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年輕女性連打 8 支玻尿酸，腎竟然出毛病了？

來源：泰然健康網時間：2024年05月08日 14:46

在 2024 年 4 月 25 日～ 28 日召開的中華醫(yī)學會腎臟病學分會 2024 年重癥腎臟病與血液凈化大會上來自山西省人民醫(yī)院腎內科的周曉霜教授為我們帶來了一例面部注射填充劑后出現急性間質性腎炎的病例，究竟是怎么一回事呢，讓我們一起往下看。

病例資料

患者，女，32 歲，因「額部腫脹伴血肌酐升高 10 余天」之主訴入院。

現病史

患者于 2023 年 9 月 20 日面部注射填充劑-交聯(lián)透明質酸鈉凝膠（填充注射 8 支，0.8 mL/支）后開始出現額部腫脹。

2023 年 9 月 21 日，開始出現尿量減少且呈醬油色尿液，隨后出現無尿；當日自行前往診所，給予利尿劑治療（具體藥物不詳）后未見明顯好轉。

2023 年 10 月 3 日，就診當地醫(yī)院，完善相關檢查，腎功能示：肌酐水平升高（SCr 2100 µmol/L），超聲檢查示腎臟大小正常，回聲增強，遂給予血液透析治療。病程中，伴聲音嘶啞，吞咽困難。

發(fā)病以來，患者精神和食欲欠佳，便秘，近期體重增加約 5 kg。

既往史

慢性蕁麻疹病史 15 年。否認高血壓病史，否認糖尿病病史；否認腎臟病史、否認傳染病病史、否認手術史、否認外傷史、否認輸血史、預防接種史不詳，否認食物過敏史，雙氯芬酸鈉過敏。

體格檢查

HR 94 次/分，BP 112/84 mmHg，額部腫脹。心肺（－），腹軟，無壓痛，移動性濁音 (-)，腎區(qū)叩擊痛（－），雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫，病理反射未引出。

實驗室檢查（僅展示異常值）

入院時血常規(guī)：尿素 44.0 mmol/L ↑，肌酐 2021.80 μmol/L ↑，HCO3- 15.1 mmol/L ↓

入院時尿常規(guī)：蛋白質陽性（＋），紅細胞數 20~50 HP，白細胞數 0~5 HP

病理結果

2023 年 10 月 6 日，第二次血液透析后，行腎穿刺活檢，病理結果示：間質水腫，間質炎細胞浸潤，炎癥細胞侵入小管壁引起小管炎，腎小球及腎血管無受累。腎間質中炎細胞呈灶性或彌漫分布，尤其是皮質部；單個核細胞（淋巴細胞、單核細胞），嗜酸性粒細胞及少量的中性粒細胞和漿細胞浸潤。

病理診斷：間質性腎炎。

治療過程

2023 年 10 月 3 日，開始靜脈注射 1 g 甲潑尼龍 3 天，隨后給予 10 天的糖皮質激素治療 (1 g 甲基潑尼松持續(xù) 3 天，然后改為口服潑尼松，每天 60 mg)，之后改為潑尼松片 30 mg/d 口服。同時給予護腎、補鈣、維持電解質平衡等對癥治療。

患者的肌酐水平逐步下降。出院后予以潑尼松龍 30 mg/d 口服并逐漸減量，目前患者仍在隨訪中。

本病例報告為一女性在接受填充劑注射后出現了腎功能嚴重下降，后來在進行腎活檢后被診斷為急性間質性腎炎的病例，那么究竟什么是急性間質性腎炎，其臨床診療策略是什么？

急性間質性腎炎

定義

急性間質性腎炎（AIN），又稱急性腎小管間質性腎炎（ATIN），其由多種病因引起，常急驟起病，以腎間質水腫和炎癥細胞浸潤為主要病理表現，腎小球及腎血管多無受累或病變較輕，以腎小管功能障礙，可伴或不伴腎小球濾過功能下降為主要臨床特點的一組臨床病理綜合征。

