2024-10-15 中國循環(huán)雜志 中國循環(huán)雜志 發(fā)表于上海

美國心臟協(xié)會聲明強調(diào)心血管健康對大腦重要，本文闡述心衰、房顫、冠心病與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系及機制，建議多途徑干預(yù)和早踐行 “生命 8 要素”。

根據(jù)最近美國心臟協(xié)會（AHA）的一項科學(xué)聲明，心血管健康對維持健康的大腦至關(guān)重要。

聲明指出，越來越多的流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究揭示，心臟病與大腦認(rèn)知功能有許多可改變和不可改變的共同危險因素，二者有著密不可分的聯(lián)系。心臟病患者可能存在大腦微觀結(jié)構(gòu)變化和認(rèn)知功能障礙。

圖 心-腦軸：在整個生命周期中疾病進(jìn)展的共同風(fēng)險

遺傳、社會和環(huán)境因素以及終生生活習(xí)慣會影響心臟和大腦的健康。神經(jīng)損傷可導(dǎo)致心肌損傷，心臟病可通過引起腦卒中和癡呆損害大腦健康。

心血管危險因素可導(dǎo)致炎癥和血栓形成前狀態(tài)，以及心腦血管改變，包括結(jié)構(gòu)異常，可導(dǎo)致腦卒中和認(rèn)知功能障礙。

該聲明重點闡述了心衰、房顫和冠心病與認(rèn)知功能障礙相關(guān)的機制。

心衰與認(rèn)知功能障礙

數(shù)據(jù)顯示，超過40%的心衰患者有認(rèn)知功能障礙，體現(xiàn)在注意力、語言和言語流暢性、處理速度、工作記憶和執(zhí)行功能等方面。這可能與影響心臟和大腦的共同危險因素、短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中、血流量減少導(dǎo)致的隱性腦損傷有關(guān)。

CARDIA研究發(fā)現(xiàn)，中年時期心臟舒張功能障礙和結(jié)構(gòu)異常與認(rèn)知功能下降有關(guān)，但左心室射血分?jǐn)?shù)降低與認(rèn)知功能下降無關(guān)。心衰患者的其他重要因素也可能導(dǎo)致認(rèn)知問題，包括炎癥、神經(jīng)激素激活和遺傳易感性。

也有研究發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者的認(rèn)知功能下降主要與腦血流量減少有關(guān)，尤其在老年患者中關(guān)聯(lián)更強。還有研究表明，神經(jīng)激素激活和缺氧/缺血性損傷也可能是射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者認(rèn)知功能下降的原因。

而射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者的認(rèn)知功能下降可能與合并血管危險因素有關(guān)。其他常見的合并癥如肥胖、睡眠呼吸障礙也被認(rèn)為與認(rèn)知功能下降有關(guān)。

因此，對于那些有心衰風(fēng)險的人來說，積極管理風(fēng)險因素對于預(yù)防認(rèn)知功能性疾病和保持大腦健康尤為重要。

房顫與認(rèn)知功能障礙

房顫對認(rèn)知功能的影響尚不清楚。來自系統(tǒng)回顧和薈萃分析的數(shù)據(jù)顯示，即使沒有腦卒中，房顫患者的認(rèn)知功能障礙風(fēng)險也增加39%。

房顫和癡呆有幾個共同的危險因素，如高血壓、糖尿病、心衰、吸煙、血管疾病、睡眠呼吸障礙和高齡。這些疾病還會導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)和功能改變，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。然而，有證據(jù)表明，房顫和癡呆之間的聯(lián)系并不能完全由這些風(fēng)險來解釋。

卒中是這些患者認(rèn)知功能障礙的重要預(yù)測因素，CHA 2 DS2 -VASc評分是房顫患者有效的卒中風(fēng)險分層工具，與癡呆風(fēng)險直接相關(guān)。

此外，口服抗凝藥可使房顫患者的癡呆風(fēng)險降低約50%。然而，即使在排除腦卒中后，房顫事件仍與癡呆相關(guān)。

有證據(jù)表明，房顫與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系并不能完全用腦卒中史來解釋，其他因素，包括心房顫動負(fù)擔(dān)，可能也在起作用。

房顫患者的認(rèn)知功能障礙也可能是由于心輸出量減少而導(dǎo)致腦血流減少，特別是涉及認(rèn)知功能的區(qū)域，如顳葉?；加行⊙芗膊〉娜丝赡芤资苄妮敵隽繙p少的影響。

除了上述機制外，炎癥可能在房顫相關(guān)腦損傷中發(fā)揮作用。房顫患者的促炎環(huán)境是預(yù)防認(rèn)知功能障礙的潛在靶點。

有效治療房顫可降低認(rèn)知功能障礙風(fēng)險。不止一項大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者接受導(dǎo)管消融比單用抗心律失常藥物的長期癡呆風(fēng)險更低，這可能是由于消融可更有效地抑制房顫，但這些數(shù)據(jù)應(yīng)該謹(jǐn)慎解讀。正在進(jìn)行的研究正在積極研究通過導(dǎo)管消融恢復(fù)竇性心律是否比單純藥物治療更有效地減少認(rèn)知功能障礙和大腦異常發(fā)生。

