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實習(xí)醫(yī)生必備：入院記錄大病歷模板

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年06月11日 02:17

實習(xí)醫(yī)生必備：入院記錄大病歷模板
個人史：患者出生于原籍，無長期外出或居住在疫區(qū)、地方病區(qū)的歷史。生活規(guī)律，否認(rèn)吸煙及飲酒史，無粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。

體檢：
聽診：腸鳴音正常，未聽到血管雜音。
肛門及直腸：無瘢痕及潰瘍，無痔核。
外生殖器：未發(fā)現(xiàn)異常。
脊柱：無畸形，無叩壓痛，運動正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：痛覺、溫覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺正常，肌肉無震顫，無抽搐，無頭暈。腹壁反射、跖反射正常，膝反射、枕骨膜反射、腱反射及跟腱反射正常存在。Hotman征、Babinki征、腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：
2019-03-12血常規(guī)：Hb 126g/L，RBC 4.7×1012/L，WBC 11.2×10?，NO.81，LO.16，MO.02。
2019-03-12ESR：30mm/h。
2019-03-12尿常規(guī)：正常。
2019-03-12ECG：電軸-30°，低電壓，V1~V5呈QS波，ST段抬高0.2-0.3my。

病歷摘要：患者花××，女，65歲，退休會計。因持續(xù)性上腹痛15小時，胸骨后刀割樣痛，并向左肩背部放射和伴胸悶5小時于2019-03-12 10:00急癥入院。查體：BP 148/102mmHg，心率84次/分，律整，心尖區(qū)第一心音減低。血沉30mm/h，心電圖提示急性前壁心肌梗死。

初步診斷：
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）
Kilip心功能級
高血壓?。?級，極高危）