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1、電生理監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用北京市神經(jīng)外科研究所北京市神經(jīng)外科研究所電生理室電生理室腦電圖誘發(fā)電位肌電圖腦電監(jiān)測在癲癇臨床中的應(yīng)用腦電監(jiān)測在癲癇臨床中的應(yīng)用 種種 類類n視頻腦電監(jiān)測系統(tǒng)視頻腦電監(jiān)測系統(tǒng)n動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測裝置動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測裝置視頻腦電監(jiān)測系統(tǒng)視頻腦電監(jiān)測系統(tǒng)由兩部分組成由兩部分組成:腦電記錄和顯示部分腦電記錄和顯示部分電視攝像部分電視攝像部分,它采取分離屏幕技術(shù)它采取分離屏幕技術(shù),可用可用一廣角鏡頭監(jiān)測全身一廣角鏡頭監(jiān)測全身,另一特寫鏡頭監(jiān)測頭另一特寫鏡頭監(jiān)測頭面部面部,兩者在一個(gè)熒光屏上同時(shí)顯示兩者在一個(gè)熒光屏上同時(shí)顯示腦電記錄部分和攝像兩部分同步綜合在一起腦電記錄部分和攝像兩部分同步

2、綜合在一起,顯示在一個(gè)熒光屏上顯示在一個(gè)熒光屏上 動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測裝置動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測裝置病人攜帶的一種微型記錄裝置病人攜帶的一種微型記錄裝置,它可它可將將8-328-32導(dǎo)的長時(shí)間腦電信號儲(chǔ)存記錄導(dǎo)的長時(shí)間腦電信號儲(chǔ)存記錄在磁盤上在磁盤上腦電監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用腦電監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用n 用于癲癇的診斷和鑒別用于癲癇的診斷和鑒別nEpEp是由多種病因引起的，以大腦異常興奮的是由多種病因引起的，以大腦異常興奮的神經(jīng)元的神經(jīng)元的過度放電過度放電所致的所致的突發(fā)性突發(fā)性、短暫性短暫性及及反復(fù)發(fā)生的腦功能障礙為特征的反復(fù)發(fā)生的腦功能障礙為特征的慢性疾病慢性疾病特征：癲癇樣放電（棘波、尖波、棘慢復(fù)合波）特征：癲癇

3、樣放電（棘波、尖波、棘慢復(fù)合波）不同時(shí)間各種腦電圖檢查比較不同時(shí)間各種腦電圖檢查比較():):EEG AEEG(24小時(shí)小時(shí))AEEG(24小時(shí)小時(shí))或或V-EEG 陽性率陽性率 50 70 75-90 棘波檢出率棘波檢出率 30 81 91-98 臨床發(fā)作率臨床發(fā)作率 10 20 40腦電監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用腦電監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用 鑒別診斷方面鑒別診斷方面,臨床上有一些同樣為發(fā)作性臨床上有一些同樣為發(fā)作性病癥如暈厥、病癥如暈厥、短暫性一過性腦供血不全短暫性一過性腦供血不全(TIA)(TIA)等等,它們在發(fā)作時(shí)所表現(xiàn)出來的臨床它們在發(fā)作時(shí)所表現(xiàn)出來的臨床癥狀與癲癇極為相似癥狀與癲癇極為相似,而這

4、些疾病用腦電監(jiān)而這些疾病用腦電監(jiān)測的方法就很容易加以鑒別測的方法就很容易加以鑒別腦電監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用腦電監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用n 用于監(jiān)測癲癇發(fā)作的類型用于監(jiān)測癲癇發(fā)作的類型通過視頻腦電監(jiān)測，可同時(shí)觀察到病人發(fā)作時(shí)通過視頻腦電監(jiān)測，可同時(shí)觀察到病人發(fā)作時(shí)的全身和局部的臨床表現(xiàn)以及腦電圖變化的全身和局部的臨床表現(xiàn)以及腦電圖變化,可可根據(jù)癲癇的不同類型特點(diǎn)進(jìn)行正確的分類根據(jù)癲癇的不同類型特點(diǎn)進(jìn)行正確的分類,從從而有助于治療而有助于治療腦電監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用腦電監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用n 用于確定癲癇在大腦中的起源部位用于確定癲癇在大腦中的起源部位通過腦電觀察到的發(fā)作時(shí)表現(xiàn)通過腦電觀察到的發(fā)作時(shí)表現(xiàn),根據(jù)監(jiān)

