一針超百萬元的CAR-T療法，是癌癥患者的希望，卻也是絕大多數(shù)人難以企及的“天價”。當(dāng)醫(yī)保堅守“?；尽钡年嚨?，誰能為高價創(chuàng)新藥架起支付的橋梁？7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（以下簡稱《若干舉措》），首次明確設(shè)立“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”，劍指醫(yī)保覆蓋之外的創(chuàng)新藥支付難題。

政策破冰，釋放強烈信號：商保被正式推向創(chuàng)新藥支付的前臺。然而，醫(yī)藥界歡呼之際，保險業(yè)卻陷入冷靜思考。受訪專家和機構(gòu)人士坦言：欲借政策東風(fēng)駛?cè)脒@片藍(lán)海，險企需先穿越一片布滿“已知”荊棘的叢林，包括亟待跨過?科學(xué)評估的“高門檻”、支付標(biāo)準(zhǔn)談判以及直面隱蔽的?道德風(fēng)險等。

政策升維進(jìn)行時

鑒于創(chuàng)新藥物研發(fā)具有投入大、耗時長、不確定性高等特性，其市場定價往往居于高位。在此背景下，完全依托基本醫(yī)療保險單一支付渠道已難以充分滿足患者用藥保障需求。

國家醫(yī)保局此前曾多次就丙類目錄“吹風(fēng)”，公開透露2025年年內(nèi)形成醫(yī)保丙類目錄。從最終落地來看，揭開面紗的是商保創(chuàng)新藥目錄。如果僅從名稱來看，顯然商保創(chuàng)新藥目錄的定位更明顯，圈定了“商?！焙汀皠?chuàng)新藥”兩大核心場景。

商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立，直面的正是天價藥支付困局，以制度創(chuàng)新打通商保的數(shù)據(jù)、定價、風(fēng)控全鏈條。

根據(jù)《若干舉措》，增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。業(yè)內(nèi)專家直言，此舉不僅為高價藥開辟了醫(yī)保外的支付通道，更將商保推向了支持創(chuàng)新藥發(fā)展的關(guān)鍵位置。

《若干舉措》落地后，配套動作緊隨其后。國家醫(yī)保局發(fā)布了《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》和《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報指南（征求意見稿）》，就商保創(chuàng)新藥目錄相關(guān)細(xì)則公開征求意見。

這標(biāo)志著“商保創(chuàng)新藥目錄”正式將商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄納入調(diào)整方案，也是商保創(chuàng)新藥市場準(zhǔn)入的關(guān)鍵一步。在中關(guān)村長策研究院健康養(yǎng)老研究中心主任龍格看來，政策首次設(shè)立商保創(chuàng)新藥目錄，為高價藥提供了醫(yī)保外的支付路徑，明確了“醫(yī)保?；?、商保補高值”的分工。

“增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵性制度建設(shè)，將為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供新機遇?！笔锥冀?jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中對北京商報記者表示，比如依托目錄的標(biāo)準(zhǔn)化藥品清單和結(jié)算價機制，保險公司可設(shè)計支持創(chuàng)新藥支付的專門險種，也可以與藥企合作嘗試開發(fā)銷售療效保險，與藥企風(fēng)險共擔(dān)，推動創(chuàng)新藥的發(fā)展。

宸汐健康醫(yī)藥事業(yè)部總經(jīng)理余晶逸同樣持積極看法：“政策瓶頸的打通，特別是增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，既是完善多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵一環(huán)，也是國家推動創(chuàng)新藥品多元化支付的重要舉措，這對整個醫(yī)藥行業(yè)無疑是一個積極的利好信號。對于商業(yè)健康險而言，這項政策提供了更明確的產(chǎn)品開發(fā)指導(dǎo)方向，為保險公司設(shè)計更具吸引力、更能滿足市場需求的健康險產(chǎn)品奠定了政策基礎(chǔ)，創(chuàng)造了新的發(fā)展空間?！?/p>

惠民保勢單力孤

2021年前后，中國首款CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品阿基侖賽注射液獲批上市，讓中國正式邁入CAR-T療法新時代。然而一針超百萬元的治療費用，使絕大多數(shù)患者只能望藥興嘆。這成為創(chuàng)新藥支付困境的縮影。

