本文來源：中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會護理學(xué)組，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年醫(yī)學(xué)護理分會，中國老年護理聯(lián)盟，等. 老年人失能預(yù)防運動干預(yù)臨床實踐指南（2023版）［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（22）：2695-2710，2714

老年人是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，營養(yǎng)不良與眾多不良臨床結(jié)局密切相關(guān)，嚴(yán)重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量，給家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，采取有效措施改善老年人的營養(yǎng)不良至關(guān)重要，非藥物干預(yù)是改善營養(yǎng)狀況的重要措施。然而，國內(nèi)尚無專門針對營養(yǎng)不良老年人的非藥物干預(yù)臨床實踐指南，因此，中國老年護理聯(lián)盟、國家老年醫(yī)學(xué)中心和國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的營養(yǎng)專家，通過對老年人營養(yǎng)不良最新的國內(nèi)外文獻的全面檢索與分析，采用推薦意見評估、制訂及評價（GRADE）分級體系制訂了本指南，針對營養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)提出 9 條推薦意見，以期能夠改善老年人營養(yǎng)不良狀況，提高生活質(zhì)量。本指南側(cè)重于可經(jīng)口進食的營養(yǎng)不良老年人，聚焦于腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)不在本指南討論范圍內(nèi)。

01 指南制訂方法

1.1  指南的總目標(biāo)和具體目標(biāo) 

本指南的總目標(biāo)是為醫(yī)護人員提供營養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)的實施指導(dǎo)。具體為：（1）為膳食指導(dǎo)在營養(yǎng)不良老年人中的應(yīng)用提供指導(dǎo)；（2）為口服營養(yǎng)補充在營養(yǎng)不良老年人中的應(yīng)用提供指導(dǎo)；（3）為運動干預(yù)在營養(yǎng)不良老年人中的應(yīng)用提供指導(dǎo)；（4）為聯(lián)合干預(yù)在營養(yǎng)不良老年人中的應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1.2  指南制訂發(fā)起機構(gòu)、組織及注冊

本臨床實踐指南于 2021 年 6 月由中國老年護理聯(lián)盟發(fā)起，參與單位包括中南大學(xué)、北京醫(yī)院（國家老年醫(yī)學(xué)中心、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院等。本指南已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（PREPARE）進行注冊（注冊號：PREPARE-2022CN751）。

1.3 指南使用者與目標(biāo)人群

本指南使用者為對營養(yǎng)不良老年人實施非藥物干預(yù)的醫(yī)護人員。目標(biāo)人群為醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)等場所中年齡≥ 60 歲的營養(yǎng)不良老年人。

1.4 指南范圍與優(yōu)先臨床問題的確定

秘書組首先按照人群（population，P）、干預(yù)（intervention，I）、對照（control，C）和結(jié)局（outcome，O）的原則擬臨床問題和結(jié)局指標(biāo)，之后遵照推薦分級的評估、制訂與評價（GRADE）中關(guān)于構(gòu)建臨床問題和確定重要結(jié)局的方法，通過專家函詢的方式，邀請營養(yǎng)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、老年護理學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的臨床實踐專家對擬定的臨床問題的重要性進行判斷、對表述的準(zhǔn)確性進行討論，并補充其他可能遺漏的重要問題，同時對問題的結(jié)局指標(biāo)的重要性進行排序，7~9分表示結(jié)局對決策關(guān)鍵，4~6分表示重要，1~3分則表示不重要，納入評分≥4分者，最終確立指南的臨床問題和相應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)，詳見表1。

1.5 文獻檢索與證據(jù)整合

1.5.1 文獻檢索 

根據(jù)優(yōu)選的臨床問題確定檢索策略，由秘書組對臨床實踐指南、最佳實踐、專家共識、系統(tǒng)評價及隨機對照試驗（RCT）進行檢索，側(cè)重于對來源于系統(tǒng)評價和RCT證據(jù)的檢索，其余類別文獻證據(jù)作為補充與參考。檢索的PICO為：（1）人群（population，P）：可經(jīng)口進食且存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人。營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國際通用標(biāo)準(zhǔn)，如：使用微型營養(yǎng)評估簡化版（MNA-SF）進行評估等。（2）干預(yù)（intervention，I）：各類非藥物干預(yù)方法，包括但不限于口服營養(yǎng)補充、膳食指導(dǎo)及運動干預(yù)，或以上幾類干預(yù)的聯(lián)合干預(yù)等。（3）對照（comparison，C）：與干預(yù)組采取不同的措施，包括空白對照或日常飲食等。（4）結(jié)局（outcome，O）：任何類型能夠反映干預(yù)方式對營養(yǎng)不良影響的結(jié)局指標(biāo)，如能量攝入、體質(zhì)量變化及生活質(zhì)量等。檢索時間為建庫至 2022-12-01，具體檢索策略見表2。

1.5.2 證據(jù)整合 

秘書組成員采用Excel設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化文獻提取表格，由2名經(jīng)循證護理培訓(xùn)的成員進行文獻提取、翻譯與整合。提取內(nèi)容包括：文獻類型、作者、年份、樣本量、研究對象、營養(yǎng)狀況評估方法、干預(yù)措施、對照組、干預(yù)效果、結(jié)局指標(biāo)等。不同來源的證據(jù)進行整合時，針對同一內(nèi)容，如果各文獻的推薦意見或研究結(jié)論一致，則進行合并；針對同一主題內(nèi)容互補的推薦意見，根據(jù)語言邏輯關(guān)系，將其合并；如果不一致，則追溯其證據(jù)來源，找出其做出不同推薦建議的原因，以證據(jù)質(zhì)量高、年代新的文獻為準(zhǔn)；推薦意見中涉及多個策略時，則進行拆分。整合過程中如遇分歧，由2人討論或由第3位成員決定。

