近期，美國心臟協(xié)會（AHA）提出了心腎代謝性疾?。–KM）這一新概念。心腎代謝性疾病被定義為，一種由肥胖、糖尿病、慢性腎臟疾病與心血管疾?。òㄐ牧λソ?、房顫、冠心病、腦卒中和外周動脈疾病）之間的病理生理相互作用促成的全身性疾病。
流行病學數(shù)據(jù)顯示，隨著心腎代謝性疾病的進展，患動脈粥樣硬化性心血管疾病和心衰的絕對風險更高。
近日，AHA發(fā)表了科學聲明，總結(jié)了新開發(fā)的性別特異性、無種族影響的PREVENT預(yù)測模型，其能夠針對總心血管?。ǔ齽用}粥樣硬化性心血管病之外，還包括心衰）進行10年和30年的風險預(yù)測。
PREVENT的基本模型除了納入傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素還納入了估測的腎小球濾過率（eGFR），附加模型納入了糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和和健康社會決定因素，包括教育、收入、社會人口指數(shù)（SDI）。另外，PREVENT模型已調(diào)整非心血管死亡的競爭風險。
心血管疾病預(yù)防概念框架
聲明強調(diào)，心血管病的絕對風險預(yù)測仍然是初級預(yù)防的基石，并提出了適用于沒有心血管疾病的成年人的基于風險的心血管疾病預(yù)防概念框架（圖1），包括以下內(nèi)容：（1）篩查心腎代謝性疾病風險；（2）預(yù)測心血管疾病風險；（3）確定心腎代謝性疾病階段；（4）降低心腎代謝性疾病風險。
圖1 基于風險的心血管病預(yù)防概念框架
腎功能受到重視
PREVENT模型反映了心腎代謝性疾病與心血管病風險的相關(guān)性。腎臟、代謝和健康社會決定因素指標的結(jié)合突出了個體化風險預(yù)測。PREVENT可以廣泛應(yīng)用于臨床和社區(qū)環(huán)境。初級保健、婦產(chǎn)、心臟、腎病和內(nèi)分泌多學科醫(yī)生均可應(yīng)用PREVENT模型。
心血管病風險預(yù)測是一個不斷發(fā)展完善的過程，PREVENT模型的提出為優(yōu)先考慮心腎代謝性疾病的初級預(yù)防走出了關(guān)鍵的一步。
圖2 PREVENT預(yù)測模型的基本模型指標（傳統(tǒng)心血管病風險因素+eGFR）和附加模型指標(HbA1C、UACR和SDI)
PREVENT基礎(chǔ)模型包括傳統(tǒng)心血管疾病危險因素和eGFR作為預(yù)測因素，在需要時可應(yīng)用附加模型（包括HbA1C、UACR和SDI），比如心腎代謝性疾病高危人群（如沒有心血管疾病但患有慢性腎臟疾?。–KD）或糖尿病，必要時可聯(lián)合應(yīng)用健康社會決定因素與社會人口學指數(shù)。
PREVENT模型將年齡作為時間尺度，這意味著隨訪是以年齡而不是時間來衡量的。這種方法更符合心血管疾病進展過程，因其與一個人的年齡而不是日歷時間有關(guān)。
例如，年齡為30歲的人在整個生命過程中總心血管疾病、動脈粥樣硬化性心血管病和心衰的累計預(yù)測發(fā)病率如圖3所示。所有風險因素處于最佳水平的人，總心血管病、動脈粥樣硬化性心血管病、心衰累積風險最低。
注：最佳風險因素水平定義為非HDL-C 3.5 mmol/L；收縮壓120mmHg；無糖尿病，不吸煙，不使用抗高血壓藥物或他汀類藥物，eGFR 90 ml/min/1.73 m2。危險因素水平升高被定義為非HDL-C 5.5 mmol/L；收縮壓150 mmHg、糖尿病、當前吸煙和eGFR 45 ml/min/1.73 m2，當>1個風險因素升高時，所有組合的平均風險均顯示出來。模型已調(diào)整非心血管死亡的競爭風險。