病因

包括藥物引起的（最常見，主要是抗生素、非甾體抗炎藥）、感染相關的、特發(fā)性，以及與結節(jié)病和其他全身性疾病相關的 AIN。

表 1 活檢證實的 AIN 病因學

注：常伴有原發(fā)性腎小球腎炎的腎小管間質損害通常不包括在 AIN 中。

發(fā)病機制

產生 AIN 的主要原因是免疫反應，包括抗原特異性和非抗原特異性所致的腎間質損傷。

感染的病毒、細菌及其毒素可直接侵襲腎臟引起間質損傷，一些藥物、毒物、物理因素以及代謝紊亂亦可直接導致 AIN。

臨床表現

主要突出為少尿性或非少尿性急性腎功能不全，可伴有疲乏無力、發(fā)熱及關節(jié)痛等非特異性表現。腎小管功能損失可能出現低比重及低滲透壓尿、腎小管性蛋白尿及水、電解質和酸堿平衡紊亂，部分患者表現為 Fanconi 綜合征。

病理表現

（1）光鏡檢查

AIN 病理特點主要是腎間質炎細胞浸潤及水腫，腎間質中彌漫浸潤的炎細胞以淋巴細胞及單核細胞為主，常伴不同程度的嗜酸粒細胞，并偶見中性粒細胞。腎小球及腎血管正常。

（2）電鏡檢查

NSAID 引起的 ATIN 同時可伴有腎小球微小病變，此時可見腎小球足細胞足突廣泛融合。

（3）免疫熒光檢查

多呈陰性，但是藥物（如甲氧西林）誘發(fā)抗 IBM 抗體致病者，能在 TBM 上見到 IgG 及 C3 呈線樣沉積。

診斷要點

根據病史、體格檢查，結合臨床表現和實驗室檢查結果，便可做出診斷。急性間質性腎炎的典型病例常有以下特征：

（1）近期用藥史

（2）全身過敏表現

（3）尿化驗異常

（4）腎小管及腎小球功能損害

一般認為，若有上述表現的前兩條，再加上后兩條中的任一條，臨床急性間質性腎炎即可診斷。但非典型病例常無第二條，必須依靠腎穿刺病理檢查確診。

鑒別診斷

有急性腎衰竭、血尿和蛋白尿的急性間質性腎炎，需與急性腎小球腎炎及急性腎小管壞死相鑒別。

（1）與「急性腎小球腎炎」鑒別

急性腎小球腎炎患者在使用抗菌藥物的當時或用藥后的很短時間內，即可發(fā)生嚴重的腎衰竭，常見紅細胞管型和低補體血癥。

而急性間質性腎炎患者，疾病發(fā)生在開始治療后的較長時間，補體正常，嗜酸細胞增多，可見嗜酸細胞尿，無紅細胞管型。

（2）與「急性腎小管壞死」鑒別

急性腎小管壞死患者尿中可見游離的腎小管上皮細胞、灰褐色的顆粒管型和上皮細胞管型。有些藥物如利福平可導致急性腎小管壞死等，一般可以借助尿液分析、活檢腎穿刺進行鑒別診斷。

治療

治療原則：主要根據其發(fā)病機制來制定，治療策略主要是針對導致疾病的因素來進行，以消除原因，減輕炎癥，防止并發(fā)癥，保證休息與營養(yǎng)，以期使腎臟恢復正常功能。

表 2 AIN 的治療原則

（1）糖皮質激素

在特發(fā)性急性間質性腎炎及免疫疾病引起的急性間質性腎炎中，激素治療被證明有效。

停用敏感藥物或感染控制后，若腎功能無改善，或者病理檢查提示腎間質呈彌漫性炎癥或肉芽腫性間質性腎炎者，有必要早期使用糖皮質激素。若治療過晚（AIN 病期已超過 3 周），病理檢查已發(fā)現腎間質明顯纖維化時，激素則不宜應用。

潑尼松治療一般采用 0.5～1.0 mg/(kg·d) 口服，在 4～6 周內減量，直至停用，用藥時間不宜過長。如應用糖皮質激素正規(guī)治療 4 周無效（這常見于治療過晚病例），也應停用激素。

某些感染相關性 AIN（如漢坦病毒導致的出血熱腎綜合征) 病情極重，在感染得到控制后，恢復十分緩慢，很可能導致慢性腎功能不全。有學者提出，在特定條件下，感染相關性 AIN 在感染控制后仍然可考慮激素治療，以促進疾病緩解和減少慢性化結局發(fā)生。

TINU 綜合征（是自身免疫性疾病）必須使用糖皮質激素治療。

（2）免疫抑制劑

過敏性 AIN 一般不需要使用免疫抑制劑治療。

若激素治療 2 周無效時，或腎功能進行性惡化，且腎組織無或僅有輕度纖維化，可考慮加用免疫抑制藥物，如環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯。