1.6證據(jù)質(zhì)量分級及推薦意見形成

秘書組采用GRADE對納入的營養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)相關(guān)證據(jù)體進行質(zhì)量分級。在證據(jù)分級過程中，考慮5個降級因素（偏倚風(fēng)險、不精確性、不一致性、間接性以及發(fā)表偏倚）和3個升級因素〔效應(yīng)量大、劑量-效應(yīng)關(guān)系以及可能的混雜因素（負(fù)偏倚）〕。完成證據(jù)分級后，通過證據(jù)總結(jié)表呈現(xiàn)證據(jù)。專家共識組采用GRADE決定推薦意見方向和強度。秘書組制作推薦意見決策表。推薦意見方向和強度通過專家共識會確定，專家閱讀證據(jù)總結(jié)表，并填寫推薦意見決策表，包括：強推薦、弱推薦、不清楚、弱不推薦、強不推薦，見表3。一個推薦意見被列為強推薦或強不推薦，至少需要得到70%的參與者認(rèn)可；對于持續(xù)存在分歧的部分，推薦或反對某一干預(yù)措施至少需要50%的參與者認(rèn)可，少于20%選擇替代措施，未滿足此項標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見。秘書組統(tǒng)計最終推薦結(jié)果。

最終，經(jīng)過德爾菲法投票及一輪終審會后達成共識（共識度>75%）。秘書組對專家意見進行討論、修改、完善，最終形成營養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)推薦意見概要表，見表4。

02 推薦意見及證據(jù)說明

2.1 膳食指導(dǎo)

2.1.1 推薦意見：膳食指導(dǎo)是建立在“知-信-行”理論基礎(chǔ)上的營養(yǎng)干預(yù)手段。對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人而言，膳食指導(dǎo)可作為營養(yǎng)干預(yù)的優(yōu)先手段。（1B）

操作要點：當(dāng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS-2002）總分≥ 3 分，或MNA-SF總分≤11分時，考慮存在營養(yǎng)風(fēng)險，有進一步制訂營養(yǎng)支持計劃或進行營養(yǎng)評定的指征。營養(yǎng)不良問題全球領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）標(biāo)準(zhǔn)指出，在營養(yǎng)風(fēng)險篩查陽性基礎(chǔ)上，需至少符合表型指標(biāo)〔非自主性體質(zhì)量降低、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肌肉量丟失〕之一和病因指標(biāo)（食物攝入減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負(fù)擔(dān)）之一，可評定為營養(yǎng)不良。如下（1）至（3）為表型指標(biāo)，（4）和（5）為病因指標(biāo)。

（1）無自主意愿體質(zhì)量減輕，即非主動減肥基礎(chǔ)上：6個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，或6個月后體質(zhì)量下降>10%；（2）歐美人群：70歲以下BMI<20kg/m2，70歲以上BMI<22kg/m2；亞洲人群：70歲以下BMI<18.5kg/m2，70歲以上BMI<20kg/m2；（3）通過有效人體成分檢測技術(shù)確定的肌肉量降低〔去脂體重（FFMI）、握力等〕；（4）攝入量≤50%的能量需求（>1周），或能量攝入降低（>2周），或存在任何影響消化吸收的慢性胃腸狀況；（5）存在急性疾病、損傷，或者慢性疾病相關(guān)的炎癥。

推薦說明：我國老年人群的營養(yǎng)知識水平及營養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)狀并不樂觀，《國民營養(yǎng)行動計劃 2017—2030》明確指出應(yīng)“建立滿足不同老年人群需求的營養(yǎng)改善措施”“依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，為居家老年人群提供膳食指導(dǎo)和咨詢”。膳食指導(dǎo)也稱營養(yǎng)指導(dǎo)或營養(yǎng)教育，是指營養(yǎng)專科人員對老年人進行營養(yǎng)評估后，針對老年人的營養(yǎng)現(xiàn)狀，結(jié)合其日常飲食與生活習(xí)慣，提供合適的、有針對性的營養(yǎng)知識和日常飲食建議。老年人的認(rèn)知功能和接受能力相對較差，膳食指導(dǎo)的效果常難以得到保證，照護者參與式膳食指導(dǎo)（即鼓勵老年人照護者積極參與膳食指導(dǎo)干預(yù)）有利于老年人更好地理解和接受膳食指導(dǎo)的內(nèi)容，提升膳食指導(dǎo)的有效性。

證據(jù)總結(jié)：（1）一項納入 8 項 RCT 的系統(tǒng)評價顯示，基于“知 - 信 - 行”理論基礎(chǔ)，通過膳食指導(dǎo)的方式改變老年人日常飲食，可幫助其建立良好的飲食習(xí)慣以及改善營養(yǎng)狀態(tài)（2）另一項納入8 項 RCT 的系統(tǒng)評價指出，與其他營養(yǎng)干預(yù)方式相比，膳食指導(dǎo)的可操作性強，且干預(yù)效果好，即使在沒有額外使用營養(yǎng)補充劑的情況下，單一的膳食指導(dǎo)也可改善老年人的營養(yǎng)狀況，對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人而言，膳食指導(dǎo)可作為營養(yǎng)干預(yù)的優(yōu)先手段。

