血氣分析能反映機體的呼吸和代謝功能，監(jiān)測酸堿平衡、缺氧、二氧化碳潴留及電解質(zhì)情況，判斷急慢性呼吸衰竭及病情進展程度，為疾病診斷提供依據(jù)。

動脈血氣標本采集操作要點

用物準備：治療盤、治療巾、一次性無菌注射器或一次性動脈采血器、肝素鈉 1 支、橡皮塞、復合碘棉簽、無菌手套、注射敷貼、檢驗單、污物盒。

操作步驟

1. 自身準備：洗手、戴口罩。

2. 用物準備：

方法 1：使用一次性動脈采血器（如下圖），將動脈采血器針栓推至底部再拉到預(yù)設(shè)位置 1.6 mL。

方法 2：使用常規(guī)注射器，先核對藥物，抽取肝素鈉 0.2 mL，轉(zhuǎn)動注射器使整個注射器內(nèi)均勻附著肝素鈉，針頭向上排出多余的液體和注射器內(nèi)殘留的氣泡，把備好的注射器放入治療盤內(nèi)。

注意：塑料注射器和玻璃注射器均可使用。應(yīng)用一次性動脈采血器進行穿刺可保證血樣不混入空氣，明顯減輕疼痛。

3. 操作過程

（1）確認患者身份，核對檢驗單。

（2）解釋采血目的，取得患者配合。

（3）評估病情。評估患者的體溫、吸氧狀況或呼吸機參數(shù)的設(shè)置。

（4）取舒適體位，暴露穿刺點。

橈動脈：將手腕平穩(wěn)放于一小的面墊卷上，腕部背屈約 30°，定位在腕橫紋上兩橫指動脈搏動最強處。

股動脈：向外旋轉(zhuǎn)患者的大腿，選擇靠近腹股溝皺褶處的部位，大約在腹股溝韌帶下 2 cm 處。

肱動脈：讓手臂伸展，并在肘部下放一面墊卷，將腕部向外選擇。

注意：橈動脈較為理想，但痛覺敏感，對循環(huán)衰竭病人不易成功。股動脈粗大，對循環(huán)衰竭的病人及兒童適用。

（5）進行橈動脈穿刺時，應(yīng)進行艾倫（Allen）試驗，檢查手的側(cè)枝循環(huán)情況。

艾倫（Allen）試驗的步驟：

圖 A：抬高患者的手和前臂幾秒，囑患者緊握拳頭，檢查者同時按壓患者橈動脈和尺動脈

圖 B：囑患者松拳，其手掌部由于血供被阻斷而變得蒼白

圖 C：持續(xù)按壓橈動脈并松開對尺動脈的按壓，密切觀察手和手掌有無立即變紅。若手能在 10s 內(nèi)立即恢復紅色，表明側(cè)支循環(huán)豐富，該側(cè)橈動脈可以進行穿刺；若 10s 后仍處于蒼白狀態(tài)，表明側(cè)支循環(huán)不充分，應(yīng)避免該側(cè)橈動脈的穿刺

艾倫（Allen）量化試驗：

如果患者意識不清或不能配合操作，可將患者拇指或食指連接血氧飽和度指套，先記錄血氧飽和度數(shù)值；檢查者以雙手按壓于患者腕橫紋上方動脈搏動處，同時壓迫阻斷橈動脈和尺動脈，使血氧飽和度描計曲線為直線；檢查者繼續(xù)按壓橈動脈并松開尺動脈，觀察血氧飽和度變化，如描計曲線恢復正常狀態(tài)或 2s 內(nèi)血氧飽和度下降 ≤ 2%，則視為 Allen 量化試驗陰性。見圖 1。

圖 1 艾倫（Allen）量化試驗

（6）采血方法

A 觸摸動脈，采血者將食指沿患者血管走向，通過「一按一提」感覺動脈搏動，選擇動脈搏動最強的部位。

B 帶無菌手套。

C 消毒皮膚 2 遍，以穿刺點為中心，直徑大于 5 cm（未帶手套時，應(yīng)同時消毒操作者食指）。

D 左手食指在穿刺點最強處定位。

E 橈動脈采血用斜刺法，右手以持筆式把持注射器，操作者手的小魚際貼在患者手的大魚際處，針頭斜面向上，以 30 ～ 45°角進針。還可從解剖學角度定位，以橈骨莖突為基點，向尺側(cè)移動 1 cm，再向肘的方向移動 0.5 cm 作為進針點。對小兒可在 B 超引導下行橈動脈穿刺。股動脈采血多用直刺法，針頭與皮膚呈 90° 進針。注意動作輕緩，觀察回血。

圖 2 橈動脈斜刺法采血

F 穿刺成功后，血液自動流入針管內(nèi)，色鮮紅，采血量 1.6 mL（一次性動脈血氣針）。

G 采血后立即拔針，將針頭斜面刺入無菌橡皮塞（或針塞）內(nèi)，用棉簽或注射敷貼壓迫穿刺點 5 ～ 10 min。對有出血傾向、凝血機制不良或高血壓的病人，壓迫時間應(yīng)延長。如為動脈采血器，擰好安全針座帽。

H 顛倒混勻動脈血標本 5 次，手搓 5s，讓血液與抗凝劑充分混合，防止凝血。

注意：進針幅度不應(yīng)過大，以免刺破對側(cè)動脈壁。用玻璃注射器穿刺時，血液可以靠動脈壓自動流入注射器內(nèi)；塑料注射器較澀，當觀察動脈血液在注射針柄內(nèi)的乳頭處波動時，即可拉針栓抽血。標本避免混入氣泡或靜脈血，如有氣泡，將針筒直立，用手指輕彈氣泡使之到達針筒的頂端，將氣泡排出。

