腎臟圖

腎臟纖維化是一種病理生理改變，是腎臟的功能由健康到損傷，再到損壞，直至功能喪失的漸進(jìn)過程。腎臟由于受到創(chuàng)傷、感染、炎癥、血循環(huán)障礙，以及免疫反應(yīng)等多種致病因素刺激，其固有細(xì)胞受損，發(fā)展到后期出現(xiàn)大量膠原沉積和積聚，造成腎實質(zhì)逐漸硬化，形成瘢痕，直至腎臟完全喪失臟器功能。腎臟內(nèi)固有細(xì)胞纖維化、硬化的過程也就是腎臟纖維化的過程。腎臟纖維化是以細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的異常沉積為特征的。

一期 炎癥反應(yīng)期

該期是腎臟組織受各種致病原因損傷后，出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)階段，此期在臨床上除僅有尿檢異常外，無任何不適，亦稱無癥狀期。由于腎小球的濾過功能代償性很強(qiáng)，此時的腎功能可不受影響或輕度損傷，但在腎臟內(nèi)部炎癥反應(yīng)后的病理損傷是嚴(yán)重的，部分病人已經(jīng)出現(xiàn)腎小球硬化，其臨床癥狀的出現(xiàn)是滯后的。該期如果規(guī)范治療。如采用擴(kuò)血管、抗炎、抗凝、防血栓形成以及降解治療措施，病情是完全可以逆轉(zhuǎn)的，甚至可以痊愈。如果未經(jīng)規(guī)范治療，或錯過治療時機(jī)，腎臟內(nèi)部病理損傷會逐漸加重，病情就會迅速發(fā)展到纖維化形成期和瘢痕形成期，給治療會帶來很大難度，且困難多，逆轉(zhuǎn)機(jī)會少。

二期 纖維化形成期

該期是腎臟纖維化形成已發(fā)展到全腎臟組織，纖維化形成后的炎癥損傷已經(jīng)破環(huán)了健康腎單位，影響了腎功能，病情已進(jìn)入到失代償期或腎衰竭期。如果在該期繼續(xù)規(guī)范治療，繼續(xù)擴(kuò)血管、抗炎、抗凝和重點對纖維組織進(jìn)行降解治療的措施，只要這四項阻斷治療措施到位，病情就有可能逆轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)離透析；如果沒能有效預(yù)防與控制易感因素，沒能控制好飲食或治療不到位，如果對一些可逆因素錯過了有利治療時機(jī)，病情很快會進(jìn)入瘢痕形成期——尿毒癥終末期。

三期 瘢痕形成期

腎臟纖維組織一旦發(fā)展成瘢痕組織，是永遠(yuǎn)不可能逆轉(zhuǎn)的。如果患者還有1000多毫升尿量，就說明還有保持尿量的殘存腎功能，通過微化中藥多靶點治療只要能保護(hù)好目前的殘存腎單位，使腎功能不再繼續(xù)惡化進(jìn)展，就有希望逐漸延長透析時間或逐漸擺脫透析。

為了便于理解，將腎臟纖維化形成過程簡化為二期，一是可逆期，即：炎癥反應(yīng)期、纖維化形成前期，此期如及時規(guī)范治療，其纖維化的病理損傷時完全可以治愈的。二是不可逆期，也就是瘢痕形成期，當(dāng)功能腎單位一旦成為瘢痕組織，就是不可逆轉(zhuǎn)。 [1]

