概述

血漿中葡萄糖水平下降低于正常 可有心悸、大汗、饑餓，甚至神志改變 餐后低血糖多在早餐后1.5~3小時發(fā)作 急性低血糖且意識清醒者需立即口服葡萄糖

疾病定義

低血糖（hypoglycemia）是指血漿中葡萄糖水平下降，成人血糖水平降低至<2.8mmol/L（50mg/dl），糖尿病患者降低至<4mmol/L（72mg/dL），常常會出現(xiàn)心悸、大汗、饑餓，甚至神志改變等不適。

流行病學(xué)

易發(fā)人群

低血糖在糖尿病患者中較常見，其中2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率較低，大約是1型糖尿病患者的30%，而對于需要胰島素治療的2型糖尿病患者，低血糖發(fā)生率與1型糖尿病患者相似。

此外，先天性酶代謝異常（如糖原累積癥）患者、青年女性、新生兒，也較易發(fā)生低血糖。

遺傳性

除了少數(shù)先天性酶異常導(dǎo)致的低血糖，低血糖并不會遺傳。

疾病類型

空腹低血糖癥

又稱吸收后低血糖，主要指發(fā)生于空腹狀態(tài)的低血糖癥狀。其主要病因有重癥疾?。ㄈ纾焊嗡ソ摺⒛I衰竭等）、降糖藥物使用、飲酒、升血糖激素缺乏或不足導(dǎo)致的。

胰島細胞瘤

在胰腺內(nèi)的分泌胰島素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，這類患者往往在空腹發(fā)作低血糖，需要手術(shù)切除治療。

糖尿病性低血糖癥

低血糖癥幾乎是糖尿病患者的必有經(jīng)歷。有時，一次嚴重的低血糖癥由此誘發(fā)的心血管事件可抵消長期降糖治療所帶來的益處，因而需要加強防治。

引起糖尿病性低血糖癥的主要外因有：胰島素使用不當(dāng)、注射胰島素后進食減少或未按時進餐、胰島素促分泌劑使用不當(dāng)?shù)?。?nèi)因主要是由于低血糖對抗調(diào)節(jié)機制受損引起。

餐后低血糖癥

低血糖癥多在早餐后1.5~3小時發(fā)作，晨間空腹不發(fā)作，午餐及晚餐后較少發(fā)作，每次發(fā)作15~20分鐘。主要見于2型糖尿病患者早期、腸外營養(yǎng)支持患者以及情緒不穩(wěn)定和神經(jīng)質(zhì)的女性中。

病因

低血糖的病因多種多樣，糖的攝入不足、生成不足、消耗過多、轉(zhuǎn)化過多等原因均可導(dǎo)致血糖下降。

基本病因

按病理生理學(xué)分類

糖攝入不足：經(jīng)過腸道吸收入血的糖分少，無法滿足人體消耗，如饑餓、消化吸收不良。常見于極度貧困地區(qū)、減肥及腸道切除后的人群。糖生成不足：肝糖原合成減少或糖原分解障礙，如肝病、糖原積累癥。糖消耗過多：消耗過多來不及補充糖分，如劇烈運動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤等。糖轉(zhuǎn)化過多：胰島素過多，使體內(nèi)的糖被轉(zhuǎn)化消耗，致血糖下降，如糖尿?。ń堤撬幬锸褂眠^量）、胰島素瘤患者。

按臨床分類

器質(zhì)性：存在明確病因，如胰島素過多（胰島素瘤或胰島β細胞增生）、肝?。ㄌ窃珊头纸庹系K）、內(nèi)分泌疾病（腎上腺糖皮質(zhì)激素不足）、自身免疫性低血糖癥（抗體阻礙胰島素降解）、先天性酶缺陷（糖原積累癥、兒童嚴重低血糖）等，造成體內(nèi)糖量減少。功能性：進食后胰島β細胞受刺激分泌胰島素過多，如反應(yīng)性低血糖、傾倒綜合征（胃大部切除后）等。外源性：多與糖尿病相關(guān)，如降糖藥（胰島素促泌劑）與胰島素過量，或是治療過程進食量明顯減少，從而導(dǎo)致低血糖。

