2019年1月美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association,ADA）頒布了2019《糖尿病診治指南》 (Standards of Medical Care in Diabetes-2019)文件，其目的在于為糖尿病的診斷與治療提供最新證據(jù)，是目前美國診治糖尿病的指導(dǎo)性文件，有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。

1、孕婦血糖監(jiān)測

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血糖監(jiān)測方法

由于妊娠期糖代謝的生理特點(diǎn)，建議妊娠合并糖尿病的婦女監(jiān)測空腹和餐后血糖。

對于使用胰島素泵或基礎(chǔ)胰島素注射治療的糖尿病婦女，還建議監(jiān)測餐前血糖，以便可以適當(dāng)調(diào)整餐前速效胰島素的劑量。餐后血糖的監(jiān)測及控制可以降低子癇前期的風(fēng)險。一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示，在妊娠合并1型糖尿病患者中使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測，可改善新生兒結(jié)局并降低HbA1c，而未增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險。持續(xù)血糖監(jiān)測在妊娠合并糖尿病中的作用仍在研究中。

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妊娠期血糖控制目標(biāo)

與美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)值一樣，ADA推薦的1型糖尿病或2型糖尿病婦女的血糖標(biāo)準(zhǔn)值如下：

空腹<95mg>

餐后1小時<140mg>

或餐后2小時<120mg>

對于1型糖尿病婦女來說，在沒有低血糖的情況下很難達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對那些有反復(fù)低血糖發(fā)作病史和對低血糖無意識的婦女。如果達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)值時出現(xiàn)低血糖，ADA建議應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個性化治療，適當(dāng)放寬目標(biāo)值。

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HbA1c水平的測定

妊娠早期HbA1c<6-6.5%（42-48mmol>胎兒不良結(jié)局的發(fā)生率最低。臨床試驗(yàn)尚未能評估達(dá)到這些目標(biāo)的風(fēng)險和益處，并且在制定閾值6%-7%(42mmol/mol-53mmol/mol)時還應(yīng)考慮到母體低血糖的風(fēng)險。

在正常妊娠期間，由于紅細(xì)胞的更新增加，HbA1c下降。

此外，由于HbA1c代表葡萄糖的總體水平，它可能不能完全記錄并體現(xiàn)與巨大兒相關(guān)的餐后高血糖。因此，HbA1c應(yīng)在自我監(jiān)測血糖之后，作為妊娠期血糖控制的第2項(xiàng)措施。在妊娠中晚期HbA1c <6%（42mmol>大于胎齡兒、早產(chǎn)和子癇前期的風(fēng)險最低。

因此，最佳的HbA1c的閾值是 <>，但需避免發(fā)生低血糖。制定HbA1c閾值，除了考慮常見的高血糖與不良后遺癥，還需關(guān)注增加低出生體重的風(fēng)險。鑒于妊娠期間紅細(xì)胞動力學(xué)的改變以及血糖參數(shù)的生理變化，HbA1c水平可能需要比非孕期監(jiān)測更頻繁（1次/每月）。

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尿酮體監(jiān)測

妊娠是產(chǎn)酮狀態(tài)，與非妊娠狀態(tài)相比，在血糖水平較低的情況下，1型糖尿病的孕婦以及小部分2型糖尿病孕婦，有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險?；加刑悄虿〉膵D女，尤其是1型糖尿病，需要接受居家酮體的試紙片自測酮體培訓(xùn)和預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的教育。

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尿糖的監(jiān)測

由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。

2、妊娠并發(fā)癥的監(jiān)測及預(yù)防

子癇前期

每次妊娠期檢查時應(yīng)監(jiān)測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期處理。

為了降低子癇前期的風(fēng)險，妊娠的最后三個月（28周后），建議1型糖尿病或2型糖尿病患者小劑量阿司匹林60-150mg/天（通常劑量81mg/天）。

甲狀腺功能

GDM 發(fā)病率隨著促甲狀腺激素（TSH）升高而升高。GDM合并甲狀腺功能減退的孕婦胰島素抵抗程度高于單純 GDM，胰島素敏感性低于單純GDM，且游離甲狀腺素（FT4）越低，胰島素抵抗越嚴(yán)重，胰島素敏感性越差。

視網(wǎng)膜病變

妊娠加重糖尿病視網(wǎng)膜病變。對計(jì)劃懷孕或已懷孕的1型或2型糖尿病的婦女，應(yīng)就糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展和/或進(jìn)展的風(fēng)險進(jìn)行咨詢。此外，控制血糖可以延緩視網(wǎng)膜病變。GDM婦女孕期不需要進(jìn)行眼底檢查，罹患糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險不大。

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