環(huán)磷酰胺常用量為 1～2 mg/(kg·d)，一般僅用 4～6 周，若用藥 6 周后腎功能無改善，應停用，無論有效與否，時間均不宜過長。

嗎替麥考酚酯，文獻報道用量為 0.5～1.0 g，每日 2 次，至于應該服用多久，尚無統(tǒng)一意見。

TINU 患者綜合應用激素治療的療效往往很好，對于個別療效較差者或 (和) 腎間質出現上皮樣細胞肉芽腫者，必要時還可加用免疫抑制劑治療。

另外，當藥物誘發(fā)抗 TBM 抗體致病時，除激素及免疫抑制劑積極治療外，必要時還要配合進行血漿置換治療。

（3）血液凈化治療

少尿合并嚴重內環(huán)境素亂的患者，應盡早開始透析。

非少尿而臨床情況較穩(wěn)定者，無需緊急透析，可在保守治療下等待腎功能的恢復，但如保守治療欠佳，應盡快開始透析。

在部分抗腎小管基膜抗體陽性（免疫熒光檢查示 IgG 沿腎小管基膜呈線樣沉積），以及自身免疫疾病引起的 AIN（如狼瘡性間質性腎炎中）患者中，血漿置換可能有效，但其療效有待更多證據證實。

影響 AIN 預后的因素

（1）治療是否及時

這是影響疾病預后的關鍵因素。一般認為，發(fā)病＞3 周未及時停用致敏藥物并進行治療者，往往預后查。

（2）年齡

老年患者預后差，合并癥多。

（3）病理檢查

腎間質纖維化程度重者、出現上皮樣細胞肉芽腫者預后差。病理檢查腎間質炎細胞浸潤輕重及是否存在腎小球腎炎，與預后無關。

病例思考

回過頭來思考，上述患者面部注射填充物后，引起 AIN 可能原因包括哪些呢？

錯誤操作與交叉感染

研究表明，不當的操作手法、設備的非無菌狀態(tài)以及面部組織環(huán)境的復雜性，都可能增加 AIN 發(fā)生風險。

交聯(lián)透明質酸鈉凝膠 (HA) 分子量過大

當大量 HA 被注入到身體內部時，可能會對腎臟造成負擔，特別是當 HA 被注入到面部時，其分解產物通過腎臟代謝，增加腎臟負擔，可能導致腎功能異常。

HA 分子量的大小可能影響其在機體內的降解速率和組織兼容性，分子量較大的 HA 在體內降解更緩慢，可能增加其在組織內的持續(xù)時間，潛在促進了免疫反應發(fā)生。HA 引起的 AIN 可能通過多種機制同時作用（免疫系統(tǒng)異常激活、炎癥介質釋放、免疫原性物質與腎臟組織相互作用等因素）共同促進了 AIN 的發(fā)生。

免疫原性假設

AIN 是一種免疫介導的腎臟疾病，其中藥物是最常見的觸發(fā)因素。

在注射 HA 后，可能由于 HA 本身或者注射過程中使用的其他物質和技術操作等因素共同作用，引發(fā)免疫系統(tǒng)異常反應。這種反應可能導致腎臟的間質組織出現非感染性炎癥改變，涉及 T 細胞介導的免疫應答，進而導致組織損傷。

此外，HA 可能作為異物直接刺激免疫系統(tǒng)，或者通過分子擬機制間接激活免疫反應，最終誘發(fā) AIN。

全文總結

（1）急性間質性腎炎主要是由藥物、感染或其他的免疫反應引起腎間質及腎小管的炎癥反應。

（2）產生 AIN 的主要原因是免疫反應，感染的病毒、細菌及其毒素可直接侵襲腎臟引起間質損傷，一些藥物、毒物、物理因素以及代謝紊亂亦可直接導致 AIN。

（3）AIN 診斷需要依靠腎組織病理檢查，但是在此基礎上還必須結合臨床表現才能進行準確分類。

（4）AIN 治療策略主要是針對導致疾病的因素來進行，以消除原因，減輕炎癥，防止并發(fā)癥，以期使腎臟恢復正常功能。

本文首發(fā)于丁香園旗下專業(yè)平臺：丁香園腎內時間

整理 | 麻薯

審核 | 周曉霜教授