誘發(fā)因素

飲食不當(dāng)：在進行藥物治療的糖尿病患者中，少食、不食、延遲進食、未加餐，易誘發(fā)低血糖。體力活動過多：在糖原貯備不足的人群中，進行跑步、登山等運動，消耗明顯增加，易誘發(fā)低血糖。

癥狀

成人一般常見癥狀為心悸、出汗（多為大汗）、震顫、饑餓，嚴重者可出現(xiàn)神志改變。持續(xù)大于6小時的嚴重低血糖會造成大腦不可逆的損傷，可能出現(xiàn)癲癇、昏迷，甚至死亡。

特殊人群癥狀

新生兒低血糖：蒼白、氣促、發(fā)呆、容易哭鬧、間歇性抽動、喂養(yǎng)困難等。兒童低血糖：同成人類似，但可表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作。孕婦低血糖：同成人類似，表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、手抖和出汗。老年人低血糖：交感神經(jīng)興奮癥狀（大汗、心悸、惡心、蒼白）不明顯，但可表現(xiàn)為性格改變、失眠、多夢，甚至可能誘發(fā)心肌梗死、腦梗塞。

伴隨癥狀

低血糖的伴隨癥狀較少。在某些特殊病因?qū)е碌牡脱侵?，存在特征性的伴隨癥狀，如糖原累積癥，可出現(xiàn)肝臟增大、生長嚴重遲緩、肌肉萎縮、無法獨立行走等癥狀；肝硬化，可出現(xiàn)腹水、水腫、食欲下降、黃疸等癥狀。

就醫(yī)

對于非糖尿病患者，反復(fù)出現(xiàn)面色蒼白、手抖、出汗、心悸等癥狀，但是進食后癥狀緩解時，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。對于糖尿病患者，如家中測血糖發(fā)現(xiàn)血糖＜4mmol/L，應(yīng)到醫(yī)院就診。

診斷標準

如果血糖值（指尖血或靜脈血）滿足如下低血糖診斷標準，伴或不伴有低血糖癥狀（如面色蒼白、手抖、出汗、心悸、饑餓感等），可確診患有低血糖。

人群 低血糖值 成人<2.8mmol/L（50mg/dL）2天內(nèi)新生兒<1.8mmol/L（30mg/dL）2天以上新生兒<2.22mmol/L（40mg/dL）糖尿病患者<4mmol/L（72mg/dL） 人群  成人 2天內(nèi)新生兒 2天以上新生兒 糖尿病患者

就診科室

一般前往內(nèi)分泌科就診。

出現(xiàn)嚴重低血糖表現(xiàn)，如昏迷或多次補充葡萄糖后癥狀仍在持續(xù)時，建議急診就診。

相關(guān)檢查

非糖尿病患者

抽血查血糖+胰島素+C肽，評估血糖水平及胰島功能?；酋ｋ孱惡透窳心晤愃幬镅獫{濃度，判斷是否為降糖藥引起的低血糖。饑餓（禁食）試驗：至醫(yī)院常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)低血糖，可通過禁食誘發(fā)低血糖發(fā)作。腹部CT及超聲檢查：排查是否存在胰島素瘤。其他檢查：電解質(zhì)、血氣、肝功能、腎功能、垂體、腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功能檢查等，有利于病因診斷。

糖尿病患者

抽血查血糖+胰島素+C肽，評估血糖水平及胰島功能。

鑒別診斷

2型糖尿病前期：多發(fā)生于肥胖及有2型糖尿病家族史的人群，其癥狀類似于低血糖發(fā)作，但血糖檢測值不一定低，可發(fā)現(xiàn)胰島素升高。貧血：多發(fā)生于育齡期女性及老年人。癥狀同低血糖相似，可表現(xiàn)為頭暈、蒼白、心悸、無力，但蒼白顯著且癥狀持續(xù)。部分患者有月經(jīng)過多或大便發(fā)黑等病史，抽血化驗可發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降。通過糾正貧血，癥狀可改善。