腎臟纖維化

由各種致病原因?qū)е履I臟固有細(xì)胞受損，并釋放一系列炎性介質(zhì)，出現(xiàn)炎性反映，細(xì)胞活性增加，這種腎病發(fā)病的初始階段就是腎炎階段；隨著細(xì)胞受損程度的加重，細(xì)胞表型發(fā)生轉(zhuǎn)化，細(xì)胞開始出現(xiàn)硬化，功能開始喪失。當(dāng)喪失的程度還不足50%時，也就是細(xì)胞硬化總數(shù)還不超過一半以上時，這就是腎臟纖維化的前期。在這個階段，由于腎的代償能力還很強(qiáng)，仍沒有臨床指標(biāo)變化，肌酐和尿素氮都沒有超出健康范圍，但此時腎臟纖維化已經(jīng)接近中期階段。隨著腎臟纖維化地不斷發(fā)展，喪失功能的硬化細(xì)胞逐漸增多，健康的腎單位越來越少。當(dāng)健康的腎單位（也稱作殘存的腎單位）低于20%時，就進(jìn)入了腎功能的衰竭期，酸中毒等一些尿毒癥的癥狀就開始出現(xiàn)了。這時，我們就稱之為腎臟纖維化的基質(zhì)合成期。當(dāng)90%的腎臟細(xì)胞都已經(jīng)纖維化，也即殘存的腎單位低于10%時，患者就會出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒癥狀，心臟、大腦等都會出現(xiàn)一系列惡化癥狀，這時也就進(jìn)入了終末期腎衰竭（end stage renal failure ESRF）,即尿毒癥時期。此時的腎臟纖維化程度就稱之為后基質(zhì)合成期。在這一時期，殘存的腎單位都進(jìn)入了硬化期，細(xì)胞都進(jìn)入硬化程序，也叫做基質(zhì)自主生成期。這時的細(xì)胞外基質(zhì)合成不依靠外因促成，而是自主生成和自我增值。由此可見，慢性腎炎如果得不到有效控制就會導(dǎo)致腎臟纖維化的啟動，腎臟纖維化的進(jìn)程如果不能被阻斷，就會導(dǎo)致腎功能逐漸喪失，進(jìn)而達(dá)到尿毒癥階段。所以，尿毒癥是腎臟纖維化擴(kuò)大化的最終表現(xiàn)，無論是預(yù)尿毒癥還是治療尿毒癥，都必須從阻斷腎臟纖維化進(jìn)程開始。

腎臟纖維化的微觀表現(xiàn)是腎臟固有細(xì)胞的纖維化，實質(zhì)是腎臟固有細(xì)胞由于受到損害而壞死。根據(jù)腎臟固有細(xì)胞受損害程度的不同，以及是否還可以被修復(fù)，我們將腎臟纖維化的過程分為兩個階段。

第一階段：纖維化形成與進(jìn)展的可逆階段

藥物中毒、高血壓、糖尿病、持續(xù)感冒、感染等致病因素都會造成腎臟固有細(xì)胞的損傷。細(xì)胞受到損傷后，會釋放一些細(xì)胞因子，如IL－1和腫瘤壞死因子（TNFa）等。這些細(xì)胞因子會吸引血液中的一系列的炎癥細(xì)胞（如白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、單核－巨噬細(xì)胞等）向系膜區(qū)、血管區(qū)、腎間質(zhì)區(qū)浸潤，并釋放一系列的炎性介質(zhì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)，反過來促進(jìn)腎臟固有細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)化。此時，腎臟固有細(xì)胞的功能已經(jīng)改變，開始釋放一系列致腎毒性細(xì)胞因子、生長因子，如： TGF-B、PDGF、Bfgf、EGF等，這些因子會導(dǎo)致腎間質(zhì)中的成纖維細(xì)胞增生與分化，并向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化。

在細(xì)胞因子與生長因子持續(xù)不停地刺激下，成纖維細(xì)胞呈現(xiàn)持續(xù)活化增殖狀態(tài)，并合成細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分（首先合成分泌纖維粘連蛋白，形成支架結(jié)構(gòu)，然后繼續(xù)合成膠原Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ成分）。在這個時期，腎臟固有細(xì)胞，如系膜細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等也可轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞。雖然腎臟的結(jié)構(gòu)和功能已經(jīng)發(fā)生了變化，受損細(xì)胞仍能行使部分原有的功能，可以通過治療使受損的細(xì)胞向正常細(xì)胞逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)原來的功能。事實上，阻斷受損細(xì)胞轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞是阻斷腎臟纖維化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只要不讓固有細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，纖維化的進(jìn)程就被阻斷了。因此，我們把這個階段稱之為纖維化形成與進(jìn)展的可逆階段。此階段的治療對于腎病的康復(fù)和腎衰竭逆轉(zhuǎn)具有非常重要的意義，是醫(yī)生和患者都應(yīng)該引起高度注意的。