2.1.2 推薦意見：膳食指導(dǎo)由營養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員主導(dǎo)的膳食指導(dǎo)和自我管理的膳食指導(dǎo)干預(yù)組成，各方法內(nèi)容基本一致，可因地制宜進行選擇。（2B）

頻率： 30~60 min· 次 -1· 周 -1。（ 1B）
周期：通常 6 周為一個干預(yù)周期。（ 1B）
方式：面對面或線上、線下結(jié)合開展。（ 1B）

類型：由營養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員主導(dǎo)的膳食指導(dǎo)干預(yù)和自我管理的膳食指導(dǎo)干預(yù)。（ 2C）

推薦說明：由營養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員組建的多學(xué)科團隊所主導(dǎo)的膳食指導(dǎo)的內(nèi)容通常圍繞老年人營養(yǎng)需求、各營養(yǎng)素功能、健康飲食組成和老年人常見的營養(yǎng)不良問題等展開，以豐富老年人營養(yǎng)知識，提高老年人營養(yǎng)意識，進而改善老年人飲食習(xí)慣和生活方式 。膳食指導(dǎo)通常包含個體開展和團體開展兩種形式，個體開展的膳食指導(dǎo)較為具體，可為老年人提供個性化的膳食指導(dǎo)；而團體開展的膳食指導(dǎo)則可一次為多名老年人提供服務(wù)，更具有普及性。因此，需因地制宜選擇適合的膳食指導(dǎo)方式。

自我管理的膳食指導(dǎo)是指營養(yǎng)師或經(jīng)過營養(yǎng)師培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員與老年人一起制訂營養(yǎng)計劃，為其配備營養(yǎng)指導(dǎo)手冊和用以設(shè)定目標(biāo)、自我監(jiān)測及自我評估的記錄手冊等，由老年人自我記錄、自我管理每日的食物攝入量 。本方法適用于社區(qū)居住的老年人，通常需要營養(yǎng)師或經(jīng)過營養(yǎng)師培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行定期監(jiān)測，并對老年人營養(yǎng)狀況進行定期評估 。隨著獨居老人、空巢老人數(shù)量的增加，膳食自我管理可成為老年人營養(yǎng)干預(yù)的一種重要措施。

證據(jù)總結(jié)：（ 1）一項 RCT 結(jié)果顯示，在實施膳食自我管理計劃前，應(yīng)先幫助老年人提高其自我效能感，讓老年人認(rèn)識到自我管理的重要性，提升其膳食自我管理的技能，給予老年人自我管理改善營養(yǎng)狀況的機會，同時應(yīng)注意膳食自我管理干預(yù)各個階段的實施均應(yīng)由營養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員參與并指導(dǎo)。（ 2）一項納入4項RCT的系統(tǒng)評價評估了線上或線下膳食指導(dǎo)對存在營養(yǎng)風(fēng)險的老年人的影響，結(jié)果顯示，老年人在能量攝入、蛋白質(zhì)攝入、 體 質(zhì) 量等方面均有所增加 。（ 3）一項納入 32項 RCT 和一項納入 8 項 RCT 的系統(tǒng)評價指出，膳食指導(dǎo)的干預(yù)要分階段進行，通常 6 周為一個干預(yù)周期，根據(jù)每個階段的干預(yù)效果調(diào)整和完善干預(yù)方案，以使干預(yù)方案更加科學(xué)有效。不論是由營養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員主導(dǎo)的膳食指導(dǎo)還是自我管理的膳食指導(dǎo)干預(yù)，均需要營養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員及老年人的共同參與，共同討論形成指導(dǎo)方案。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，膳食指導(dǎo)也可通過線上的方式開展，使干預(yù)的過程更加簡單高效。（ 4）一項納入 4 項 RCT 和一項納入 8 項 RCT 的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，老年人對膳食指導(dǎo)的接受率較高，尤其是患病老年人，更愿意接受醫(yī)務(wù)人員的膳食指導(dǎo)與飲食建議，進而改變不良飲食習(xí)慣，改善其營養(yǎng)狀況。（ 5）一項納入8項研究的系統(tǒng)評價評估了膳食指導(dǎo)對營養(yǎng)不良老年人的影響，結(jié)果顯示，老年人營養(yǎng)知識水平得到顯著提升，同時，與常規(guī)護理相比，膳食指導(dǎo)能夠顯著降低老年人30d再入院的風(fēng)險和90d再入院的風(fēng)險 。（ 6） 一 項 納 入 18 項研究的范圍綜述和一項納入 8 個研究的綜述調(diào)查了膳食指導(dǎo)對老年人的影響，結(jié)果均顯示膳食指導(dǎo)能夠有效改善老年人的營養(yǎng)知識素養(yǎng)并改善營養(yǎng)狀況。

2.2　口服營養(yǎng)補充

2.2.1　推薦意見：當(dāng)存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人需進行營養(yǎng)支持時，口服營養(yǎng)補充（ONS）為首選方法。（1A）

推薦說明：ONS是指在正常飲食之外，增加一類或多類營養(yǎng)成分以補充膳食不足的情況或特別需要的制品（亦稱膳食補充劑），既可在飲食中代替部分食物，也可作為加餐，給予額外的補充。