治療

當(dāng)出現(xiàn)饑餓、手抖、無力、惡心等低血糖癥狀時，應(yīng)及時進食；若情況較嚴重，出現(xiàn)低血糖昏迷，應(yīng)立即送至醫(yī)院給予靜脈注射葡萄糖液。

急性期治療

對于急性低血糖者，立即口服15g葡萄糖（家中可口服果汁等含糖飲料，含糖量最好能夠大于15g），如果15分鐘癥狀仍無緩解可重復(fù)服糖，仍反復(fù)發(fā)作立即送至急診，靜脈注射葡萄糖。對于低血糖昏迷者，立即送至急診，靜脈補充葡萄糖，必要時可加用氫化可的松和或胰高血糖素?；杳哉咔屑晌故骋员苊夂粑乐舷?。

一般治療

尋找低血糖的病因，針對病因治療。如為糖尿病藥物導(dǎo)致，調(diào)整降糖藥物；如為肝源性低血糖癥，則治療原發(fā)病；如為胰島素瘤所致，可手術(shù)切除。

藥物治療

除醫(yī)用葡萄糖粉劑及葡萄糖溶液外，低血糖治療用藥均為處方用藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。

非急診用藥

升糖利尿劑：如呋塞米、氫氯噻嗪，可抑制胰島素釋放，升高血糖。合并高血壓、水腫的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。抗癲癇藥：出現(xiàn)癲癇可使用，如苯妥因鈉。不良反應(yīng)為行為改變、手抖等，需在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。生長抑素：用于治療胰島素瘤。少數(shù)患者會產(chǎn)生眩暈、耳鳴、臉紅、惡心嘔吐等不適。

急診用藥

胰高血糖素：低血糖昏迷搶救時用于升高血糖。可能出現(xiàn)血糖過高，使用時應(yīng)監(jiān)測血糖。糖皮質(zhì)激素：低血糖搶救時用于升高血糖?？梢鹚c潴留、血壓升高。

手術(shù)治療

胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖的最常見的原因，手術(shù)切除腫瘤是本病的根治手段，10年生存率大于85%。除惡性胰島素瘤外預(yù)后良好。不能手術(shù)或手術(shù)未成功者可考慮同二氮嗪300~400mg/d分次服用。

中醫(yī)治療

低血糖在中醫(yī)屬“暈厥”“虛風(fēng)”等范疇，辨證分型較多。常見的升血糖中藥為黃芪、熟地丹參、黨參、紅花、葛根甘草。

預(yù)后

低血糖患者的預(yù)后與病因有關(guān)。先天性酶缺陷、惡性腫瘤導(dǎo)致的低血糖預(yù)后較差，其他（如功能性低血糖、糖尿病相關(guān)低血糖）相對較好。但反復(fù)發(fā)作的嚴重低血糖，可造成腦病、周圍神經(jīng)病變，最終造成殘疾、死亡。

并發(fā)癥

心血管急癥

常見于老年人，血糖下降會出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀，引起血管收縮，誘發(fā)心絞痛、心梗，甚至猝死。因此，有冠心病基礎(chǔ)的老年人，應(yīng)避免劇烈運動、饑餓，攝入營養(yǎng)均衡充足的食物，防止低血糖的發(fā)生。

日常

大多數(shù)有明確誘因的低血糖如未按時吃飯或減肥節(jié)食等，不需到醫(yī)院治療，及時補充糖分即可。反復(fù)發(fā)作、原因不明的低血糖，或是發(fā)生嚴重的低血糖昏迷，應(yīng)及時就診。