“當(dāng)前我國基本醫(yī)保總體籌資水平仍相對有限，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資僅為1070元，其中約三分之二依賴財政補貼。因此，必須始終堅持‘保基本’的功能定位?！闭鐕裔t(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇分析，醫(yī)保的定位是“?；尽?，在醫(yī)?？刭M、藥企盼銷量的背景下，商保的參與便十分重要。

經(jīng)過多年探索，商保在創(chuàng)新藥支付中雖已占有一席之地，但規(guī)模仍顯孱弱。行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，2024年，創(chuàng)新藥械銷售市場規(guī)模達(dá)1620億元，其中，商業(yè)健康險支出約124億元，占比7.7%，這樣的體量，尚不足以對市場產(chǎn)生實質(zhì)影響。

北京商報記者了解到，在這百億商保支付盤中，惠民保貢獻(xiàn)了相當(dāng)比例?？梢哉f，惠民保在創(chuàng)新藥支付領(lǐng)域的步子邁得并不小。其作為普惠型商保的主力，已經(jīng)多次探索過創(chuàng)新療法的支付，多地惠民保嘗試將部分醫(yī)保目錄外的高價創(chuàng)新藥納入保障范圍。

例如，年治療費用上百萬元的“天價醫(yī)療”CAR-T療法，惠民保降費、擴(kuò)大市場的作用十分關(guān)鍵。2024年的“滬惠保”在國內(nèi)外特藥的數(shù)量上均有增加，其中CAR-T治療藥品從原來的2種增至3種。

“惠民保在創(chuàng)新藥支付方面的實踐，一直發(fā)揮著重要的引領(lǐng)和示范作用，是健康險市場發(fā)展的標(biāo)桿。但目前，惠民保創(chuàng)新藥械賠付金額僅占創(chuàng)新藥械市場規(guī)模的1.2%，還有很大提升空間。”余晶逸表示，通過觀察發(fā)現(xiàn)，市面上越來越多的百萬醫(yī)療險、特藥險產(chǎn)品正在借鑒惠民保的成功經(jīng)驗，其藥品目錄的更新節(jié)奏（如一年一次）和納入新上市創(chuàng)新藥的做法，都顯著受到了惠民保模式的積極影響，這有力地推動了健康險行業(yè)對創(chuàng)新藥的支付規(guī)模。

其實，國家醫(yī)保局曾公開表示，探索建立丙類藥品目錄，引導(dǎo)惠民型商業(yè)健康保險將創(chuàng)新藥納入保障責(zé)任。

因此，撬動整個商業(yè)健康險市場的力量，才是破局關(guān)鍵。行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，2024年惠民保保費收入增速僅有4%左右，能分配給創(chuàng)新藥賠付的資金更加有限。相對來說，整個商業(yè)健康險市場才能發(fā)揮更大作用。

險企的五大“甜蜜負(fù)擔(dān)”

《若干舉措》雖為創(chuàng)新藥支付撕開一道口子，令醫(yī)藥界振奮，卻讓保險業(yè)直面現(xiàn)實考問：從目錄管理到風(fēng)險定價，從數(shù)據(jù)壁壘到市場教育，險企面前橫亙著一條布滿荊棘的“最后一公里”。

多位業(yè)內(nèi)人士向北京商報記者坦言，要真正走通這“最后一公里”，險企尚需跨越五重現(xiàn)實關(guān)隘，體現(xiàn)在目錄管理、支付談判、成本沖擊、風(fēng)險管控、?市場教育等方面。

目錄不是簡單的藥品名單，而是一套動態(tài)評估體系。業(yè)內(nèi)人士坦言，政策雖為創(chuàng)新藥支付打開通道，但需要建立強大的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評估團(tuán)隊，評估臨床價值、成本效益、患者需求等。

?科學(xué)評估的“高門檻”?成為核心難題。創(chuàng)新藥的臨床價值、成本效益、患者需求需跨學(xué)科團(tuán)隊評估，比如，如何及時納入如CAR-T療法等前沿藥物？如何建立退出標(biāo)準(zhǔn)？這要求險企具備持續(xù)跟蹤研發(fā)動態(tài)的能力。

支付標(biāo)準(zhǔn)談判則是另一重考驗。不同于醫(yī)保DRG改革（按疾病診斷相關(guān)分組）針對的是全部醫(yī)療市場，創(chuàng)新藥對應(yīng)的病癥多為重大疾病，控費成為更關(guān)鍵的問題。對于商保公司而言，既無醫(yī)保的集中采購優(yōu)勢，也缺乏真實世界數(shù)據(jù)支撐。李文中指出：“商保缺乏醫(yī)保的集中采購優(yōu)勢，同藥企的議價能力不足?！?/p>