證據(jù)總結(jié)：（1）3項RCT結(jié)果證實，ONS可增加老年人能量及蛋白質(zhì)攝入量、糾正老年人體質(zhì)量下降的情況、改善老年人營養(yǎng)及功能狀態(tài)，并減少患病老年人并發(fā)癥、降低病死率，是預(yù)防及治療老年人營養(yǎng)不良的重要措施。當(dāng)老年人存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良狀況，且在嘗試飲食調(diào)整及優(yōu)化后，老年人的日常飲食攝入量仍無法滿足其機體目標(biāo)需要量的60%時，應(yīng)開始給予ONS。（2）一項RCT結(jié)果顯示，老年人能量攝入應(yīng)達到20~30 kcal·kg-1·d-1，而存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良、低體質(zhì)量或處于應(yīng)激狀態(tài)的老年人的能量攝入則應(yīng)提高至30~40 kcal·kg-1·d-1。

2.2.2　推薦意見：推薦存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人進行標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營養(yǎng)制劑ONS補充，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營養(yǎng)制劑ONS補足能量后仍有蛋白質(zhì)或者必需氨基酸攝入不足時，建議口服補充蛋白質(zhì)類或者必需氨基酸類，補充方法通常為小口啜飲。（1A）

頻率：2~3次/d。（1B）

劑量/周期：標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營養(yǎng)制劑ONS用量應(yīng)達到400~600 kcal/d或補足老年人的蛋白質(zhì)攝入量達到1.00~1.20 g·kg-1·d-1，經(jīng)過30~90 d的補充周期，通?？筛纳评夏耆藸I養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局。（1B）

類型：蛋白質(zhì)類（protein）、能量類（energy）和必需氨基酸補充（essential amino acid supplements），如肌酸補充（creatine supplements）和亮氨酸補充（leucine supplements）等多種類型。（1B）

推薦說明：ONS通常為粉劑、半固體或液體形式，有多種口味、類型及能量密度等供選擇。同時，根據(jù)ONS的配方，成分也多種多樣，如整蛋白型、短肽型、平衡型及疾病特異型等，而標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營養(yǎng)ONS制劑適合大多數(shù)老年患者。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營養(yǎng)制劑ONS補足能量后，仍有蛋白質(zhì)攝入的缺口，可以進行蛋白類口服營養(yǎng)補充。

證據(jù)總結(jié)：（1）一項RCT結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營養(yǎng)制劑ONS用量應(yīng)達到400~600 kcal/d。隨著年齡增長，老年人因生理性原因（如口腔問題、食欲下降、消化功能減退等），會出現(xiàn)能量攝入減少的情況，導(dǎo)致飲食中的蛋白質(zhì)攝入量下降。研究顯示，當(dāng)飲食中能量攝入量不足以維持機體能量消耗，機體內(nèi)肌肉蛋白基礎(chǔ)合成率會降低20%，甚至導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。在關(guān)于健康老年人對蛋白質(zhì)的相對最佳攝入量的研究中，當(dāng)老年人蛋白質(zhì)攝入量≤0.80 g·kg-1·d-1時，機體就很難保持原有的肌肉質(zhì)量；在安全和耐受情況下，1.00~1.20 g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)攝入則為老年人最佳蛋白質(zhì)攝入量；而高蛋白質(zhì)攝入量（≥1.20 g·kg-1·d-1）和中蛋白質(zhì)攝入量（≥1.00 g·kg-1·d-1）可以很好地維持全身的氮平衡，減少老年機體蛋白質(zhì)的消耗，對老年人的下肢肌肉功能也有一定改善作用。

（2）一項納入62項研究的系統(tǒng)評價評估了在15 d~6個月不等的干預(yù)時間里，每天對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良老年人進行2~3次蛋白質(zhì)補充的影響，結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良老年人的病死率及并發(fā)癥風(fēng)險有所降低。一項納入了36項RCT的系統(tǒng)評價評估了通過10 d~9個月不等的高蛋白質(zhì)補充對老年人的影響，結(jié)果顯示，高蛋白質(zhì)補充有利于降低營養(yǎng)不良老年人的疾病并發(fā)癥風(fēng)險及住院率，增加握力，提高能量與蛋白質(zhì)攝入，以及增加老年人體質(zhì)量。此外，一項納入17項RCT的系統(tǒng)評價評估了4周~9個月時間內(nèi)2~3次/d的高蛋白質(zhì)補充對老年人的影響，結(jié)果顯示，高蛋白質(zhì)補充能顯著提升老年人的生活質(zhì)量。

（3）蛋白類口服營養(yǎng)補充的方式主要包括進餐時補充和兩餐間加餐補充兩種形式，可根據(jù)老年人的健康狀況及偏好選擇補充。如兩項以豆基為載體添加多種微量營養(yǎng)素補充劑的RCT結(jié)果顯示，該干預(yù)可有效改善老年人機體血紅蛋白及多種微量營養(yǎng)素水平，而乳清蛋白口服營養(yǎng)補充，除能夠有效改善老年人營養(yǎng)狀況外，還可有效提升老年人的握力。多項研究采用餐間分次口服的方式為老年人提供ONS，通常采用小口啜飲（即：少量多次飲用）的方式，該方法既有利于老年人的營養(yǎng)吸收，不容易噎食或嗆食，同時，即使老年人并不喜歡某種ONS的口感，也能分次飲用，完成補充任務(wù)。在老年人營養(yǎng)素的補充過程中，單純的蛋白質(zhì)補充有時候并不能夠達到期望的效果，還應(yīng)適量補充氨基酸以直接輔助機體蛋白質(zhì)的合成。