5、測中異根據(jù)監(jiān)測中異常波首次出現(xiàn)的部位來確定，來確定病灶的部常波首次出現(xiàn)的部位來確定，來確定病灶的部位、位置及切除范圍。這一點(diǎn)對于癲癇外科手位、位置及切除范圍。這一點(diǎn)對于癲癇外科手術(shù)意義重大術(shù)意義重大確定癲癇在大腦中的起源部位確定癲癇在大腦中的起源部位起源部位的確定起源部位的確定癲癇發(fā)作前或發(fā)作時(shí)腦電圖中最早出癲癇發(fā)作前或發(fā)作時(shí)腦電圖中最早出 現(xiàn)棘波的位置現(xiàn)棘波的位置;癲癇發(fā)作時(shí)腦電圖中棘波波幅最高的癲癇發(fā)作時(shí)腦電圖中棘波波幅最高的 位置位置;確定癲癇在大腦中的起源部位確定癲癇在大腦中的起源部位起源部位的確定起源部位的確定癲癇發(fā)作后腦電圖中棘波最后消失的位置癲癇發(fā)作后腦電圖中棘波最后消失的位置;

6、若發(fā)作時(shí)腦電圖為爆發(fā)性的全導(dǎo)棘波若發(fā)作時(shí)腦電圖為爆發(fā)性的全導(dǎo)棘波,沒有首沒有首先在某個(gè)局部出現(xiàn)的局限性棘波先在某個(gè)局部出現(xiàn)的局限性棘波,應(yīng)注意發(fā)應(yīng)注意發(fā)作前陣發(fā)性高幅慢波的首發(fā)位置和最后消失的作前陣發(fā)性高幅慢波的首發(fā)位置和最后消失的位置位置;腦電監(jiān)測確定腦電監(jiān)測確定切除范圍切除范圍 原則是盡量在處理癲癇灶的基礎(chǔ)上使腦組原則是盡量在處理癲癇灶的基礎(chǔ)上使腦組織的損傷范圍縮小到最低點(diǎn)織的損傷范圍縮小到最低點(diǎn),因此在觀察因此在觀察視頻腦電圖時(shí)應(yīng)特別注意視頻腦電圖時(shí)應(yīng)特別注意:對腦電圖和臨床發(fā)作相符合的癲癇病人對腦電圖和臨床發(fā)作相符合的癲癇病人,應(yīng)準(zhǔn)確判斷棘波的位置應(yīng)準(zhǔn)確判斷棘波的位置,將癲癇的起源范將

7、癲癇的起源范圍盡量縮小圍盡量縮小,以指導(dǎo)術(shù)者確定精確的切除以指導(dǎo)術(shù)者確定精確的切除范圍范圍;1.棘波范圍較大的腦電圖中棘波范圍較大的腦電圖中,應(yīng)將棘波波幅應(yīng)將棘波波幅最最 高處視為切除范圍的中心點(diǎn)高處視為切除范圍的中心點(diǎn);2.2.腦電圖呈全導(dǎo)棘波腦電圖呈全導(dǎo)棘波,無論是雙側(cè)同步出無論是雙側(cè)同步出現(xiàn)的還是先從一點(diǎn)或一側(cè)出現(xiàn)、繼而全導(dǎo)出現(xiàn)的還是先從一點(diǎn)或一側(cè)出現(xiàn)、繼而全導(dǎo)出現(xiàn)的現(xiàn)的,應(yīng)提醒術(shù)者擴(kuò)大切除范圍應(yīng)提醒術(shù)者擴(kuò)大切除范圍,以進(jìn)行選以進(jìn)行選擇性的胼胝體切開術(shù)擇性的胼胝體切開術(shù);腦電監(jiān)測確定腦電監(jiān)測確定切除范圍切除范圍 對顳葉有局限性低幅棘波或尖波的病人對顳葉有局限性低幅棘波或尖波的病人,應(yīng)應(yīng)考

