顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（Cerebral venous thrombosis，CVT）是一種少見腦血管病，約占腦血管病的 0.5%～3%。

2011 年 AHA/ASA 曾發(fā)表顱內(nèi)靜脈竇血栓診斷及管理科學聲明，歷經(jīng) 10 年，一系列最新研究成果發(fā)表，基于此，2024 年 2 月《Stroke》雜志更新發(fā)表顱內(nèi)靜脈竇血栓診斷及管理科學聲明 2024。相關要點，讓我們一睹為快！

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臨床表現(xiàn)

CVT 臨床表現(xiàn)主要是由于顱內(nèi)壓升高、局灶性腦損傷（伴或不伴占位效應）等導致的。約 90% 患者可出現(xiàn)頭痛，顱高壓其他表現(xiàn)包括惡心、視力障礙、視乳頭水腫、復視等。20%～40% 患者可出現(xiàn)癲癇；20%～50% 出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；20% 患者出現(xiàn)腦病樣表現(xiàn)及意識障礙。CVT 的發(fā)生部位如同圖 1 所示，其中，上矢狀竇約占 25%～45%，直竇約 15%～18%，橫竇約 25%～60%，皮層靜脈約 15%～17%。

圖 1（原文 Figure1）：顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)解剖及 CVT 分布

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易感因素

CVT 的相關易感因素如表 1 所示：

表 1 CVT 相關易感因素

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預后

CVT 預后相對良好，80%～90% 可達到功能獨立（mRS 評分 0～2），但有相當患者會遺留長期癥狀如頭痛、認知障礙、情感障礙、疲勞、癲癇等。CVT 復發(fā)率相對偏低，約 1%/年～6%/年。

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影像診斷

CT 及 MR 是首選的診斷手段，其可幫助發(fā)現(xiàn)：1）血栓直接征象；2）靜脈流空影消失；3）靜脈回流受阻繼發(fā)改變（靜脈性梗死、水腫、出血轉(zhuǎn)化、顱高壓、腦積水等）。相關表現(xiàn)如圖 2～3 所示。

MRV 及 CTV 是診斷 CVT 的有效方式，如考慮血管內(nèi)治療則可考慮使用 DSA 檢查明確。

圖 2（原文 Figure 2）CVT 平掃 CT 典型征象

A. 左側(cè)近皮層 C 型出血；B. 橫竇血栓；C. 直竇血栓；D. 大腦內(nèi)靜脈血栓（箭頭），左丘腦低密度（星號）；E. 條索征（箭頭）及上矢狀竇高密度（星號）；F. 上矢狀竇血栓繼發(fā)多發(fā)小出血灶，可見條索征（箭頭，與圖 E 同一病人）

圖 3（原文 Figure3）CVT 頭 MR 典型征象

A. 深靜脈血栓形成，F(xiàn)LAIR 序列雙側(cè)丘腦高信號；B. SWI 序列示直竇（箭頭）、Galen 靜脈及大腦內(nèi)靜脈低信號；C. 橫竇血栓繼發(fā)梗死，F(xiàn)LAIR 序列呈異質(zhì)高信號（箭頭）；D. 上矢狀竇血栓致 FLAIR 序列雙額高信號伴占位效應（箭頭）；E. T1 增強可見血栓影（箭頭，與圖 D 同一病人）；F. MRV 示上矢狀竇充盈缺損（箭頭，與圖 D 同一病人）

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治療進展

01、口服抗凝藥

抗凝治療是 CVT 治療的核心手段。起始一般選擇皮下注射低分子肝素，隨后過渡為維生素 K 拮抗劑（如華法林）口服 3～12 月，服藥具體時間根據(jù)其病因及易感因素確定。對于復發(fā)性 CVT 及長期慢性血栓形成傾向的患者（如遺傳因素）可能需終生抗凝。從低分子肝素至口服抗凝藥的過渡時期目前無統(tǒng)一定論，一般不超過 15 天。

近年來，新型口服抗凝藥（DOACs）能否用于 CVT 治療及預防引起很多關注。兩項小樣本 RCT 研究（RE-SPECT CVT 研究及 SECRET 研究）發(fā)現(xiàn)，相比于華法林，達比加群 150 mg bid 或利伐沙班 20 mg qd 療效及安全性相當。

此外，一項大型隊列研究 ACTION-CVT 研究發(fā)現(xiàn)新型口服抗凝藥相比于華法林有效性相當且出血風險更小。但值得注意的是，研究提示，對于孕婦及抗磷脂抗體綜合征所致的 CVT，不宜使用新型口服抗凝藥！

02、血管內(nèi)治療

有關 CVT 血管內(nèi)治療（EVT）的循征醫(yī)學證據(jù)較少，2020 年發(fā)表于 JAMA Neurology 雜志的 TO-ACT 研究發(fā)現(xiàn)，相比于標準抗凝治療，EVT 治療未改善患者預后且死亡風險增加。

現(xiàn)階段，EVT 主要作為 CVT 患者臨床功能惡化時的補救治療措施，并非首選方案。

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總結(jié)：更新要點

該版科學聲明基于 2011～2024 期間的最新科研成果，系統(tǒng)闡述了 CVT 的診斷及管理，內(nèi)容詳細眾多，本篇解讀著重于重大更新點及核心管理內(nèi)容進行闡述。

最后附上，本版科學聲明總結(jié)關鍵要點（尤其相比于 2011 版的更新點）：

01、CVT 診斷首先推薦 MRI/MRV，CT/CTV 可作為補充手段；

02、增強 MRV、SWI 序列、黑血序列對于皮層靜脈血栓診斷有重要作用；

03、CVT 起始治療手段首選皮下注射低分子肝素，隨后過渡為口服維生素 K 拮抗劑（華法林）3～12 月，口服抗凝時間根據(jù)病因及易感因素決定。對于復發(fā)性 CVT 及長期慢性血栓形成傾向的患者（如遺傳因素）可能需終生抗凝；

04、新型口服抗凝藥相比于華法林可能是一種安全、有效、方便的替代方案；

05、CVT 中血管內(nèi)治療證據(jù)不足，僅適于臨床功能惡化的補救措施或具有抗凝禁忌的患者；

06、盡管證據(jù)有限，但當出現(xiàn)腦疝征象時，應積極實施去骨瓣減壓術；

07、對于妊娠期婦女，不宜使用口服抗凝藥治療，而應全程使用足量低分子肝素，妊娠后則應繼續(xù)使用低分子肝素或使用華法林（目標 INR 2～3）至少 6 周（總治療療程應至少 3 月）。

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