冠心病與認(rèn)知功能障礙

一項包括超過100萬名參與者的大型系統(tǒng)評價分析顯示，冠心病患者患癡呆的相對風(fēng)險增加27%。

幾項觀察結(jié)果表明，冠心病和認(rèn)知功能下降之間的關(guān)聯(lián)并不完全由共同的危險因素驅(qū)動。

在冠心病中，認(rèn)知功能障礙與引發(fā)全身炎癥的血管危險因素有關(guān)，也可能與神經(jīng)炎癥和血腦屏障功能障礙有關(guān)。動脈粥樣硬化會引起炎癥，導(dǎo)致大腦大循環(huán)、微循環(huán)障礙。

從遺傳學(xué)上講，冠心病和大腦健康存在共同的危險因素：冠脈疾病的多基因風(fēng)險評分與腦萎縮和認(rèn)知功能有關(guān)。

此外，內(nèi)部因素（如種族、民族、遺傳因素）和外部因素（如創(chuàng)傷、毒素）可能加劇動脈粥樣硬化并影響認(rèn)知。

還有其他與冠心病相關(guān)的途徑可能導(dǎo)致大腦微循環(huán)受損或神經(jīng)炎癥，進(jìn)而損害大腦健康。這些包括但不限于心輸出量和心律失常的改變、自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、血管緊張素I和II的激活、平滑肌細(xì)胞的脂質(zhì)沉積、補體激活等。

冠心病患者冠脈微血管功能障礙也可能通過腦小血管疾病和腦血流量減少而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。

冠心病的心臟后遺癥包括房顫和室壁運動異常，這可能增加左房血栓，進(jìn)而導(dǎo)致栓塞和血液動力學(xué)改變，如心衰引起的心輸出量受損、癥狀性心律失?；蛐脑孕菘耍瑢?dǎo)致腦灌注不足和腦邊界區(qū)缺血。

無癥狀性腦梗死在冠心病患者中也很普遍。

研究發(fā)現(xiàn)，降壓對于降低冠心病患者的癡呆和認(rèn)知功能障礙風(fēng)險很重要。強化降壓減少了輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。血壓降低10/4 mmHg與癡呆發(fā)生風(fēng)險降低相關(guān)。

關(guān)于糖尿病控制對認(rèn)知功能的影響，各研究結(jié)果差異很大。

在HOPE-3試驗中，在沒有冠心病的成年人，隨機使用他汀對認(rèn)知結(jié)果沒有影響。ASPREE研究同樣發(fā)現(xiàn)，他汀并沒有降低認(rèn)知功能障礙風(fēng)險，阿司匹林也無效。

由于血管風(fēng)險因素可通過多種途徑導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，干預(yù)單個危險因素可能不足以維持認(rèn)知能力，可能需要多途徑干預(yù)和精確的醫(yī)學(xué)技術(shù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，多途徑干預(yù)（包括飲食、運動、認(rèn)知訓(xùn)練和危險因素控制）對2年后的神經(jīng)認(rèn)知表現(xiàn)有好處。

在心臟血管重建干預(yù)方面，冠脈搭橋和介入治療被認(rèn)為會導(dǎo)致認(rèn)知功能下降和癡呆。而隨后的研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能下降主要是由血管風(fēng)險因素驅(qū)動的，強調(diào)了基礎(chǔ)疾病而非手術(shù)本身對認(rèn)知功能下降的重要性。

聲明指出，理清心腦聯(lián)系的一個重要障礙是，目前仍不明確治療心臟病對與年齡相關(guān)的認(rèn)知變化是否有益。

雖然存在一些證據(jù)表明他汀和一些降壓藥物可能會改善認(rèn)知，但心血管試驗應(yīng)納入標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知和功能評估，并對患者進(jìn)行更長時間的隨訪，以獲得有用的大腦健康數(shù)據(jù)。

一個解決方法可能是心血管試驗多隨訪年輕人，而不是老年群體，且應(yīng)更早地開始觀察認(rèn)知結(jié)果，以評估血管危險因素對未來認(rèn)知功能的影響。

從已發(fā)表的文獻(xiàn)中也可以清楚地看出臨床試驗的代表性不足，這些數(shù)據(jù)還沒有完全揭示不同種族和民族患者心臟和大腦之間的聯(lián)系。

科學(xué)聲明還表明，早期采用健康生活方式和積極教育可能會減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生、發(fā)展。

美國心臟協(xié)會建議盡早做到“生命8要素（Life's Essential 8）”，包括健康飲食、多運動、戒煙、睡眠健康、健康體重以及血脂、血糖和血壓達(dá)標(biāo)，這與無病壽命年增加有關(guān)。

來源：American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Hypertension. Cardiac Contributions to Brain Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024 Oct 10.

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