來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)雜志2024年3月19日第104卷第11期摘要

微營(yíng)養(yǎng)素包括微量元素和維生素，具有多種生理功能，是人體代謝中不可或缺的重要營(yíng)養(yǎng)素。充足的微營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入是機(jī)體葡萄糖、脂肪和蛋白質(zhì)等主要營(yíng)養(yǎng)素有效代謝和能量供應(yīng)的前提保障。

在各種疾病狀態(tài)下，由于微營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、吸收障礙以及創(chuàng)傷應(yīng)激帶來(lái)的消耗增加等，大多數(shù)需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者都存在不同程度的微營(yíng)養(yǎng)素缺乏，導(dǎo)致疾病進(jìn)展并影響臨床結(jié)局。

目前，營(yíng)養(yǎng)治療已由滿足蛋白質(zhì)和能量的需求，發(fā)展到滿足包括微營(yíng)養(yǎng)素在內(nèi)的全方位人體營(yíng)養(yǎng)的需求。歐美國(guó)家較重視微營(yíng)養(yǎng)素并發(fā)布了多個(gè)臨床應(yīng)用指南，近年來(lái)國(guó)內(nèi)也形成多種維生素和微量元素制劑的臨床應(yīng)用專家共識(shí)，但國(guó)內(nèi)尚缺乏較為全面的綜合微營(yíng)養(yǎng)素的臨床指南。為進(jìn)一步規(guī)范微營(yíng)養(yǎng)素的臨床應(yīng)用，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）組織國(guó)內(nèi)普通外科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化科、老年醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、臨床藥學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專家，本著科學(xué)化、規(guī)范化、透明化和制度化的原則，遵循國(guó)際指南編寫標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則》（2022版）中的臨床診療指南制訂/修訂的核心方法與基本流程，并完成指南的注冊(cè)（注冊(cè)網(wǎng)址http://www.guidelines-registry.org/）

近百位相關(guān)領(lǐng)域的專家制作，最終提出13個(gè)問(wèn)題、30條推薦意見(jiàn)，旨在為成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床規(guī)范應(yīng)用提供參考。

問(wèn)題5：

燒傷患者如何補(bǔ)充微營(yíng)養(yǎng)素？

推薦意見(jiàn)11：

燒傷患者存在不同程度的維生素A及D的缺乏，可常規(guī)補(bǔ)充維生素A和D，有條件者可監(jiān)測(cè)血清維生素D水平。（強(qiáng)推薦，100%）

推薦意見(jiàn)12：

燒傷患者的腸外營(yíng)養(yǎng)可補(bǔ)充維生素E（9~10 mg/d），必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清中維生素E含量，并警惕預(yù)防性補(bǔ)充維生素E帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。（弱推薦，98.8%）

推薦意見(jiàn)13：

微量元素的補(bǔ)充可降低成人燒傷患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；無(wú)法接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥燒傷患者，需要及時(shí)通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充微量元素。（強(qiáng)推薦，99.4%）

燒傷后由于創(chuàng)面丟失和滲出等原因，在丟失大量液體的同時(shí)也伴有大量微量元素的丟失。燒傷患者常存在不同程度的皮膚受損，導(dǎo)致燒傷疤痕或鄰近正常皮膚的維生素D生物合成功能受損，且該部分患者在康復(fù)后由于皮膚屏障功能受損，常不能耐受日曬，更易出現(xiàn)維生素D 缺乏，且是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的重要原因之一。

Garner 等的一項(xiàng)納入了412 例燒傷患者的多中心回顧性研究顯示，56.8% 的燒傷患者存在維生素D缺乏，其血清維生素D的濃度為12.1（8.8~15.7）μg/L，且維生素D 缺乏者的感染風(fēng)險(xiǎn)較普通患者高2.4倍。

