首頁(yè) 資訊 老年人健康管理服務(wù)記錄表模板衛(wèi)生局發(fā).doc

老年人健康管理服務(wù)記錄表模板衛(wèi)生局發(fā).doc

來(lái)源:泰然健康網(wǎng) 時(shí)間:2024年12月30日 01:14

老年人健康管理服務(wù)記錄表模板衛(wèi)生局發(fā).doc

上傳人:好****1 文檔編號(hào):19322255 上傳時(shí)間:2023-12-28 格式:DOC 頁(yè)數(shù):13 大?。?32.41KB

《老年人健康管理服務(wù)記錄表模板衛(wèi)生局發(fā).doc》由會(huì)員分享,可在線(xiàn)閱讀,更多相關(guān)《老年人健康管理服務(wù)記錄表模板衛(wèi)生局發(fā).doc(13頁(yè)珍藏版)》請(qǐng)?jiān)谥獙W(xué)網(wǎng)上搜索。

1、 編號(hào): 微山縣傅村街道老年人健康管理服務(wù)記錄表姓 名: 性 別: 男 女出生日期: 住 址:傅村街道 村(居委會(huì))電子檔案號(hào): 聯(lián)系電話(huà): (本人、家屬)年 度: 201 年所患疾病名稱(chēng):高血壓 糖尿病 重精 結(jié)核病 冠心病 腦卒中 殘疾人國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息表姓名: 編號(hào)性 別1男 2女 9未說(shuō)明的性別 0未知的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話(huà)聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話(huà)常住類(lèi)型1戶(hù)籍 2非戶(hù)籍 民 族01漢族 99少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH陰性:1否 2是 3不詳 /文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專(zhuān)科和專(zhuān)科學(xué)校4中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校5技工

2、學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲 職 業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 1專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 2辦事人員和有關(guān)人員 3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 4 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 6軍人 7不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員 8無(wú)職業(yè) 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)??ㄌ?hào): 2居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)??ㄌ?hào): 3貧困救助 卡號(hào): 4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 5全公費(fèi) 6全自費(fèi) 7其他 /藥物過(guò)敏史1無(wú) 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無(wú) 2化學(xué)品 3毒物 4射線(xiàn) /既 往 史疾病1無(wú) 2

3、高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有:名稱(chēng) 時(shí)間 / 名稱(chēng) 時(shí)間 外 傷1無(wú) 2有:名稱(chēng) 時(shí)間 / 名稱(chēng) 時(shí)間 輸 血 1無(wú) 2有:原因 時(shí)間 / 原因 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史1無(wú)

4、 2有:疾病名稱(chēng) 殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /家庭情況戶(hù)主姓名身份證號(hào)家庭人口數(shù)家庭結(jié)構(gòu) 居住情況* 1. 與成年子女同住 2.與子孫三代(四代)同住 3.夫妻二人同住 4.獨(dú)居 5.計(jì)劃生育特殊家庭 生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú) 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪 燃料類(lèi)型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他 飲水1自來(lái)水 2經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁 禽畜欄1無(wú) 2單設(shè) 3室內(nèi) 4室外 以上內(nèi)容經(jīng)核實(shí)確認(rèn),與居民本人基本信

5、息一致。 簽字: (本人)/ (家屬) 時(shí)間: 年 月 日國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息復(fù)核更新記錄表時(shí) 間復(fù)核方式復(fù)核(更新)內(nèi)容復(fù)核(更新)人填表說(shuō)明1. 居民個(gè)人基本信息表需重新填寫(xiě)或內(nèi)容更新,應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)此表單,記錄核實(shí)時(shí)間、方式、內(nèi)容,復(fù)核(更新)人簽字。2. 時(shí)間按照年(4位)、月(2位)、日(2位)順序填寫(xiě),如20170101。3. 核實(shí)方式可以為門(mén)診、家庭或電話(huà)核實(shí)。4. 重新填寫(xiě)個(gè)人基本信息表時(shí),復(fù)核(更新)內(nèi)容可填“因XX原因,重新填寫(xiě)個(gè)人基本信息表”。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表姓名: 編號(hào) 體 檢 日 期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目醫(yī) 師 簽 名癥狀1

6、無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè) / mmHg右 側(cè) / mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)(BMI) Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿(mǎn)意 2基本滿(mǎn)意 3說(shuō)不清楚 4不太滿(mǎn)意 5不滿(mǎn)意 老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理(03分) 2輕度依賴(lài)(48分)3 中度依賴(lài)(918分) 4 不能自理(19分)

7、老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性, 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查,總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性, 老年人抑郁評(píng)分檢查,總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 /吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年齡 歲戒煙年齡 歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒,戒酒年齡: 歲 開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú) 2有(工種 從業(yè)時(shí)間 年) 毒物種類(lèi) 粉塵 防護(hù)措施1無(wú) 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 物理因素 防護(hù)措施1無(wú) 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 其他 防護(hù)措施1無(wú) 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) /咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生 視 力左眼 右眼

配套講稿:

如PPT文件的首頁(yè)顯示word圖標(biāo),表示該P(yáng)PT已包含配套word講稿。雙擊word圖標(biāo)可打開(kāi)word文檔。

特殊限制:

部分文檔作品中含有的國(guó)旗、國(guó)徽等圖片,僅作為作品整體效果示例展示,禁止商用。設(shè)計(jì)者僅對(duì)作品中獨(dú)創(chuàng)性部分享有著作權(quán)。

關(guān) 鍵  詞: 老年人 健康 管理 服務(wù) 記錄 模板 衛(wèi)生局

  知學(xué)網(wǎng)所有資源均是用戶(hù)自行上傳分享,僅供網(wǎng)友學(xué)習(xí)交流,未經(jīng)上傳用戶(hù)書(shū)面授權(quán),請(qǐng)勿作他用。

右下方宣傳

相關(guān)知識(shí)

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范(第三版).doc
孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)記錄表.doc
老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表.doc 文檔全文預(yù)覽
國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人健康管理
老年人健康監(jiān)測(cè)記錄表
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年健康教育服務(wù)規(guī)范.docx
老年健康管理服務(wù)的新模式
老年人健康管理服務(wù)實(shí)施方案范文(精選9篇)
健康管理服務(wù)方案
環(huán)境衛(wèi)生和人員健康管理制度.doc

網(wǎng)址: 老年人健康管理服務(wù)記錄表模板衛(wèi)生局發(fā).doc http://m.u1s5d6.cn/newsview915562.html

推薦資訊