第二階段：瘢痕形成階段

當(dāng)固有細(xì)胞在炎癥刺激和細(xì)胞因子與生長因子的作用下，轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞的時候，腎臟纖維化的進(jìn)程就到達(dá)了瘢痕形成階段。通過細(xì)胞轉(zhuǎn)化的研究發(fā)現(xiàn)，正常固有細(xì)胞一旦轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞，就不再依賴原發(fā)病中的炎性介質(zhì)以及細(xì)胞因子的刺激而發(fā)生轉(zhuǎn)化，而是自主增值、自主持續(xù)分泌并合成不易被降解的Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白，從而造成細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的合成異常加快，降解速度降低。這種合成、降解速度的失衡就促使大量纖維組織生成，使細(xì)胞外基質(zhì)異常積聚與沉積，最終導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管纖維化，并形成持久疤痕。在腎臟瘢痕形成階段，有效功能腎單位數(shù)量逐漸消失，腎功能進(jìn)行性衰竭。這一時期，在臨床上被稱為腎衰竭的終末期，也稱作尿毒癥期。在這一時期，雖然有阻止腎臟纖維化進(jìn)程的可能，但對已經(jīng)成為瘢痕的腎臟組織，已很難進(jìn)行修復(fù)。

導(dǎo)致腎臟疾病的原發(fā)病因及繼發(fā)病因，通過對腎臟的損傷，激活了腎小球內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的活性并吸引血液中的炎性細(xì)胞浸潤，同時釋放致腎毒性炎性介質(zhì)，引起了腎內(nèi)炎性反應(yīng)。另外，在一系列致腎毒因子的作用下，腎臟原有的功能細(xì)胞受損并發(fā)生表型改變，表型改變后的固有細(xì)胞又分泌一系列致腎毒細(xì)胞因子與生長因子。這些致腎毒細(xì)胞因子和生長因子又激活腎間質(zhì)內(nèi)的成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞。而肌成纖維細(xì)胞才是導(dǎo)致腎臟纖維化的關(guān)鍵細(xì)胞，它所分泌合成的膠原纖維是不易被降解的，這就導(dǎo)致了大量的細(xì)胞外基質(zhì)膠原的積聚與沉積，從而破壞了腎臟組織結(jié)構(gòu)，最終形成瘢痕組織。腎功能也呈現(xiàn)進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎單位全部或絕大部分被破壞，功能全部或基本全部喪失。臨床上就表現(xiàn)為終末期腎衰竭（尿毒癥）

一、喉部、扁桃腺等發(fā)炎鏈球菌感染

沒有一個人會把這類感染與腎病聯(lián)系在一起，也正是因為如此，才給感染留下了生存的土壤。由于一時的不注意，感染的再三入侵需立即根治,吃抗生素要徹底，不可中途而廢，否則鏈球菌容易感染。

一旦鏈球菌感染，導(dǎo)致身體內(nèi)自我調(diào)節(jié)機(jī)制功能紊亂。引起病毒向腎臟蔓延，導(dǎo)致腎小球受損，啟動腎臟纖維化的進(jìn)程，誘發(fā)腎臟疾病。

二、長期應(yīng)用引起腎損傷的藥物

止痛劑損害腎臟，未經(jīng)醫(yī)師處方嚴(yán)禁使用一般市售之止痛藥，止痛特效藥及-般止痛藥(針劑或口服)，如要長期使用時請與腎臟?？漆t(yī)師討論，因止痛藥長期使用，對腎臟有嚴(yán)重傷害。未經(jīng)醫(yī)師處方、亂服成藥、有礙腎臟功能有很多人有病時經(jīng)常自作主張購買成藥(抗生素)，服用抗生素過量時會妨礙腎臟的功能，尤其利尿劑更不可私自服用。

