標值為[4]：空腹或餐前血糖＜5.3 mmol/L，餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L，血糖達標的前提是保持尿酮體陰性，如尿酮體陽性需判斷是否飲食控制過于嚴格，必要時增加碳水化合物比例，需警惕酮癥酸中毒。一般在營養(yǎng)干預2周內，若空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，可考慮輔助藥物治療[5]。胰島素不通過胎盤，是藥物治療的首選；對于拒絕胰島素治療或無法安全使用胰島素的孕婦，可在患者知情同意的前提下謹慎使用二甲雙胍或格列本脲，此2種藥物用于GDM患者的有效性及安全性還需進一步證實[3]。

4.2 體重控制

反映孕期體重控制的指標是GWG，GWG不足或過度均會影響妊娠結局。Li等[27]的研究表明，GWG過度易合并GDM及妊娠期高血壓，發(fā)生產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)的風險較高?？刂艷WG有利于控制新生兒體重，研究發(fā)現(xiàn)GWG不足的孕婦分娩低出生體重兒的風險更高，GWG過度的孕婦更可能分娩巨大兒或大于胎齡兒[28]。Goldstein等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，GWG不足與早產(chǎn)發(fā)生相關，且在體重指數(shù)偏低的孕婦中更明顯。目前國際上認可的GWG參考值是美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine，IOM）2009標準，但有研究提示該標準對中國孕婦偏高[27]，參照此標準我國制定了GDM患者的GWG參考值[5]。

5 醫(yī)學營養(yǎng)治療與GDM的預防

目前，GDM的醫(yī)學營養(yǎng)治療時機是在妊娠24~28周確診后[3]，對于有高危因素，尤其是超重或肥胖的孕婦，是否在GDM篩查前行醫(yī)學營養(yǎng)治療已有研究涉及。Song等[30]對肥胖孕婦從孕20周開始給予醫(yī)學營養(yǎng)治療，結果GDM的發(fā)生率顯著下降。Koivusalo等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，生活方式干預（包括飲食和運動）顯著降低超重或肥胖孕婦的GDM發(fā)生風險，且孕15周前干預效果更明顯。這提示醫(yī)學營養(yǎng)治療在預防GDM方面的潛在價值，尤其是對肥胖或超重的女性。

6 小結與展望

GDM的醫(yī)學營養(yǎng)治療一直是產(chǎn)科、營養(yǎng)科及內分泌科醫(yī)師共同關注的焦點，目前是GDM一線治療方案，通過一對一營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)評估，設計個性化食譜并給予運動指導，根據(jù)血糖及體重增長情況調整食譜和生活方式，能更好地控制孕期血糖及體重增長，減少并發(fā)癥、改善母胎結局。盡管在各營養(yǎng)素攝入量、碳水化合物攝入比例、營養(yǎng)素補充以及體重控制等方面存在爭議，但醫(yī)學營養(yǎng)治療在減少孕期并發(fā)癥、改善妊娠結局方面的優(yōu)勢不容忽視，對于各指南的推薦或研究的建議可結合患者特點個性化處理，更加靈活地實現(xiàn)個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療。

GDM患者及其新生兒的管理涉及到母胎監(jiān)護、營養(yǎng)干預、運動指導、血糖監(jiān)測調整、藥物治療及新生兒監(jiān)護等多個方面，甚至包括母兒長期隨訪，這涵蓋了多個學科領域的知識，單學科管理存在局限性，期待產(chǎn)科、營養(yǎng)科、內分泌科及兒科多學科合作診療的模式，協(xié)同完成對GDM患者及其子代的管理。此外，對有GDM高危因素的女性，在孕前及孕期合理地控制能量攝入，尤其是碳水化合物，選擇LGI或LGL食物，添加膳食纖維，調整脂肪酸攝入種類并掌握好微量元素補充的時機及劑量，輔助適當運動，一定程度上可降低GDM的發(fā)生風險。

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