8、慮有顳葉內(nèi)側(cè)面的病變考慮有顳葉內(nèi)側(cè)面的病變,應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍圍,切除一側(cè)的海馬或杏仁核切除一側(cè)的海馬或杏仁核;腦電監(jiān)測確定腦電監(jiān)測確定切除范圍切除范圍 在只有腦電圖中有棘波在只有腦電圖中有棘波,而影像學(xué)上無明顯而影像學(xué)上無明顯改變的癲癇病人改變的癲癇病人,多數(shù)用熱灼皮層的方式來治多數(shù)用熱灼皮層的方式來治療癲癇療癲癇,此時(shí)開顱的范圍應(yīng)大此時(shí)開顱的范圍應(yīng)大,以滿足皮層上以滿足皮層上能放置比較多的監(jiān)測電極能放置比較多的監(jiān)測電極,指導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確地處指導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確地處理癲癇灶。理癲癇灶。腦電監(jiān)測確定腦電監(jiān)測確定切除范圍切除范圍腦電監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用腦電監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用 用于確定癲癇發(fā)作的

9、頻率用于確定癲癇發(fā)作的頻率 用于研究棘波發(fā)放和臨床發(fā)作的關(guān)系用于研究棘波發(fā)放和臨床發(fā)作的關(guān)系 用于調(diào)整藥物的使用和劑量及觀察療效用于調(diào)整藥物的使用和劑量及觀察療效 用于終止治療用于終止治療腦電監(jiān)測在手術(shù)中的應(yīng)用一一.腦電監(jiān)測的范圍腦電監(jiān)測的范圍:麻醉藥物的監(jiān)測麻醉藥物的監(jiān)測:腦電圖是檢查大腦皮層功能的一種方法腦電圖是檢查大腦皮層功能的一種方法,可可通過它來觀察大腦皮層的狀態(tài)。而麻醉的目通過它來觀察大腦皮層的狀態(tài)。而麻醉的目的正是通過藥物的正是通過藥物,使患者的大腦皮層受到不使患者的大腦皮層受到不同程度的抑制。因此同程度的抑制。因此,用腦電圖監(jiān)測大腦皮用腦電圖監(jiān)測大腦皮層在術(shù)中受麻醉藥物抑制的情

10、況層在術(shù)中受麻醉藥物抑制的情況,以指導(dǎo)手以指導(dǎo)手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)順利進(jìn)行。癲癇波的監(jiān)測癲癇波的監(jiān)測:顱部手術(shù)可將大腦皮層直接暴露出來顱部手術(shù)可將大腦皮層直接暴露出來,因此可將電極直接放置在大腦硬膜外或因此可將電極直接放置在大腦硬膜外或大腦皮層表面大腦皮層表面,而在這種情況下記錄出而在這種情況下記錄出的腦電圖更接近病灶的腦電圖更接近病灶,較頭皮腦電圖定較頭皮腦電圖定位更準(zhǔn)確位更準(zhǔn)確,有利于指導(dǎo)術(shù)者更好地切除有利于指導(dǎo)術(shù)者更好地切除病灶病灶,完成手術(shù)。完成手術(shù)。二.腦電監(jiān)測的方法:頭皮腦電監(jiān)測頭皮腦電監(jiān)測:1.1.用于監(jiān)測在不同種類麻醉藥物或同種類用于監(jiān)測在不同種類麻醉藥物或同種類不同劑量麻醉藥物下