家庭護理

若患者有低血糖表現(xiàn)（蒼白、手抖、出汗、心悸、饑餓感），可以提供如下幫助：

若患者意識清楚，立即補充能快速提高血糖的碳水化合物，如1瓶果汁或1杯糖水（100~150毫升，約15克糖），等待15分鐘，觀察癥狀有無好轉(zhuǎn)。如仍有低血糖癥狀，再讓其攝入糖水或果汁。如有血糖儀，可自查血糖水平。若患者出現(xiàn)意識喪失，或喝水時發(fā)生哽噎或咳嗽，禁止強行喂食、喂水，否則可致窒息。立即撥打急救電話，等待急救人員到達。

日常病情監(jiān)測

低血糖者，平時應(yīng)注重自身血糖監(jiān)測。

測血糖小貼士

選用正規(guī)廠家生產(chǎn)的血糖儀、血糖試紙及采血針。

采血前

用中性肥皂洗手，并用溫水沖洗干凈。

可以向下垂手臂30秒，這樣有利于血液集中到指尖。

采血時

最好在無名指、中指和小指的手指兩側(cè)。

針牢牢地貼實指尖后，再按采血筆采血（血量不夠應(yīng)輕輕推壓手指另一側(cè)，不要用力擠壓）。

將試紙完全插到血糖儀的底部，注意試紙的方向不要插反。

及時讓指尖的血珠與試紙的測試反應(yīng)區(qū)接觸，血量要足。

特殊注意事項

新生兒、孕婦、老年人、糖尿病患者，低血糖癥狀可能不典型，但危害較大，需密切關(guān)注，及時就診。

孕期低血糖對胎兒的影響：孕婦血糖輕度下降（2.8~3.3mmol/L），需要及時補充糖分后，對胎兒的影響很小。但血糖值很低（＜1.5mmol/L），或出現(xiàn)了昏迷、全身抽搐，會造成胎兒的低血糖，應(yīng)立即到醫(yī)院處理。如超過6小時未處理，胎兒大腦會受到嚴重損傷，甚至死亡。新生兒低血糖的危害：低血糖發(fā)病越早，血糖水平越低，持續(xù)時間越長，對新生兒的損傷越大，可表現(xiàn)為反應(yīng)低下、喂養(yǎng)困難、嗜睡、呼吸暫停、震顫、驚厥等。反復(fù)出現(xiàn)低血糖或長期低血糖，不但會影響生長發(fā)育，造成身高體重低、智力發(fā)育遲緩，還會引起癲癇、腦癱等永久性神經(jīng)功能損害。

預(yù)防

一般人群的低血糖預(yù)防

一日三餐，規(guī)律進食，適當(dāng)加餐。避免空腹時從事跑步、爬樓梯等劇烈運動。體檢或產(chǎn)檢時，關(guān)注空腹血糖值，如過低（＜4mmol/L），到醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。

特殊人群的低血糖預(yù)防

糖尿病患者的低血糖預(yù)防生活規(guī)律，定時定量進食，服用降糖藥物或注射胰島素后一定要及時進食。加強血糖監(jiān)測，特別在剛剛調(diào)整降糖藥物以后，以便及時了解血糖控制情況。運動量不宜過大，每天運動量固定，在外出運動時隨身攜帶糖果。遵醫(yī)囑用藥，不要自行增減藥量，每次用藥前核對藥品及其劑量，特別是胰島素的劑量。新生兒的低血糖預(yù)防順產(chǎn)的產(chǎn)婦可在產(chǎn)程中少量多次進食易消化的食物，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦可靜脈補充葡萄糖。盡可能在產(chǎn)后30分鐘給新生兒喂奶。重點關(guān)注早產(chǎn)兒、低體重兒等低血糖高危新生兒的血糖，不能經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)者可給10%葡萄糖靜脈滴注。

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以上內(nèi)容由郭曉蕙教授參與編審

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