**心率160次/分或40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥出現(xiàn)下列情況之一者，須及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或急診處理——4.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。5.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。對所有加入管理的老年人，要告訴參加定期體檢，出現(xiàn)不適隨時就診，告知本次健康體檢結(jié)果，進(jìn)行基本的健康教育和疾病預(yù)防知識宣傳，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。按照健康評估分類對不同情況的老年人進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)。存在慢性疾病、損傷危險因素的居民，針對具體情況進(jìn)行健康教育及疾病危險因素干預(yù)——吸煙者協(xié)助戒煙飲酒者進(jìn)行健康飲酒教育肥胖者協(xié)助減重心血管危險因素干預(yù)骨質(zhì)疏松危險因素干預(yù)預(yù)防跌倒損傷的干預(yù)服務(wù)流程服務(wù)要求（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。工作指標(biāo)老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。指標(biāo)要求——國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕27號《關(guān)于做好2016年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》中明確：以縣（區(qū)、市）為單位，65歲以上老年人健康管理率保持在65%以上。陜衛(wèi)辦基層函〔2016〕507號：年內(nèi)65歲以上老年人健康管理率、健康體檢表完整率均達(dá)到75%以上；《2018年省考指標(biāo)體系》抽查的健康體檢表完整率≥70%?！妒」l(wèi)示范縣評估指標(biāo)體系》老年人健康管理率≥65%、抽查的健康體檢表完整率≥70%。必要附件《健康體檢表》（表中紅色部分為必查項目，黃色部分為進(jìn)一步檢查項目，綠色部分為指導(dǎo)必填部分）——老年人健康管理服務(wù)在基層（操作層面）1.使用的《健康體檢表》不規(guī)范（應(yīng)統(tǒng)一使用第三版《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》附件4《健康體檢表》）。2.服務(wù)內(nèi)容輕重顛倒，程序模糊。（問診→體檢→輔助檢查；問診是基礎(chǔ)，體檢是環(huán)節(jié)，評價是重點(diǎn)，指導(dǎo)是目的）3.健康體檢項目缺失不全或不準(zhǔn)確。（如無：老年人生活自理能力自我評估、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)陽性評估，肝功、腎功、血脂、血糖等輔助檢查內(nèi)容不全；身高、體重、腰圍與體質(zhì)指數(shù)有邏輯性矛盾；現(xiàn)存主要健康問題、住院治療和用藥情況多缺項未填等。）4.多種輔助檢查都無報告單原件。5.一般項目填寫有遺漏。如：體檢日期、責(zé)任醫(yī)師、體檢表編號等。6.健康評價、健康指導(dǎo)和危險因素控制部分重視程度不高，填寫不到位、不具體，缺健康指導(dǎo)處方（干預(yù)表）。老年人健康管理服務(wù)工作1.認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握《規(guī)范》，并在2019年項目工作中嚴(yán)格依據(jù)新《規(guī)范》（第三版）執(zhí)行。2.堅決使用《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》附件4《健康體檢表》，不亂用、濫用或自行設(shè)計健康體檢表格。3.摸清服務(wù)對象（轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人）底子，明確基本情況。4.采用分散（門診）與集中（村居）結(jié)合、階段與經(jīng)常結(jié)合、項目與項目結(jié)合的多樣化工作方法和模式，避免突擊開展所造成的質(zhì)量和效果弊端。陜西省衛(wèi)計委辦公室（陜衛(wèi)辦公衛(wèi)函〔2016〕717號）《陜西省鎮(zhèn)村兩級國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目職責(zé)分工》和《陜西省鎮(zhèn)村兩級國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目任務(wù)分解表》明確——項目權(quán)重(%)具體工作任務(wù)分項權(quán)重職責(zé)承擔(dān)分配比例（%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室老年人健康管理201、生活方式和健康狀況評估0.2參與為主40602、體格檢查0.2主要協(xié)助80203、輔助檢查0.4主要協(xié)助10004、健康指導(dǎo)0.2為主參與60405.各種輔助檢查除在體檢表格填寫結(jié)果數(shù)據(jù)外，必須粘貼附上報告單原件。6.注重老男人生活自理能力、認(rèn)知功能、情感狀態(tài)、存在的主

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