11、的大腦皮層狀況。不同劑量麻醉藥物下的大腦皮層狀況。2.2.在進(jìn)行大腦半球切除時(shí)在進(jìn)行大腦半球切除時(shí),用于監(jiān)測切除用于監(jiān)測切除對側(cè)對側(cè)(健側(cè)健側(cè))的大腦皮層情況。的大腦皮層情況。二.腦電監(jiān)測的方法:硬膜外和皮層腦電圖監(jiān)測:主要用于監(jiān)測癲癇波的部位和范圍主要用于監(jiān)測癲癇波的部位和范圍:二.腦電監(jiān)測的方法:深部電極腦電監(jiān)測:主要用于監(jiān)測腦內(nèi)海馬、杏仁核等深部位置的主要用于監(jiān)測腦內(nèi)海馬、杏仁核等深部位置的腦電波形腦電波形,觀察有無癲癇波來決定是否切除相觀察有無癲癇波來決定是否切除相應(yīng)的結(jié)構(gòu)。應(yīng)的結(jié)構(gòu)。三、三、癲癇手術(shù)的腦電監(jiān)測癲癇手術(shù)的腦電監(jiān)測:除特殊情況外除特殊情況外,術(shù)前患者要停抗癲癇藥物三術(shù)前患

12、者要?？拱d癇藥物三天天,以保證術(shù)中棘波的出現(xiàn)率和準(zhǔn)確率以保證術(shù)中棘波的出現(xiàn)率和準(zhǔn)確率;手術(shù)當(dāng)天術(shù)前不給魯米那一類的鎮(zhèn)靜劑手術(shù)當(dāng)天術(shù)前不給魯米那一類的鎮(zhèn)靜劑,以以免抑制棘波發(fā)放免抑制棘波發(fā)放,影響術(shù)中癲癇灶的定位。影響術(shù)中癲癇灶的定位。不同手術(shù)方式的腦電圖監(jiān)測不同手術(shù)方式的腦電圖監(jiān)測 局部癲癇病灶切除術(shù)局部癲癇病灶切除術(shù):此種手術(shù)是最常進(jìn)行的一種方式此種手術(shù)是最常進(jìn)行的一種方式,其效果也最其效果也最好。好。對暴露的皮層區(qū)做廣泛的描記對暴露的皮層區(qū)做廣泛的描記,將電極集中在棘波的部位將電極集中在棘波的部位,明明確癲癇灶切除的部位和范圍。確癲癇灶切除的部位和范圍。將病灶切除后再將電極放在切將病灶切除

13、后再將電極放在切除的創(chuàng)面或邊緣的皮層上記錄除的創(chuàng)面或邊緣的皮層上記錄皮層腦電圖。皮層腦電圖。若棘波消失若棘波消失,手術(shù)及監(jiān)測可結(jié)手術(shù)及監(jiān)測可結(jié)束束,若有些部位仍有棘波若有些部位仍有棘波,則則可再進(jìn)行切除或熱灼相應(yīng)的皮可再進(jìn)行切除或熱灼相應(yīng)的皮層層,對遺留在功能區(qū)的棘波不能完對遺留在功能區(qū)的棘波不能完全消失。有待手術(shù)后繼續(xù)用藥全消失。有待手術(shù)后繼續(xù)用藥物治療。物治療。大腦半球切除術(shù)大腦半球切除術(shù):主要適用于小兒頑固性癲癇主要適用于小兒頑固性癲癇CTCT、MRIMRI：一側(cè)大腦發(fā)育不良，腦室擴(kuò)大，半：一側(cè)大腦發(fā)育不良，腦室擴(kuò)大，半球萎縮，一側(cè)明顯球萎縮，一側(cè)明顯。腦電圖：一側(cè)或兩側(cè)半球廣泛性棘波、