（4）必需氨基酸能夠起到刺激信號作用，富含亮氨酸的必需氨基酸有助于老年人機體的蛋白合成。研究表明，老年人對攝入的食物蛋白質(zhì)合成反應(yīng)較為遲鈍，而攝入亮氨酸則能夠逆轉(zhuǎn)老年患者肌肉蛋白合成對氨基酸或蛋白質(zhì)攝入的遲鈍反應(yīng)。此外，亮氨酸具有抗蛋白質(zhì)分解作用，因此可以通過抑制蛋白質(zhì)的分解來增加蛋白質(zhì)的合成代謝，長期攝入富含亮氨酸的食物結(jié)合運動干預(yù)具有協(xié)同作用，可有效增加骨骼肌質(zhì)量。一項納入39項RCT的系統(tǒng)評價總結(jié)了經(jīng)過1~24個月的1~3次/d的必需氨基酸補充對老年人的影響，結(jié)果顯示，必需氨基酸能夠有效改善老年人的肌肉質(zhì)量、肌力和軀體功能，尤其對營養(yǎng)不良的老年人有效。外源肌酸的補充除了滿足老年人所需的營養(yǎng)成分外，還能夠有效增加老年人肌肉質(zhì)量和力量，同時，肌肉收縮會促進肌酸進入骨骼肌，從而使肌肉內(nèi)肌酸儲備增加。對于大多數(shù)老年人來說，根據(jù)肌肉總量和身體活動水平，需要攝入1.00~3.00 g/d外源性肌酸。

（5）盡管高蛋白飲食方式可為老年人補充營養(yǎng)，并維持其肌肉質(zhì)量和功能，但攝入過量蛋白質(zhì)可能會對老年人的腎功能產(chǎn)生潛在的負(fù)面影響，尤其是腎小球的濾過率。研究結(jié)果顯示，在腎功能正常的人群中，高蛋白攝入量（>1.50 g·kg-1·d-1）對腎小球濾過率的影響微乎其微；但在腎功能障礙的老年人中卻必須考慮其影響。因此，關(guān)于蛋白質(zhì)和氨基酸的補充應(yīng)充分考慮老年人的身體狀況，對有腎臟等器官基礎(chǔ)疾病的老年人的補充量應(yīng)做特殊要求。同時，研究結(jié)果表明，單獨補充蛋白質(zhì)或某類氨基酸并不能顯著改善老年人的肌肉力量或功能，但目前半數(shù)以上的研究周期較短，多在6個月以內(nèi)，并不足以觀察長期變化。故蛋白質(zhì)補充對治療老年人營養(yǎng)風(fēng)險或早期營養(yǎng)不良的效果更佳，如果營養(yǎng)不良較為嚴(yán)重如已經(jīng)出現(xiàn)肌少癥或衰弱等情況，則可能短期效果不夠顯著。

2.2.3　推薦意見：當(dāng)老年人存在某種特異性營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良情況時，應(yīng)進行追加補充；推薦該類老年人根據(jù)營養(yǎng)需求選取含不同組分（或類型）的微量元素類作為補充，以滿足身體對不同營養(yǎng)元素的需求；此外，還應(yīng)定期監(jiān)測以防止補充過量。（1B）

頻率：1~2次/d。（1B）

周期：通常30 d為一個補充周期。（1B）

類型：維生素和礦物質(zhì)補充、免疫營養(yǎng)素補充等。（1C）

推薦說明：當(dāng)攝入某種營養(yǎng)成分不足時，老年人會出現(xiàn)某種特異性成分的營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良情況，此時就應(yīng)根據(jù)具體不足情況進行針對性補充。微量元素類口服營養(yǎng)補充更加注重高密度某類單一營養(yǎng)元素的補充，效果也較為顯著。通過總結(jié)現(xiàn)有研究，發(fā)現(xiàn)該類補充通常包括維生素和礦物質(zhì)類的補充，免疫營養(yǎng)素的補充和中鏈甘油三酯（MCTs）等。同時，由于老年人隨著年齡增長會出現(xiàn)生理性食欲下降的問題，會導(dǎo)致單次補充營養(yǎng)成分過少，因而通常需進行多次補充，其中夜間進行補充尤為重要且易被忽視，本指南對夜間補充的證據(jù)也進行說明。

證據(jù)總結(jié)：（1）兩項分別納入26項RCT和7項隊列研究的系統(tǒng)評價都指出，通過每日服用維生素和礦物質(zhì)的組合進行配方營養(yǎng)補充，以達到每日推薦攝入量的維生素和礦物質(zhì)，可降低老年人出現(xiàn)衰弱的風(fēng)險，并有效提升老年人的機體免疫力與軀體功能。

（2）一項納入36項RCT的系統(tǒng)評價評估了1~2次/d維生素D補充對老年人的影響，結(jié)果顯示，使用維生素D作為營養(yǎng)補充可提高老年人在起立行走測試中的表現(xiàn)，且當(dāng)維生素D用量在400~1 000 U時，這種提高更加明顯。通常30 d為一個維生素D補充周期，應(yīng)注意長期過量的服用維生素D會引起中毒的風(fēng)險，有必要定期監(jiān)測以防止補充過量。

