近年來(lái)，我國(guó)超重和肥胖人群的患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。作為慢性疾病中的獨(dú)立病種及多種慢性疾病的重要致病因素， 肥胖癥已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，是我國(guó)第六大致死致殘主要危險(xiǎn)因素。

近日，為進(jìn)一步提高肥胖癥診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，維護(hù)患者健康權(quán)益，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了 《肥胖癥診療指南（2024年版）》。

本文將圍繞最新版指南，整理出 肥胖癥的定義、診斷、評(píng)估、治療以及干預(yù)方案、臨床營(yíng)養(yǎng)治療以及中醫(yī)藥治療等內(nèi)容，幫助規(guī)范我國(guó)肥胖癥臨床診療，為患者提供個(gè)性化診療方案，并不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肥胖癥診療同質(zhì)化水平，提升肥胖癥治療效果，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

01

肥胖癥的定義

世界衛(wèi)生組織（WHO）將肥胖癥定義為對(duì)健康產(chǎn)生不良影響的異?；蛘?過(guò)度脂肪蓄積。通常，脂肪組織并非在全身均勻分布，腹腔內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪比例存在個(gè)體間差異，故呈現(xiàn)出對(duì)人體代謝影響的不同表現(xiàn)特征。

02

肥胖癥的分型和診斷

肥胖癥的分型

1.基于病因的分型

按照病因，通常分為 原發(fā)性肥胖癥和繼發(fā)性肥胖癥兩種類型。

2.基于有無(wú)代謝異常的分型

基于有無(wú)代謝異常進(jìn)行肥胖癥分型的方式，是根據(jù) 腰圍、BMI、內(nèi)臟脂肪、瘦體重及代謝異常，劃分為不同的肥胖癥分型，如下圖：

圖：基于有無(wú)代謝異常的肥胖癥分型

3.基于病理生理的分型

基于病理生理的分型體系將肥胖癥分為四種表型，分別為腦饑餓型、胃腸饑餓型、情緒饑餓型、低代謝型。

肥胖癥的診斷

1.基于體質(zhì)指數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

體質(zhì)指數(shù)（BMI）是評(píng)估全身性肥胖的通用標(biāo)準(zhǔn)，其計(jì)算方式為：體重（kg）除以身高（m）的平方。

低體重狀態(tài)：BMI＜18.5kg/m2

正常體重：18.5≤BMI＜24kg/m2

超重：24≤BMI＜28kg/m2

肥胖癥：BMI＞28kg/m2

? 輕度肥胖癥：28.0≤BMI＜32.5kg/m2

? 中度肥胖癥：32.5≤BMI＜37.5kg/m2

? 重度肥胖癥：37.5≤BMI＜50kg/m2

? 極重度肥胖癥：BMI＞50kg/m2

然而，應(yīng)用BMI作為肥胖癥評(píng)估指標(biāo)， 存在一定的局限性。隨年齡增長(zhǎng)，具有相同BMI的青年人和老年人，體脂比會(huì)存在差異；在相同BMI水平下，經(jīng)常從事高強(qiáng)度體力活動(dòng)者和專業(yè)運(yùn)動(dòng)員的體脂比通常低于一般人群。

2.基于體型特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

腰圍是反映中心性肥胖的常用指標(biāo)，基于我國(guó)成年人群特點(diǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估，正常腰圍定義為<85cm（男性）和<80cm（女性），腰圍≥90cm（男性）和≥85cm（女性）即可診斷為中心性肥胖。

此外，腰圍/臀圍比（WHR）是另一個(gè)反映中心性肥胖的指標(biāo)，當(dāng) WHR≥0.90（男性）和≥0.85（女性）時(shí)，也可診斷為中心性肥胖。同樣，值得注意的是，腰圍和WHR隨著年齡增長(zhǎng)呈緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)。

3.基于體脂比的診斷標(biāo)準(zhǔn)

體脂比是指人體內(nèi)脂肪重量在人體總體重中所占的比例。常采用的測(cè)量方法包括： 皮褶厚度測(cè)量、生物電阻抗分析（BIA）和 雙能X射線吸收測(cè)定法（DEXA）、用于測(cè)量體內(nèi)脂肪的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等。

