血時(shí)可有血塊 四、問診要點(diǎn)

相關(guān)疾病史及誘發(fā)因素（飲食、藥物） 嘔血咯血鑒別、黑便（食物、藥物），并排除相關(guān)情況 特點(diǎn)：次數(shù)、量、顏色、性狀及變化

對功能性健康型態(tài)的影響：循環(huán)血量不足、情緒

五、護(hù)理診斷（出并發(fā)癥外其余診斷要寫相關(guān)原因） 組織灌注量不足：與上消化道出血所致血容量不足有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān) 恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān) 潛在并發(fā)癥：休克

腹 瀉

一、 定義：（相對正常排便的定義） 排便次數(shù)增多：增加≥ 3次/日

性狀：稀薄(含水分> 80%)或帶有黏液膿血或未消化食物 量：總量增加> 200克/日

二、 病理生理學(xué)分類和臨床表現(xiàn)：（臨床表現(xiàn)要記?。C(jī)制了解就行，寫在

上面是為了方便大家理解性記憶） 分泌性腹瀉：機(jī)制：

胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞 腸道分泌----黏膜隱窩細(xì)胞

腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細(xì)胞 分泌 > 吸收 分泌性腹瀉 分泌增加 吸收不變

臨床表現(xiàn)：大量水瀉，水樣便，便量大于1000ml/d無膿血粘液，與進(jìn)食無關(guān)，禁食后腹瀉不止 ，一般無腹痛糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，滲透壓接近血漿 因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒。 滲透性腹瀉：機(jī)制

腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉 吸收<分泌：吸收減小 分泌不變

臨床表現(xiàn)：糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物，泡沫，有惡臭 禁食或停藥后腹瀉停止，不伴有腹痛，腸腔內(nèi)的滲透壓超過血漿滲透壓 糞中電解質(zhì)含量不高 滲出性腹瀉;機(jī)制;

黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。 臨床表現(xiàn)

糞中膿血粘液，伴有腹痛發(fā)熱 部位：小腸（臍周）、結(jié)腸（下腹部）、直腸（里急后重） 動(dòng)力性腹瀉 :機(jī)制：

腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉 臨床表現(xiàn)

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糞便稀爛或水樣，無膿血及粘液，腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)，不伴有腹痛 吸收不良性腹瀉：機(jī)制：

腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起 小腸大部分切除、吸收不良綜合征等 吸收<分泌; 吸收減少 分泌不變 臨床表現(xiàn)：

糞便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，禁食可減輕腹瀉，糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成

三、伴隨癥狀：發(fā)熱，里急后重感，明顯消瘦，皮疹或皮下出血，關(guān)節(jié)痛或腫脹

腹部包塊，重度失水 四、問診要點(diǎn)：

腹瀉的疾病史、用藥史、不潔飲食、精神因素、同食者群集發(fā)病的歷史 腹瀉的起病、次數(shù)、性狀、顏色、量及氣味，腹瀉加重、緩解的因素 功能性健康型態(tài)的影響：營養(yǎng)、皮膚、水電解質(zhì) 診斷治療及護(hù)理經(jīng)過 五、護(hù)理診斷

腹瀉：與腸道感染，炎癥或胃大部切除等有關(guān) 體液不足：與長期腹瀉有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：與長期腹瀉有關(guān)

皮膚完整性受損：與排便次數(shù)增多及排泄物對肛周皮膚刺激有關(guān)

便 秘

一、定義：便秘是指排便頻率減少，一周少于3次，糞便干結(jié),并常有排便困難的感覺。

二、發(fā)生條件：1、內(nèi)容物足量 2、腸道功能（肌肉張力和蠕動(dòng)功能） 3、排便反射

4、排便肌肉功能正常

三、臨床表現(xiàn)：次數(shù)減少，糞便量少，干結(jié)，排便困難 腹脹、腹痛、下墜感、排便不盡感 肛門疼痛、肛裂、痔瘡

四、問診要點(diǎn)：疾病史、藥物史、飲食、心理、環(huán)境、活動(dòng) 排便頻率、性狀、量、費(fèi)力程度

對功能性健康型態(tài)的影響：有無肛周疼痛、知識(shí)、心理應(yīng)對 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過 五、護(hù)理診斷

? 便秘：與飲食中纖維素過少有關(guān);與運(yùn)動(dòng)量過少；與體液攝入不足有關(guān)；與排便環(huán)境改變有關(guān)；與長期臥床有關(guān)；與精神緊張有關(guān) ? 慢性疼痛：與糞便過于干硬及排便困難有關(guān)

? 組織完整性受損：與便秘所致肛周組織損傷有關(guān) ? 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)排便機(jī)制及促進(jìn)排便知識(shí)