創(chuàng)新藥的高價屬性直接沖擊險企的賠付模型?！凹{入目錄的創(chuàng)新藥價格普遍高昂，即使有結(jié)算價談判，其賠付成本仍將遠(yuǎn)高于普通藥品。如何平衡保障范圍與保費可負(fù)擔(dān)性（避免產(chǎn)品價格過高導(dǎo)致客戶流失）是核心矛盾?！蹦橙松黼U公司專業(yè)人士表示。

更隱蔽的風(fēng)險在于?道德風(fēng)險?。目錄設(shè)立后，可能誘發(fā)過度醫(yī)療或“靶向藥濫用”，加劇賠付壓力。而遺傳性特藥（如罕見病藥物）的?逆向選擇?問題尤為突出，高風(fēng)險人群更傾向投保，導(dǎo)致風(fēng)險池失衡?！按髷?shù)法則在這里失效了；目錄設(shè)立后，可能存在誘導(dǎo)需求或過度使用的風(fēng)險。”業(yè)內(nèi)專家不約而同提到。

政策雖鼓勵醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，但實操中?數(shù)據(jù)壁壘?依然堅固。商保公司既難獲取醫(yī)保的用藥記錄，自身數(shù)據(jù)又碎片化，難以支撐療效評估。如果沒有數(shù)據(jù)，定價不亞于“蒙眼走鋼絲”。在龍格看來，商保缺乏醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)支撐精算定價。上述專業(yè)人士也表示，創(chuàng)新藥使用人群相對小眾但成本極高，歷史數(shù)據(jù)匱乏，預(yù)測其賠付率和合理定價極具挑戰(zhàn)性。

此外，《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》對醫(yī)療數(shù)據(jù)使用的嚴(yán)格限制，迫使險企在隱私合規(guī)與技術(shù)投入間平衡。

需要關(guān)注的是，如何將專業(yè)目錄轉(zhuǎn)化為消費者能理解的產(chǎn)品，這較為考驗險企的?市場教育能力?。“需要投入大量資源進(jìn)行市場教育，讓目標(biāo)客戶理解創(chuàng)新藥的價值和高昂成本，以及商保在其中的保障作用，培養(yǎng)為高質(zhì)量、高成本醫(yī)療支付保費的意識。”上述專業(yè)人士表示。

在龍格看來，需教育用戶理解高價藥價值，且部分產(chǎn)品年保費或超萬元，受眾有限。

不僅如此，政策要求商保目錄與醫(yī)保“銜接”，但具體如何分工仍是模糊地帶?！靶杼貏e指出，當(dāng)前政策突破雖具有積極意義，但距離系統(tǒng)性解決仍存在顯著路徑依賴。以數(shù)據(jù)開放為例，其并非直接轉(zhuǎn)化為可商業(yè)化產(chǎn)品，中間仍需跨越產(chǎn)品設(shè)計、銷售渠道重構(gòu)、消費者教育等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以百萬醫(yī)療險為代表的普惠型產(chǎn)品已觸及運營天花板，保費上調(diào)將抑制參保意愿，而維持低價又難以覆蓋高發(fā)疾病風(fēng)險成本，這種兩難困境折射出行業(yè)生態(tài)重構(gòu)的必要性?！苯】惦U領(lǐng)域資深業(yè)內(nèi)人士分析表示。

誰來破壁？

過去，險企在評估投保人風(fēng)險時，往往如同在迷霧中航行，主要依賴投保人有限的告知和碎片化的健康信息，難以精準(zhǔn)捕捉潛在的健康隱患和疾病譜系。如今，接入覆蓋全國參保人群的醫(yī)保大數(shù)據(jù)池，其中沉淀著海量、動態(tài)且結(jié)構(gòu)化的診療記錄、藥品使用、費用結(jié)構(gòu)和既往病史信息，這意味著保險公司終于擁有了穿透風(fēng)險迷霧的“雷達(dá)”。

毫無疑問，醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享，為商業(yè)健康保險注入了一劑關(guān)鍵的“強心針”。其之所以被賦予“高含金量”的定位，不僅因為它解決了醫(yī)療支付體系長期存在的痛點，更因其從頂層設(shè)計重構(gòu)了多層次醫(yī)療保障體系的運行邏輯，釋放出制度性、經(jīng)濟(jì)性和社會性三重價值。