（3）免疫營養(yǎng)素配方是免疫營養(yǎng)的重要組成部分，除了能夠改善老年人的免疫功能外，還能一定程度上減少白三烯和前列腺素的形成，進而減少炎癥反應(yīng)。免疫營養(yǎng)素配方通常包含多種能夠提高免疫功能的營養(yǎng)素，如ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸、核酸、谷氨酰胺和抗氧化劑等。其中，ω-3 PUFA包括α-亞麻酸（ALA）、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸等。精氨酸能在一定程度上增強老年人機體內(nèi)T淋巴細(xì)胞的活性，同時增強體內(nèi)中性粒細(xì)胞的吞噬能力與多形核細(xì)胞的黏附力，減少損傷部位白介素（IL）-1β等炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生，從一定程度上提高老年人的免疫功能。谷氨酰胺則能夠刺激老年人體內(nèi)腸道的固有黏膜免疫能力，被稱為"腸道黏膜的特殊能源"，不僅能夠維護腸道的正常生理結(jié)構(gòu)，還能夠維護腸道吸收和屏障功能、防止細(xì)菌和毒素移位，對維護老年人腸道功能具有重要意義。

（4）一項納入31項RCT的系統(tǒng)評價總結(jié)了經(jīng)過26 d~6個月的干預(yù)效果，結(jié)果顯示，使用ω-3 PUFA進行干預(yù)的老年人雖然在體質(zhì)量和生活質(zhì)量上與對照組老年人沒有差異，但卻能夠有效降低老年人周圍性神經(jīng)炎的發(fā)生風(fēng)險。當(dāng)前關(guān)于MCTs對營養(yǎng)不良的治療管理的研究較少。一項RCT發(fā)現(xiàn)體弱的老年人能良好地耐受6g劑量的MCTs，MCTs能夠激活胃饑餓素的釋放，從而刺激老年人的食欲，并增加肌肉質(zhì)量。但是，目前仍需要更多客觀的研究加以證實MCTs的效果。

（5）一項納入9項RCT的系統(tǒng)評價指出，夜間補充對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人來說尤為關(guān)鍵。夜間補充能夠解決老年人夜間饑餓的問題，并為老年人提供所需營養(yǎng)素。夜間補充通常應(yīng)注意不能使老年人的血糖等指標(biāo)上升過快，以防發(fā)生意外或影響睡眠。一項納入8項研究的系統(tǒng)評價和一項干預(yù)研究評估了夜間補充對老年人的影響，結(jié)果顯示，夜間補充能夠顯著提升老年人生活質(zhì)量。夜間補充時，可選用密集營養(yǎng)零食、能量豐富的粗糧、易消化的水果類、飽腹感強的堅果等。同時，可根據(jù)地域、季節(jié)的不同，為老年人提供當(dāng)季并符合其飲食習(xí)慣的食物。

2.3　運動干預(yù)

2.3.1　推薦意見：推薦存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人在身體狀況允許的情況下進行運動干預(yù)，有效促進老年人營養(yǎng)吸收，進而增加其營養(yǎng)攝入和改善營養(yǎng)狀況。（1B）

推薦說明：運動干預(yù)指的是通過適量的身體活動，刺激體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，以達到通過營養(yǎng)消耗帶動營養(yǎng)攝取的目的，同時，運動后增加的蛋白質(zhì)合成速率可抑制機體肌肉細(xì)胞分解，還可達到抑制老年人體內(nèi)肌肉減少的目的。關(guān)于其機制，一種說法是機體的衰老與肌肉組織中蛋白質(zhì)和脂質(zhì)等的氧化損傷積累有關(guān)，而這種損傷可能會損害細(xì)胞中線粒體的正常功能，導(dǎo)致機體能量產(chǎn)生不足，而運動可以減少此類有害過程的發(fā)生，同時促進營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，進而產(chǎn)生積極效應(yīng)間的互相促進作用。適量的運動可對老年人的神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均產(chǎn)生積極的生理影響。

證據(jù)總結(jié)：三項分別納入7項、26項和13項RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，運動對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人均有效，運動不僅能夠在一定程度上增強老年人的食欲，促進能量攝入，改善營養(yǎng)不良癥狀，還能夠改善軀體功能。老年人運動干預(yù)開展的前提是要確?？傮w運動量不超過老年人所能耐受的心肺負(fù)荷，因此，運動方式和強度的選擇應(yīng)基于對其基礎(chǔ)疾病和心肺功能的評估結(jié)果。此外，運動計劃的制訂也應(yīng)與相關(guān)專科醫(yī)務(wù)人員和老年人本人進行討論，且必須在運動訓(xùn)練的過程中進行監(jiān)測。

2.3.2　推薦意見：運動干預(yù)包括多種類型，可結(jié)合我國傳統(tǒng)運動開展，應(yīng)根據(jù)老年人的營養(yǎng)狀況及軀體功能等情況確定運動類型及頻率。（1C）

頻率：15~30 min/次，1次/d，1~3 d/周。（1C）

周期：通常6周為一個干預(yù)周期。（1C）

方式：面對面或線上、線下結(jié)合開展。（1C）

類型：抗阻力訓(xùn)練、傳統(tǒng)中醫(yī)運動干預(yù)和耐力訓(xùn)練等。（2D）

推薦說明：運動干預(yù)的具體類型需基于老年人的身體狀況進行選擇，因此，運動干預(yù)之前需評估老年人的身體狀況并與專業(yè)人員制訂詳細(xì)、合理的計劃，同時，要密切關(guān)注老年人運動過程中的情況，以防運動量過大、跌倒、心血管意外等不良事件發(fā)生。