黃 疸

一、定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。

正常值：血清膽紅素濃度為（μmol/L）：1.7—17.1為正常 17.1—34.2為隱性

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黃疸 超過34.2為黃疸

二、分類：按病因?qū)W：溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸（梗阻性） 三、溶血性黃疸：由于紅細(xì)胞破壞過多，形成大量的游離膽紅素超過肝臟的處理能力，導(dǎo)致血中游離膽紅素增高而引起的黃疸。（也是溶血性黃疸的病因） 1、發(fā)病機(jī)制：如自身免疫性溶血性貧血、異型輸血后溶血、蠶豆病等引起的溶血。（這句話也是溶血性黃疸常見疾?。┯捎诩t細(xì)胞破壞過多，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過了肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泄能力；另一方面，由于溶血所指的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，又可降低肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能，使血液中非結(jié)合膽紅素潴留，總膽紅素增高超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。 2、臨床表現(xiàn)：

溶血性黃疸：黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，糞便顏色加深。 急性溶血：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛、血紅蛋白尿 慢性溶血：貧血、黃疸、脾大

實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素增加，游離膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常，尿結(jié)合膽紅素（-），糞膽原增加 四、肝細(xì)胞性黃疸：

1、最常見病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等） 其他肝炎：酒精肝、藥物肝、脂肪肝等。 肝硬化、肝癌。

2、由于肝細(xì)胞受損致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄能力降低，致血中非結(jié)合膽紅素增高，又由于未受損的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素.結(jié)合膽紅素一部分經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排除，一部分經(jīng)已受損或壞死的高細(xì)胞反流入血。此外，因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成，使膽汁排除受阻而反流進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素升高而引起黃疸。

3、臨床表現(xiàn)：肝細(xì)胞性黃疸：皮膚、粘膜淺黃至深黃不等，可伴有乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛及其他原發(fā)病的表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：游離膽紅素、結(jié)合膽紅素均增加，尿結(jié)合膽紅素（+） 五、膽汁淤積性黃疸 1、病因：（1）肝內(nèi)：①膽汁淤積性肝炎，原發(fā)性膽汁型肝硬化 ②肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、寄生蟲和癌栓等 （2）肝外：①膽總管結(jié)石、蛔蟲、炎癥、癌腫等；

②壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌等壓迫膽管。

2、發(fā)病機(jī)制：由于肝道梗阻、膽汁淤積，阻塞上方的膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致毛細(xì)膽管、小膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血，使血中結(jié)合血紅膽紅素增高，引起黃疸。此外，膽內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成所致。

3、臨床表現(xiàn)：膽汁淤積性黃疸：黃疸程度較重，皮膚呈暗黃色，完全梗阻者可呈黃綠色，甚至綠褐色，并伴有皮膚瘙癢、尿色深、糞便顏色變淺或呈白陶土色。腹瀉、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素增高，結(jié)合膽紅素增高為主，尿結(jié)合膽紅素（+），尿膽原糞膽素減少或缺如

六、診斷要點(diǎn)：1、病因與誘因

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2、確定有無黃疸：通過看皮膚、粘膜與鞏膜有無黃染、程度和分布范圍。注意與假性黃疸鑒別。

3、黃疸的程度：糞、尿顏色、皮膚色澤及深淺、是否伴有瘙癢及其程度 4、對功能性健康型態(tài)的影響：皮膚、形象、睡眠 七、護(hù)理診斷：

1、睡眠型態(tài)紊亂：與膽汁淤積性黃疸所致瘙癢有關(guān) 2、體象紊亂：與黃疸所致皮膚，黏膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān) 3、皮膚完整性受損：與皮膚瘙癢有關(guān)

4、舒適度減弱：皮膚瘙癢 與膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)

抽搐與驚厥

1．定義：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與強(qiáng)直。

驚厥：肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性與陣攣性，多為全身性與對稱性，伴有或不伴有意識(shí)喪失。 2臨床表現(xiàn)

全身性抽搐 ：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn) 典型：癲癇大發(fā)作(grand mal) 高熱驚厥 癔癥性驚厥：青年女性 子癇

局限性抽搐：以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn) 常見部位：口角，眼瞼，手足等 手部最典型——“助產(chǎn)士”手

踝關(guān)節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似芭蕾舞足。 3．伴隨癥狀

? 發(fā)熱: 小兒的急性感染 ? 窒息：舌后墜 ? 缺氧：耗氧增加

? 跌傷、舌咬傷、兩便失禁

? 血壓增高:高血壓病、腎炎、子癇

? 腦膜刺激征: 腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 劇烈頭痛:顱內(nèi)占位性病變、 急性感染 ? 意識(shí)障礙:癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病 4問診要點(diǎn)

? 相關(guān)病史、誘因

? 抽搐驚厥發(fā)作頻率、時(shí)間、范圍、性質(zhì)、意識(shí)狀態(tài) ? 發(fā)作意外：有無大小便失禁、舌咬傷 ? 伴隨癥狀與體征

? 功能性健康型態(tài)的影響：排泄型態(tài)、壓力應(yīng)對型態(tài)、營養(yǎng)代謝型態(tài)（體溫過高）

? 診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過 ．5護(hù) 理 診 斷

? 有受傷的危險(xiǎn)：與驚厥發(fā)作所致的不受控制的強(qiáng)制性肌肉收縮和意識(shí)喪失有關(guān)

? 潛在并發(fā)癥：窒息、高熱

? 排尿障礙或排便失禁：與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識(shí)喪失有關(guān) ? 恐懼：與不可預(yù)知的驚厥發(fā)作有關(guān)

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