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五病區(qū) 住院號：1500004 入 院 記 錄

姓名： 出 生 地：

性別： 職業(yè)：

年齡： 入院日期：

民族： 記錄日期：

婚姻： 病史陳述者：

主 訴：

現(xiàn)病史 ：

既往史：結(jié)核史 心臟病 糖尿病 腎臟病 外傷 手術(shù) 輸血史 過敏

個人史：飲酒 吸煙 預(yù)防接種史不詳。

月經(jīng)及婚育史：

家族史：否認其家族內(nèi)有遺傳病、傳染病 、精神類疾病患者。

以上患者信息及病史由患者/代理人親自陳述，本人確保所提供信息、真實、準確。 病史提供者：

體 格 檢 查

T: 36.6℃ P:84次/分 R:20次/分 BP：90/60mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，步入病房，查體合作。全身皮膚無色素沉著，彈性可，無肝掌，無蜘蛛痣，無出血點，無淤斑，無皮疹，無潰瘍，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小，外形正常無畸形，眉發(fā)分布正常。雙眼眼裂大小正常，眼瞼及眼球運動正常，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。視力正

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