運動干預(yù)的具體類型包括抗阻力訓(xùn)練、傳統(tǒng)中醫(yī)運動干預(yù)和耐力訓(xùn)練等類型?？棺枇\動，又稱阻力運動或力量運動，主要包括負(fù)重抗阻運動、對抗性運動、克服彈性物體運動和利用力量訓(xùn)練器械等。老年人有必要在醫(yī)生或物理治療師的指導(dǎo)下，有計劃地針對日常生活活動（如起床站立、行走、如廁等）所使用的核心肌肉群進行漸進性鍛煉，從而改善其肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能。傳統(tǒng)中醫(yī)運動干預(yù)以陰陽學(xué)說、整體觀念為主要理論指導(dǎo)，通過調(diào)動人體自身潛能，達到祛病強身、防病治病的目的，常見的中醫(yī)運動干預(yù)包括太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等。

證據(jù)總結(jié)：

（1）一項范圍綜述指出，在社區(qū)營養(yǎng)不良的老年人中應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)運動干預(yù)有助于強壯筋骨，改善老年人平衡能力、肌肉力量以及減輕慢性疼痛。耐力訓(xùn)練通常以低負(fù)荷長時間的運動為主，且已有研究顯示耐力訓(xùn)練可增加老年人骨骼肌線粒體合成以及氧化能力，保持低負(fù)荷長時間運動的老年個體的平均線粒體體積密度大于同齡久坐不動的人。因此，耐力訓(xùn)練可以作為改善老年人線粒體功能的重要干預(yù)措施，耐力訓(xùn)練的常見方式包括功率自行車、跑步機、慢跑等。老年人可每周進行3~5次，每次不少于15 min的耐力訓(xùn)練來增加能量消耗，進而提高營養(yǎng)攝入。

（2）一項納入20項RCT的系統(tǒng)評價中的5項研究和多項臨床研究調(diào)查了耐力訓(xùn)練和其他運動方式對營養(yǎng)不良老年人的影響，結(jié)果顯示，每周1~3次，持續(xù)6至32周不等的耐力訓(xùn)練能夠有效提升老年人的軀體功能狀況。

2.4　聯(lián)合干預(yù)

2.4.1　推薦意見：聯(lián)合干預(yù)通過多學(xué)科團隊協(xié)同合作，針對老年人的營養(yǎng)問題提出全方位的解決策略，以改善老年人的營養(yǎng)不良狀況。（1B）

推薦說明：聯(lián)合干預(yù)是通過整合多學(xué)科資源，分析導(dǎo)致老年人營養(yǎng)不良的原因，結(jié)合使用多種干預(yù)措施，用以延緩或逆轉(zhuǎn)老年人的營養(yǎng)不良狀況。本指南將聯(lián)合干預(yù)定義為在開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)項目時，使用了兩種或兩種以上干預(yù)的混合干預(yù)方式。聯(lián)合干預(yù)團隊由營養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員、全科醫(yī)務(wù)人員、運動康復(fù)治療師、社會工作者和志愿者等組成。通過此類多學(xué)科團隊的協(xié)同合作，為老年人制訂專屬的"營養(yǎng)日歷"，有利于促進干預(yù)項目順利實施和開展。

證據(jù)總結(jié)：

（1）一項RCT結(jié)果表明，聯(lián)合干預(yù)比單一的營養(yǎng)干預(yù)措施內(nèi)容更加豐富，對于改善營養(yǎng)狀況的針對性更強，能夠從多方面解決營養(yǎng)狀況不佳的問題。

（2）聯(lián)合干預(yù)項目通常包括以下幾個方面：①使用合適的工具評估老年人的營養(yǎng)狀況、飲食攝入情況、身體健康狀況及活動能力等。②了解老年人的營養(yǎng)狀況后，營養(yǎng)專科人員和老年人共同討論制訂營養(yǎng)計劃。③指導(dǎo)老年人或其照護者通過平衡膳食餐盤等工具記錄營養(yǎng)攝入情況并設(shè)定階段性營養(yǎng)目標(biāo)。④為老年人提供具體的膳食指導(dǎo)，必要時提供營養(yǎng)補充劑支持。⑤對于心理狀況不佳或存在社交孤獨的老年人，在幫助其改善營養(yǎng)狀況的同時，對其進行心理疏導(dǎo)，如鼓勵其參加社交活動、參加營養(yǎng)知識活動小組等。⑥對于存在衰弱、肌少癥等情況的老年人，在保證其營養(yǎng)狀況有所提升的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)其進行居家運動。為了保證老年人運動的依從性，醫(yī)務(wù)人員可以對老年人的運動自我效能、動機準(zhǔn)備和目標(biāo)達成程度等進行評估，并基于評估結(jié)果為每位老年人形成一套有針對性、目標(biāo)明確的居家運動項目。⑦有條件時，可以通過遠程網(wǎng)絡(luò)輔助進行干預(yù)。⑧對存在慢性病、疼痛和其他老年綜合征的老年人，在進行營養(yǎng)狀況管理的基礎(chǔ)上，還需對相關(guān)疾病進行管理。⑨對服藥的老年人，鼓勵其遵醫(yī)囑用藥。聯(lián)合干預(yù)將多種非藥物干預(yù)的方法進行整合，可使不同干預(yù)方法間相互促進和補充，取得更好的健康結(jié)局。但由于本類干預(yù)方法通常需要多團隊合作，需較多的人力物力配合，具體實施存在較大難度。