Rousseau等的一項(xiàng)前瞻性RCT 研究表明，66% 的燒傷患者出現(xiàn) 維生素 D 缺乏，其血清D 的濃度為 16（7~ 36）μg/L，干預(yù)組患者每季度注射 20000 國(guó)際單位（IU）的維生素 D3并補(bǔ)充鈣劑，對(duì)照組給予安慰劑；隨訪1 年后，干預(yù)組的血清維生素D水平提升，達(dá)到40（37~61）μg/L，且未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，干預(yù)組與對(duì)照組相比，患者的骨骼健康間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肌肉力量提升，表明補(bǔ)充維生素D對(duì)于改善成人燒傷患者的維生素 D 缺乏的表現(xiàn)是安全、有效的，并對(duì)肌肉健康有積極影響。針對(duì)維生素D的補(bǔ)充劑量，建議參考患者血清維生素D水平及臨床表現(xiàn)，予以個(gè)體化補(bǔ)充。

ESPEN推薦成人維生素D 攝入量為600~800 U/d，有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)的患者為1500~4 000 U/d。研究表明，維生素A和D的聯(lián)合應(yīng)用可以選擇性地改善維生素D受體的功能，特別是在免疫反應(yīng)中；因此推薦維生素A與D在燒傷患者中聯(lián)合使用。接受營(yíng)養(yǎng)治療的燒傷患者可以通過(guò)口服維生素D滴劑，或者補(bǔ)充維生素D2肌肉注射。燒傷后的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)是導(dǎo)致中性粒細(xì)胞吞噬功能下降的原因之一，有報(bào)道稱補(bǔ)充維生素E可以減輕燒傷患者體內(nèi)的炎癥水平，增強(qiáng)創(chuàng)面的愈合能力。目前國(guó)外指南中成人腸外營(yíng)養(yǎng)中維生素E的推薦攝入量為 9~10 mg/d，但該劑量能否保證足夠的抗氧化活性仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于服用華法林等抗凝血藥物的患者，以及缺乏維生素 K 的患者，不應(yīng)在無(wú)醫(yī)生監(jiān)督的情況下服用維生素E補(bǔ)充劑，以避免出血風(fēng)險(xiǎn)。成人燒傷患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)使用包含全部維生素和微量元素的全營(yíng)養(yǎng)配方，其攝入量推薦按照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦攝入量（RNI）或適宜攝入量（AI）進(jìn)行補(bǔ)充；在保障能量和蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)的情況下，可避免因腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中微量元素供給不足導(dǎo)致微量元素缺乏，特別是維生素B族、A、D、E和K的攝入不足。燒傷會(huì)直接破壞組織和紅細(xì)胞，細(xì)胞和組織中的微量元素如鐵、銅入血，導(dǎo)致燒傷后各種微量元素在血液中的含量有不同程度的增加，及從尿液中的排泄量增多。

一項(xiàng)RCT 研究發(fā)現(xiàn)微量元素的補(bǔ)充能減少血漿和機(jī)體氧化應(yīng)激，進(jìn)而改善不良臨床結(jié)局，包括減少肺部感染和加速傷口愈合。燒傷患者及時(shí)補(bǔ)充微量元素，可降低傷口感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

一項(xiàng)薈萃分析納入8項(xiàng)臨床研究共計(jì) 398 例患者，結(jié)果顯示：腸外補(bǔ)充微量元素（硒、鋅、銅）可以降低感染發(fā)生率，其中腸外補(bǔ)充或口服鋅還可降低死亡率。有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證或4~5 d內(nèi)不能滿足能量需求時(shí)，應(yīng)改用腸外營(yíng)養(yǎng)并常規(guī)添加多種微量元素，待患者創(chuàng)面基本覆蓋上皮或創(chuàng)口趨向愈合，可將腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。中、重度燒傷患者可以給予多個(gè)日劑量的微量元素。在嚴(yán)重?zé)齻颊咧?，銅的補(bǔ)充量高達(dá)4 mg/d，硒高達(dá)500 μg/d，鋅高達(dá)40 mg/d，持續(xù)3周的治療是安全和有效的，需進(jìn)一步的研究以確定不同損傷程度微量元素的最佳組合和劑量。

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