（7）操作后再次核對，采血器上貼條碼送檢。整理用物，做好宣教。觀察有無并發(fā)癥并記錄。

如何判斷血氣分析抽到的是靜脈血？

抽血氣時判斷抽到的標本是動脈血還是靜脈血是一個非常重要的問題，因為這會直接影響到對病情的判斷和對疾病的診治。

1. 看顏色：最直觀，血液顏色取決于還原性血紅蛋白含量多少，一般判斷沒有問題。但存在各種各樣顏色變異的因素，高血色素時候，動脈血變成黑色；高吸入氧氣濃度時候，靜脈血像動脈血；針管內(nèi)混有水分，靜脈血稀釋后變成動脈血顏色；嚴重貧血時候，靜脈血像動脈血，要結(jié)合臨床情況來綜合分析判斷了。

2. 通過血氣來判斷：如果對顏色沒有把握，或者存在上述各種干擾因素，在排除這些干擾因素后，可以通過血氣來判斷。動靜脈血在血氣分析方面的主要區(qū)別在于氧分壓和氧飽和度。正常人的動脈血 PaO2 在 80 ～ 100 mmHg 之間，SaO2 > 95%；正常人的靜脈血 PvO2 在 40 mmHg 左右，SvO2 在 75% 左右。

注意：上面說的是正常人或者沒有明顯呼衰、心衰的人。那么如果是嚴重心衰或呼衰的病人呢？你看見氧分壓在 40 mmHg，就一定是靜脈血嗎？所以對呼衰或心衰的患者，單憑血氣分析無法區(qū)分是動脈血還是靜脈血。還有以下幾種辦法：

3. 血管內(nèi)壓力的判斷：最簡單的方法就是抽血氣時有回血，然后拔出針管，看針頭是否快速噴血，但要注意如果針頭貼壁的問題；再就是將針尾接輸液，如果快速滴入，就是靜脈了；第三就是用專用的血氣針，動脈血會自行將血液壓入血氣針中，靜脈血一般沒有這么大的力量；最后就是血管 B 超探頭加壓時，可以被輕易壓癟的血管就是靜脈了，相并行的動脈同樣壓力下不容易被壓癟。以上對壓力的判斷都不適用于嚴重循環(huán)衰竭的患者，因為這樣的患者動脈壓力也極低。

4. 通過血管解剖形態(tài)和血流判斷：這個主要靠彩超，彩超看動靜脈是一目了然的。所以彩超定位下穿刺是最放心的，還可以減少誤穿刺。

血氣分析的影響因素及控制

1. 病人狀態(tài)的穩(wěn)定性：病人若心理狀態(tài)不穩(wěn)定，在短時間內(nèi)可以影響病人的呼吸狀態(tài)，從而影響血液中 pH 值、PaCO2 、PaO 2 等不穩(wěn)定參數(shù)的結(jié)果。采血前應(yīng)對患者狀態(tài)進行評估，啼哭患兒待呼吸平穩(wěn)后 30 min 再行采血。

2. 治療因素：吸氧及吸氧濃度對 PaO2 有直接的影響。采血前，應(yīng)停止吸氧 30 min 。如果病情不允許，采血時要記錄給氧濃度。當改變吸氧濃度時，要經(jīng)過 15 min 以上的穩(wěn)定時間再采血。同樣，機械通氣病人取血前 30 min 呼吸機設(shè)置應(yīng)保持不變。

臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會引起酸堿平衡暫時變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前 30 min 進行。含脂肪乳劑的血標本會嚴重干擾血氣電解質(zhì)測定，還會影響儀器測定的準確性和損壞儀器。應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑 12 h 后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢，而且血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時間。

3. 抗凝劑的影響：肝素溶液對血氣測定值的影響主要是稀釋。稀釋對 PaCO2 、HCO3- 測定值影響最大。預(yù)設(shè)型動脈血氣針內(nèi)含 100 單位固體肝素鋰，無液體稀釋效應(yīng)。采用肝素鈉抗凝時，應(yīng)將肝素鈉與血液樣本的比例控制在 1∶20 以下，即 5 mL 和 2 mL 注射器取血量分別應(yīng) > 3.3 mL 和 2 mL，否則誤差極大。

4. 標本的存放：血液中含有可呼吸的活性細胞（白細胞、網(wǎng)織紅細胞），在取樣后仍然繼續(xù)消耗氧氣產(chǎn)生 CO2。抽血后應(yīng)立即送檢，一般從標本采集到完成測定，時間不超過 30 min。遇特殊情況不能立即測定時，應(yīng)放在含有冰水的容器中，但保存時間不超過 2 h。測定前要在室溫下放置數(shù)分鐘，因為溫度每下降 1℃ 可使 pH 上升 0.014，對 PaO2 、PaCO2 也有影響。

5. 體溫的影響：溫度會影響 pH、PaCO2 、PaO2 的測定值。必須在化驗單上注明患者的實際體溫，實驗室測定時即可應(yīng)用儀器中的「溫度校正」按鈕，校正到患者的實際溫度，保證測定結(jié)果的準確性。

參考文獻：

王春英，徐軍，房君，等. 實用護理技術(shù)操作規(guī)范與圖解. 杭州：浙江大學出版社，2015.6.

編輯： 王妍

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