圖3 年齡為30歲的人在整個生命過程中總心血管病、動脈粥樣硬化性心血管病、心衰累積風險
圖4和圖5顯示了PREVENT模型采用廣泛的風險因素水平和特定組合預(yù)測10年總心血管病風險。從每一列來看，首先根據(jù)糖尿病狀況進行分層，然后是吸煙狀況和收縮壓水平（有或沒有降壓治療）。各行按年齡、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平分組。
圖4 根據(jù)年齡、糖尿病、慢性腎臟疾病、吸煙狀況、收縮壓和膽固醇水平的特定組合預(yù)測的女性10年心血管疾病發(fā)病風險。
圖5 根據(jù)年齡、糖尿病、慢性腎臟疾病、吸煙狀況、收縮壓和膽固醇水平的特定組合預(yù)測男性的10年心血管疾病發(fā)病風險。
心腎代謝性疾病階段的心血管病絕對風險
定義心腎代謝性疾病時，AHA認為有兩個關(guān)鍵概念：（1）心腎代謝性疾病早期健康應(yīng)優(yōu)先考慮為整體健康，而不僅僅是沒有風險因素；（2）心血管疾病的風險擴展到動脈粥樣硬化性心血管病之外，應(yīng)包括與心血管疾病相關(guān)的慢性疾病（如慢性腎臟疾?。Ｐ哪I代謝性疾病分期框架旨在與PREVENT的絕對風險預(yù)測相結(jié)合，預(yù)測心血管疾病風險（圖6）。
注：綠色表示低風險，黃色表示中，紅色表示高風險。心腎代謝性疾病分期包括0期（無心腎代謝性疾病風險因素）、1期（過度或功能性肥胖）、2期（有代謝風險因素或慢性腎臟?。?期[罹患心腎代謝性疾病且合并亞臨床心血管病，或處于同等危險程度（經(jīng)預(yù)測為高危心血管病或極高危慢性腎臟?。。
圖6 心腎代謝性疾病階段的絕對心血管疾病絕對風險梯度
將預(yù)期治療效益納入心血管病預(yù)防
越來越多的證據(jù)支持風險預(yù)測和基于風險的預(yù)防。聲明指出，要將預(yù)期治療效益納入心血管疾病預(yù)防，需要將風險預(yù)測轉(zhuǎn)化為有意義的臨床決策。一種方法是根據(jù)風險預(yù)測將個人分類為低風險、中等風險或高風險。另一種更具臨床操作性的方法是將這些絕對風險與治療策略預(yù)期的相對風險降低相結(jié)合，以量化預(yù)期的“治療效益”，然后根據(jù)這一預(yù)期效益提出治療建議。
可以通過一個簡單的例子來說明這一點：與風險較高但非HDL-C水平最佳的人相比，具有高非HDL-C水平和中等心血管病風險的人有望從降脂治療中獲得更高的益處（絕對風險降低更高）。這種方法對于心腎代謝性疾病狀況不佳的人使用具有心臟保護作用的降糖藥物特別重要。
注：綠色代表低風險個體，黃色代表中風險個體，紅色代表高風險個體。高風險個體的預(yù)期治療效益[絕對風險降低（ARR）]大于風險較低的個體（即ARR紅>ARR黃>ARR綠）。
圖7 在治療的絕對風險和相對風險降低的基礎(chǔ)上預(yù)測預(yù)期治療效益
全生命周期促進心血管健康
越來越多的證據(jù)支持在生命過程早期開始風險預(yù)測的重要性，甚至在兒童時期，或者可能出生前。全生命周期促進心血管健康、心腎代謝性疾病分期和心血管疾病風險預(yù)測的方法如圖7所示。
圖7 全生命周期促進心血管健康
來源：
Novel Prediction Equations for Absolute Risk Assessment of Total Cardiovascular Disease Incorporating Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023, Nov 10.
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