2.4.2　推薦意見：聯(lián)合干預(yù)比單一的營養(yǎng)干預(yù)措施內(nèi)容更加豐富，應(yīng)考慮到各種干預(yù)內(nèi)容間的互相促進作用，使干預(yù)效果達到最大化。（1B）

周期：通常12周為一個干預(yù)周期。（1B）

方式：面對面或線上、線下結(jié)合開展。（1B）

團隊：營養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員、全科醫(yī)務(wù)人員、運動康復(fù)治療師、社會工作者及志愿者等。（1C）

類型：口服營養(yǎng)補充結(jié)合運動干預(yù)，口服營養(yǎng)補充結(jié)合膳食指導(dǎo)，口服營養(yǎng)補充結(jié)合膳食指導(dǎo)與運動干預(yù)等。（1B）

推薦說明：聯(lián)合干預(yù)的形式通常是將兩種或多種干預(yù)方式結(jié)合開展，如：（1）個性化膳食指導(dǎo)與營養(yǎng)補充聯(lián)合的干預(yù)方式；（2）個性化膳食指導(dǎo)與運動干預(yù)聯(lián)合的干預(yù)方式；（3）運動干預(yù)與營養(yǎng)補充聯(lián)合的干預(yù)方式。通常，存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人的運動功能也會出現(xiàn)不同程度的下降，單純進行營養(yǎng)補充可能無法充分改善老年人的衰弱、肌少癥等問題，而營養(yǎng)補充聯(lián)合運動干預(yù)可使老年人整體健康狀況得到更好的改善，可在有效提高老年人的整體營養(yǎng)狀況的同時，提升老年人的肌肉力量和步速等。

證據(jù)總結(jié)：

（1）一項納入9項RCT的系統(tǒng)評價評估了口服營養(yǎng)補充聯(lián)合運動干預(yù)對存在營養(yǎng)風(fēng)險的老年人的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)過12周的線上、線下聯(lián)合干預(yù)，能夠顯著提升老年人的能量攝入和體質(zhì)量。

（2）聯(lián)合其他干預(yù)方式共同進行的營養(yǎng)補充應(yīng)考慮老年人的身體評估結(jié)果，如包含運動干預(yù)的聯(lián)合干預(yù)項目，除進行每日基礎(chǔ)營養(yǎng)補充外，還應(yīng)適量補充維生素D和脂肪酸，如在一定干預(yù)時間內(nèi)，每4個月共口服100 000 U的維生素D3等。研究顯示，維生素D可作用于骨骼肌，直接影響肌肉力量和功能，提高老年人的平衡能力，減少跌倒和骨折的發(fā)生，同時提高肌肉功能和運動能力；而脂肪酸可幫助提升老年人肌肉蛋白的合成能力。

（3）一項納入26項RCT的系統(tǒng)評價評估了ONS聯(lián)合膳食指導(dǎo)對營養(yǎng)不良老年人的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)過10 d~12個月不等的聯(lián)合干預(yù)能夠有效提升老年人的體質(zhì)量。

（4）一項納入11項RCT的系統(tǒng)評價評估了2周到9個月不等的ONS和運動干預(yù)對營養(yǎng)不良老年人的影響，結(jié)果顯示，ONS聯(lián)合運動干預(yù)能夠顯著提升營養(yǎng)不良老年人的肢體力量和步速。另一項納入16篇RCT的系統(tǒng)評價研究了營養(yǎng)補充與運動干預(yù)對存在營養(yǎng)風(fēng)險的老年人的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)過6周~36個月不等的聯(lián)合干預(yù)能夠顯著提升下肢力量和起立行走能力。

（5）聯(lián)合干預(yù)項目由于干預(yù)內(nèi)容復(fù)雜多樣，應(yīng)加強對老年人運動及營養(yǎng)相關(guān)的健康指導(dǎo)，充分了解老年人的需求和偏好，及時反饋老年人的疑問，以使聯(lián)合干預(yù)項目順利開展。此外，因聯(lián)合干預(yù)項目通常需協(xié)調(diào)多方面人員，且干預(yù)周期較長，在實施過程中存在一定的挑戰(zhàn)。因此，可使用遠程網(wǎng)絡(luò)幫助參與干預(yù)的各方面人員進行周期性討論或開展干預(yù)，以輔助干預(yù)內(nèi)容的順利實施。

03 討論

本指南是國內(nèi)第一部專門針對營養(yǎng)不良老年人的非藥物干預(yù)臨床實踐指南。老年人是發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群，非藥物干預(yù)是改善老年人營養(yǎng)狀況的重要措施。其中，膳食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補充、運動干預(yù)和聯(lián)合干預(yù)是較為常見的非藥物干預(yù)方法，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合老年人的不同營養(yǎng)狀況和身體情況，制訂適宜的營養(yǎng)干預(yù)措施。此外，營養(yǎng)干預(yù)對老年人和醫(yī)務(wù)人員而言，均是一個長期、循序漸進的過程。除口服營養(yǎng)補充方式外，大多干預(yù)方法的短期效果并不顯著，需通過長期隨訪來驗證其干預(yù)效果，最終達到通過營養(yǎng)干預(yù)來減少老年人的醫(yī)療支出，改善老年人的營養(yǎng)狀況，提高老年人生活質(zhì)量的目的。

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