“《若干措施》為商業(yè)健康險開辟了前所未有的重大發(fā)展機遇，未來前景總體光明，商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位將顯著提升，成為支持創(chuàng)新藥發(fā)展和滿足高端醫(yī)療需求的關(guān)鍵力量。”上述專業(yè)人士表示，但這一過程并非坦途，需要政策細(xì)則的明確與落地、險企自身專業(yè)能力的跨越式提升，以及整個醫(yī)療健康生態(tài)的深度協(xié)同。政策能否成功激發(fā)商?；盍?，將成為衡量創(chuàng)新藥全鏈條支持政策成效的重要指標(biāo)。

當(dāng)前，政策框架在創(chuàng)新藥準(zhǔn)入、商保支付等維度取得局部突破，但仍需清醒認(rèn)識到，從頂層設(shè)計到生態(tài)重構(gòu)仍需跨越風(fēng)控體系升級、醫(yī)療場景滲透、帶病體保險精算模型開發(fā)等系統(tǒng)性工程，這些能力建設(shè)進(jìn)程將直接決定政策紅利的轉(zhuǎn)化效率。

在發(fā)布會上，黃心宇也表示，針對商業(yè)健康保險發(fā)展過程中面臨的一些困難、難點問題，醫(yī)保和商保將在以下保障范圍、數(shù)據(jù)、結(jié)算、監(jiān)管方面做好協(xié)同。其中，數(shù)據(jù)協(xié)同方面，在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)隱私的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)商保數(shù)據(jù)，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險領(lǐng)域的應(yīng)用，支持商?？焖俸吮＠碣r，支持開發(fā)更多商業(yè)健康保險的產(chǎn)品。實現(xiàn)從保健康人到向保人健康的方向去轉(zhuǎn)變。在結(jié)算協(xié)同方面，探索推動基本醫(yī)保和商保的同步結(jié)算，通過共享數(shù)據(jù)實現(xiàn)購買相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)同步結(jié)算。

在業(yè)內(nèi)人士看來，在探路商保創(chuàng)新藥支付過程中，推進(jìn)基本醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)協(xié)同，具有一定的必要性。李文中表示，數(shù)據(jù)協(xié)同能夠破解商業(yè)健康保險經(jīng)營中數(shù)據(jù)不足的制約，促進(jìn)商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新更精準(zhǔn)、定價更科學(xué)，同時也有利于商業(yè)健康保險加強風(fēng)險管控，提升資金的使用效率。此外，實現(xiàn)醫(yī)保商保一體化結(jié)算能夠明顯改善服務(wù)效率，減輕被保險人的財務(wù)負(fù)擔(dān)，使其能夠得到及時醫(yī)治。

“建議依托國家醫(yī)保信息平臺，開發(fā)設(shè)計商保專用數(shù)據(jù)接口，為商保發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。對數(shù)據(jù)進(jìn)行分級管理，在保護(hù)患者隱私的基礎(chǔ)上滿足商保產(chǎn)品服務(wù)開發(fā)和風(fēng)險控制需要。”李文中補充表示。

建立分級授權(quán)機制、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不可或缺。龍格認(rèn)為，在隱私保護(hù)下，可以開放脫敏的醫(yī)保數(shù)據(jù)接口，支持商保開發(fā)差異化產(chǎn)品。也可以制定疾病、藥品編碼規(guī)范，便于跨平臺結(jié)算與效果追蹤。整體而言，政策打通后，商保需在目錄專業(yè)化管理，如動態(tài)更新、價格談判等；數(shù)據(jù)協(xié)同；產(chǎn)品分層三端發(fā)力，真正激活創(chuàng)新藥支付閉環(huán)。

由于醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)互通尚未完全實現(xiàn)，商保在利用醫(yī)保數(shù)據(jù)等方面仍有潛力可挖?；诖?，余晶逸表示，一個務(wù)實且能快速見效的發(fā)力點是：優(yōu)先推進(jìn)醫(yī)保和商保在“既往癥認(rèn)定”方面的數(shù)據(jù)協(xié)同，助力創(chuàng)新型商保產(chǎn)品的待遇設(shè)計、費用精算和風(fēng)險控制，幫助惠民保、帶病體保險等產(chǎn)品更高效、更精準(zhǔn)地識別既往癥人群，從而顯著提升運營效率和服務(wù)體驗。

北京商報記者 胡永新 李秀梅

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