14、棘慢波。腦電圖：一側(cè)或兩側(cè)半球廣泛性棘波、棘慢波。但以一側(cè)為主或一側(cè)懶波（生理波減慢但以一側(cè)為主或一側(cè)懶波（生理波減慢波減波減弱弱 錘波波減弱。）錘波波減弱。）胼胝體切除術(shù)胼胝體切除術(shù):此種手術(shù)方式的指征是此種手術(shù)方式的指征是:a.a.發(fā)作期間有一側(cè)或繼發(fā)雙側(cè)腦電圖棘波發(fā)放發(fā)作期間有一側(cè)或繼發(fā)雙側(cè)腦電圖棘波發(fā)放;b.b.有局限性腦結(jié)構(gòu)損害有局限性腦結(jié)構(gòu)損害,但不宜行病灶切除者但不宜行病灶切除者;c.c.智商正常智商正常;d.d.早期出現(xiàn)偏癱或嬰兒性偏癱早期出現(xiàn)偏癱或嬰兒性偏癱;e.e.伴有局部發(fā)作的全身性發(fā)作伴有局部發(fā)作的全身性發(fā)作,包括不能控制的包括不能控制的頑固性癲癇。頑固性癲癇。監(jiān)測步驟

15、監(jiān)測步驟:術(shù)前同上術(shù)前同上,隨后將所有的頭皮電極隨后將所有的頭皮電極摘掉摘掉,待術(shù)者將大腦皮層暴露后待術(shù)者將大腦皮層暴露后,將皮層電極將皮層電極放在準(zhǔn)備切開的胼胝體兩側(cè)描記雙側(cè)對稱部位放在準(zhǔn)備切開的胼胝體兩側(cè)描記雙側(cè)對稱部位的皮層腦電圖的皮層腦電圖,切開后再次描記。切開后再次描記。立體定向手術(shù)立體定向手術(shù):通過不同入路立體定向損毀腦內(nèi)不同結(jié)通過不同入路立體定向損毀腦內(nèi)不同結(jié)構(gòu)治療各類疾病。一般常用的靶點(diǎn)有構(gòu)治療各類疾病。一般常用的靶點(diǎn)有:a.a.杏仁核損毀杏仁核損毀,適用于治療顳葉癲癇適用于治療顳葉癲癇,頑頑固性癲癇伴有行為障礙等疾病固性癲癇伴有行為障礙等疾病;b.b.丘腦核丘腦核(如底核、腹

16、后外側(cè)核等如底核、腹后外側(cè)核等)損毀損毀,適用于適用于治療精神病、巴金森綜合征等疾病。治療精神病、巴金森綜合征等疾病。監(jiān)測步驟監(jiān)測步驟:采用局部麻醉采用局部麻醉,在損毀前將深部在損毀前將深部電極插入靶點(diǎn)電極插入靶點(diǎn),記錄頭皮腦電圖和誘發(fā)腦電記錄頭皮腦電圖和誘發(fā)腦電,同時(shí)用電刺激觀察病人的反應(yīng)同時(shí)用電刺激觀察病人的反應(yīng),以進(jìn)一步驗(yàn)證以進(jìn)一步驗(yàn)證靶點(diǎn)是否準(zhǔn)確靶點(diǎn)是否準(zhǔn)確,對癲癇患者要找到棘波后再進(jìn)對癲癇患者要找到棘波后再進(jìn)行損毀。行損毀。神經(jīng)外科術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)測神經(jīng)外科術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)測lntraoperative Monitoring of Evoked lntraoperative Monitoring of Evoked potential techniques potential techniques 概述（概述（General introductionGeneral introduction）誘發(fā)電位是誘發(fā)電位是神經(jīng)系統(tǒng)對特異的外界刺激的神經(jīng)系統(tǒng)對特異的外界刺激的反應(yīng)反應(yīng)術(shù)中監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測(IntraoperativeIntraoperative monitoring,monitor

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