目前將成年人 體脂比超過(guò)25%（男性）或者30%（女性）定義為體脂過(guò)多，但其局限性在于較難全面反映體內(nèi)脂肪組織的分布，不是常規(guī)的臨床診斷方法。

4.兒童青少年肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于7歲以下兒童，可以 性別年齡別BMI的標(biāo)準(zhǔn)差作為評(píng)價(jià)方法；對(duì)于6歲-18歲學(xué)齡兒童青少年，可以性別年齡別BMI作為 篩查超重與肥胖標(biāo)準(zhǔn)，并與中國(guó)成人超重、肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)接軌。

03

肥胖癥的評(píng)估

肥胖癥的評(píng)估包括病因調(diào)查評(píng)估、精神心理評(píng)估、體格檢查項(xiàng)目、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目、體脂含量、功能學(xué)檢查等等。

04

肥胖癥的治療原則

肥胖癥的減重目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行分層設(shè)定，需 綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和程度。

減重目標(biāo)

對(duì)于大多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者，可設(shè)定為 在3-6個(gè)月之內(nèi)至少將體重降低5%-15%并維持；對(duì)于中、重度肥胖癥患者則可設(shè)定更高的減重目標(biāo)。

同時(shí)，減重的速率也需要關(guān)注，減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關(guān)，減重過(guò)程中需關(guān)注脫水、肌少癥和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議每3-6個(gè)月對(duì)減重效果和代謝指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

治療方案

肥胖癥治療有多種手段，主要包括： 行為心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等。此外，近年來(lái)數(shù)字健康工具，如可穿戴設(shè)備、移動(dòng)健康應(yīng)用程序、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備等在肥胖癥管理中得到研究和應(yīng)用。

在制定減重治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮患者心理預(yù)期，通過(guò) 醫(yī)患共同決策，綜合使用不同手段，以期獲得最佳治療效果。一般建議所有患者均應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)作為全程基礎(chǔ)管理。根據(jù)超重和肥胖癥程度、肥胖癥相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)和程度，在基礎(chǔ)治療之上，推薦采取如下診療路徑：

相關(guān)疾病包括但不限于：血糖異常、血脂異常、高血壓、代謝相關(guān)性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、心血管疾病等。

05

行為心理干預(yù)

肥胖癥的行為干預(yù)方式主要包括：

（1）行為技能訓(xùn)練：輔導(dǎo)有效的應(yīng)對(duì)壓力技巧，避免因情緒波動(dòng)導(dǎo)致過(guò)度進(jìn)食。訓(xùn)練正念飲食，提高對(duì)饑餓和飽足感的感知能力；

（2）目標(biāo)設(shè)定與追蹤：與患者共同設(shè)立短期和長(zhǎng)期減重目標(biāo)，定期進(jìn)行進(jìn)度評(píng)估，強(qiáng)化正面反饋，提高自我管理能力。

肥胖癥的心理干預(yù)方式包括：

（2）情感支持：提供情感支持，處理由肥胖癥帶來(lái)的心理困擾，如自卑、抑郁、焦慮等，通過(guò)精神心理醫(yī)師晤談幫助患者提升自我接納和自尊；

（3）互助團(tuán)體支持：鼓勵(lì)患者參與互助小組或支持團(tuán)體，。

06

運(yùn)動(dòng)干預(yù)

對(duì)于肥胖癥患者，運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案應(yīng)以注重患者安全為原則，在運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（包括機(jī)械性損傷風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)）的基礎(chǔ)上， 根據(jù)患者的BMI、體能、基礎(chǔ)疾病和肥胖癥相關(guān)疾病制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、方式、時(shí)間、總量、以及減重過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)進(jìn)階，隨訪運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)根據(jù)心肺功能和健康狀況的改善逐漸增加運(yùn)動(dòng)總量和強(qiáng)度。

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臨床營(yíng)養(yǎng)治療

臨床營(yíng)養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)化流程及減重膳食推薦

臨床營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)療法，指在臨床條件下對(duì)肥胖癥采取特殊營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的總稱，包括個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)診斷、制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施與監(jiān)測(cè)。

醫(yī)學(xué)減重膳食主要包括 限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等方式，如下圖：