暴飲暴食有害腎臟健康人體吃下大量的食物(動植物性蛋白質(zhì))，最后的代謝生物(廢物)--尿酸及尿素氮等等皆需由腎臟負(fù)擔(dān)排除，故食物過量(暴飲、暴食)將增加腎臟的負(fù)擔(dān)。

適量(充分)喝水不憋尿。尿在膀胱里太久很容易繁殖細(xì)菌，細(xì)菌很可能經(jīng)由輸尿管感染到腎盂，使腎小管發(fā)生纖維化，如腎臟纖維化的進(jìn)程得不到及時控制，更有甚者會急性腎功能衰竭。

四、忽視高血壓

因長期的高血壓將不停地破壞腎臟之微細(xì)血管，一旦微細(xì)血管受損，血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能發(fā)生紊亂，引起炎癥性反應(yīng)。而腎臟是由二百萬個腎小體(微血管)組成的，如果高血壓得不到有效地控制，微細(xì)血管受損的數(shù)量與程度增加，腎臟纖維化的程度就會自然加重。

但是很多高血壓病人，都存在一個錯誤的思想，以為自己是個健康人，認(rèn)為血壓高點沒事。而腎病往往就在人們的疏忽中悄然上身。

除了以上這幾大腎病誘發(fā)因素外，糖尿病、感冒等因素也是易損腎臟的因素。很多人都會問，那應(yīng)該怎么保護(hù)腎臟？面對這一問題石家莊腎病醫(yī)院的腎病專家程振遠(yuǎn)主任醫(yī)師指出，幾乎一半的腎臟病人腎臟損壞過程是在不知不覺中進(jìn)行的，所以等到身體感到不適時很可能已到了腎臟病的末期--不得不透析了。所以，保護(hù)腎臟，需從日常生活中關(guān)愛健康腎臟開始！

比如：未經(jīng)醫(yī)師處方，嚴(yán)禁使用止痛劑殘害腎臟；不要暴飲暴食；多喝水不憋尿；喉部扁桃腺發(fā)火鏈球菌感染時必需根治，“吃抗生素要徹底，不可中途而廢”

（一）治療原則

1、擴(kuò)張腎動脈及消化道動脈，增加腎臟以及全身的血流灌注量；

2、改善微循環(huán)障礙，增加供氧，增強(qiáng)新陳代謝；

3、緩解因缺氧而導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)；

4、減輕中毒癥狀。 [2]

（二）常見的臨床表現(xiàn)

1、腎臟的各級腎動脈擴(kuò)張后，因增加了腎小球的有效灌注量，降低了腎小球內(nèi)壓，同時也就降低了腎小球的高濾過狀態(tài)。

這就必然會延緩和控制腎小球硬化的進(jìn)展，故可見以下臨床表現(xiàn)：

（1）尿量開始增加，尿的顏色變深，氣味變濃；

（2）尿肌酐開始逐漸增多，腎臟開始排毒；

（3）尿蛋白漏出，潛血逐漸減少；

（4）浮腫開始消退等。

2、周圍血管擴(kuò)張后，因增加了全身有效循環(huán)血量，就必然會改善皮膚的微循環(huán)障礙狀態(tài)，緩解因腎衰而導(dǎo)致的中毒癥狀，具體可見以下臨床表現(xiàn)：

（1）全身乏力癥狀逐漸緩解；

（2）面部與手掌部開始紅潤；

（3）開始出汗；

（4）皮膚瘙癢癥狀逐漸減輕；

（5）血壓癥狀逐漸平穩(wěn)，甚至可降至正常，堅持使用的降壓藥還可以逐漸減量，部分病人還可以停用降壓藥而不反彈。

3、消化道血管擴(kuò)張后，增加了消化道的血液灌注量，改善了因腎衰而導(dǎo)致的消化道微循環(huán)障礙，此時消化道粘膜水腫開始消退，消化液開始分泌增加，腸道排毒功能開始增加，具體可見以下臨床表現(xiàn)：（1）口中氨味開始消失；

（2）食欲開始增加；

（3）尿毒癥性胃炎癥狀緩解，惡心、嘔吐癥狀消失；

（4）消化道功能改善，腸道排毒功能增加，大便暢通等。

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