圖：常用醫(yī)學(xué)減重膳食方法的臨床應(yīng)用比較

臨床營(yíng)養(yǎng)與常見(jiàn)肥胖癥相關(guān)疾病的治療

08

藥物治療

目前，在我國(guó)共有五種藥物獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。我國(guó)目前尚未批準(zhǔn)用于治療遺傳性肥胖癥的藥物。

需要注意的是，應(yīng)用藥物治療肥胖癥應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范使用， 需要在充分評(píng)估患者病情及有無(wú)禁忌證后方可起始應(yīng)用，同時(shí)在使用藥物減重的過(guò)程中也需要定期在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)律隨訪，監(jiān)測(cè)藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整治療方案。

常見(jiàn)減重藥物以及應(yīng)用如下：

另外，在合并超重或肥胖的T2DM患者中，其他GLP-1RA以及 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑也顯示具有弱于上述藥物的中等強(qiáng)度的減重效果。

在減重藥物治療過(guò)程中，部分患者通過(guò)藥物治療無(wú)法達(dá)到具有臨床意義的體重減輕（體重降幅至少5%），對(duì)于這種情況， 建議停止藥物治療。

09

減重與代謝手術(shù)治療

減重與代謝手術(shù)的機(jī)制是通過(guò) 縮小胃容積和/或縮短小腸有效長(zhǎng)度，以達(dá)到限制攝食量和/或減少營(yíng)養(yǎng)吸收，從而減輕體重。因此類手術(shù)同時(shí)可有效改善甚至緩解肥胖癥相關(guān)疾病，且其機(jī)制獨(dú)立于體重減輕，故將此類手術(shù)命名為減重與代謝手術(shù)。

按照機(jī)制可分為三類手術(shù)方式：

（1）以限制攝食量為主，包括：胃袖狀切除術(shù)（SG）和胃內(nèi)球囊技術(shù)（IGB）等；

（2）以減少營(yíng)養(yǎng)吸收為主，包括：?jiǎn)挝呛峡谑改c回腸旁路聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)/單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（SADI-S/OADS）和膽胰轉(zhuǎn)流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD-DS），通常認(rèn)為曠置較長(zhǎng)膽胰腸襻的單吻合口胃旁路術(shù)（OAGB）也屬于此類手術(shù)；

（3）平衡攝食量限制和營(yíng)養(yǎng)吸收減少，包括Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）。

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中醫(yī)藥治療

根據(jù)現(xiàn)有中醫(yī)診療專家共識(shí)和研究文獻(xiàn)，肥胖癥的中醫(yī)辨證分型可包括四種證型： 脾虛濕阻證、胃腸濕熱證、肝郁氣滯證和脾腎陽(yáng)虛證，其辨證論治如下圖：

此外，對(duì)于針灸相關(guān)療法，如毫針/電針療法、溫針療法、耳穴貼壓療法、穴位埋針?lè)?、穴位埋線法，建議在中醫(yī)師辨證指導(dǎo)下采用，以充分發(fā)揮中醫(yī)病證結(jié)合的治療理念與治療效果。

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肥胖癥的多學(xué)科協(xié)作診療模式

肥胖癥的病因復(fù)雜，且常合并多種相關(guān)疾病，干預(yù)治療手段多樣（包括：行為心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療及中醫(yī)藥治療等），因此，對(duì)于肥胖癥的診斷和治療應(yīng)當(dāng) 積極倡導(dǎo)“以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作診療模式”，以有效整合醫(yī)療資源、提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

對(duì)于肥胖癥患者的多學(xué)科協(xié)作診療，應(yīng) 強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策（SDM），以提高治療依從性：（1）主診醫(yī)師了解患者的減重預(yù)期；（2）主診醫(yī)師根據(jù)患者情況，提出減重目標(biāo)及減重方案；（3）在患者充分知情前提下，醫(yī)患共同討論個(gè)體化減重目標(biāo)，共同制定可執(zhí)行的減重方案；（4）主診醫(yī)師對(duì)肥胖癥相關(guān)疾病進(jìn)行評(píng)估，決定是否需要由?？漆t(yī)師進(jìn)行肥胖癥相關(guān)疾病的專科治療。

同時(shí)， 應(yīng)注重干預(yù)和治療方案的有效實(shí)施和效果評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案，以提升患者近遠(yuǎn)期臨床療效、改善臨床結(jié)局。

（來(lái)源：中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)）返回搜狐，查看更多