本文來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年醫(yī)學(xué)護(hù)理分會(huì)，中國(guó)老年護(hù)理聯(lián)盟，等. 老年人失能預(yù)防運(yùn)動(dòng)干預(yù)臨床實(shí)踐指南（2023版）［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（22）：2695-2710，2714

老年人是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群，營(yíng)養(yǎng)不良與眾多不良臨床結(jié)局密切相關(guān)，嚴(yán)重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，采取有效措施改善老年人的營(yíng)養(yǎng)不良至關(guān)重要，非藥物干預(yù)是改善營(yíng)養(yǎng)狀況的重要措施。然而，國(guó)內(nèi)尚無(wú)專門針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年人的非藥物干預(yù)臨床實(shí)踐指南，因此，中國(guó)老年護(hù)理聯(lián)盟、國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心和國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的營(yíng)養(yǎng)專家，通過對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)不良最新的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的全面檢索與分析，采用推薦意見評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)（GRADE）分級(jí)體系制訂了本指南，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)提出 9 條推薦意見，以期能夠改善老年人營(yíng)養(yǎng)不良狀況，提高生活質(zhì)量。本指南側(cè)重于可經(jīng)口進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)不良老年人，聚焦于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)不在本指南討論范圍內(nèi)。

01 指南制訂方法

1.1  指南的總目標(biāo)和具體目標(biāo) 

本指南的總目標(biāo)是為醫(yī)護(hù)人員提供營(yíng)養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)的實(shí)施指導(dǎo)。具體為：（1）為膳食指導(dǎo)在營(yíng)養(yǎng)不良老年人中的應(yīng)用提供指導(dǎo)；（2）為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充在營(yíng)養(yǎng)不良老年人中的應(yīng)用提供指導(dǎo)；（3）為運(yùn)動(dòng)干預(yù)在營(yíng)養(yǎng)不良老年人中的應(yīng)用提供指導(dǎo)；（4）為聯(lián)合干預(yù)在營(yíng)養(yǎng)不良老年人中的應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1.2  指南制訂發(fā)起機(jī)構(gòu)、組織及注冊(cè)

本臨床實(shí)踐指南于 2021 年 6 月由中國(guó)老年護(hù)理聯(lián)盟發(fā)起，參與單位包括中南大學(xué)、北京醫(yī)院（國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院等。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（PREPARE）進(jìn)行注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：PREPARE-2022CN751）。

1.3 指南使用者與目標(biāo)人群

本指南使用者為對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年人實(shí)施非藥物干預(yù)的醫(yī)護(hù)人員。目標(biāo)人群為醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等場(chǎng)所中年齡≥ 60 歲的營(yíng)養(yǎng)不良老年人。

1.4 指南范圍與優(yōu)先臨床問題的確定

秘書組首先按照人群（population，P）、干預(yù)（intervention，I）、對(duì)照（control，C）和結(jié)局（outcome，O）的原則擬臨床問題和結(jié)局指標(biāo)，之后遵照推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（GRADE）中關(guān)于構(gòu)建臨床問題和確定重要結(jié)局的方法，通過專家函詢的方式，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐專家對(duì)擬定的臨床問題的重要性進(jìn)行判斷、對(duì)表述的準(zhǔn)確性進(jìn)行討論，并補(bǔ)充其他可能遺漏的重要問題，同時(shí)對(duì)問題的結(jié)局指標(biāo)的重要性進(jìn)行排序，7~9分表示結(jié)局對(duì)決策關(guān)鍵，4~6分表示重要，1~3分則表示不重要，納入評(píng)分≥4分者，最終確立指南的臨床問題和相應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)，詳見表1。

1.5 文獻(xiàn)檢索與證據(jù)整合

1.5.1 文獻(xiàn)檢索 

根據(jù)優(yōu)選的臨床問題確定檢索策略，由秘書組對(duì)臨床實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行檢索，側(cè)重于對(duì)來(lái)源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT證據(jù)的檢索，其余類別文獻(xiàn)證據(jù)作為補(bǔ)充與參考。檢索的PICO為：（1）人群（population，P）：可經(jīng)口進(jìn)食且存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)，如：使用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)化版（MNA-SF）進(jìn)行評(píng)估等。（2）干預(yù)（intervention，I）：各類非藥物干預(yù)方法，包括但不限于口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、膳食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，或以上幾類干預(yù)的聯(lián)合干預(yù)等。（3）對(duì)照（comparison，C）：與干預(yù)組采取不同的措施，包括空白對(duì)照或日常飲食等。（4）結(jié)局（outcome，O）：任何類型能夠反映干預(yù)方式對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良影響的結(jié)局指標(biāo)，如能量攝入、體質(zhì)量變化及生活質(zhì)量等。檢索時(shí)間為建庫(kù)至 2022-12-01，具體檢索策略見表2。

1.5.2 證據(jù)整合 

秘書組成員采用Excel設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化文獻(xiàn)提取表格，由2名經(jīng)循證護(hù)理培訓(xùn)的成員進(jìn)行文獻(xiàn)提取、翻譯與整合。提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)類型、作者、年份、樣本量、研究對(duì)象、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法、干預(yù)措施、對(duì)照組、干預(yù)效果、結(jié)局指標(biāo)等。不同來(lái)源的證據(jù)進(jìn)行整合時(shí)，針對(duì)同一內(nèi)容，如果各文獻(xiàn)的推薦意見或研究結(jié)論一致，則進(jìn)行合并；針對(duì)同一主題內(nèi)容互補(bǔ)的推薦意見，根據(jù)語(yǔ)言邏輯關(guān)系，將其合并；如果不一致，則追溯其證據(jù)來(lái)源，找出其做出不同推薦建議的原因，以證據(jù)質(zhì)量高、年代新的文獻(xiàn)為準(zhǔn)；推薦意見中涉及多個(gè)策略時(shí)，則進(jìn)行拆分。整合過程中如遇分歧，由2人討論或由第3位成員決定。

1.6證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見形成

秘書組采用GRADE對(duì)納入的營(yíng)養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)相關(guān)證據(jù)體進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)。在證據(jù)分級(jí)過程中，考慮5個(gè)降級(jí)因素（偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性、不一致性、間接性以及發(fā)表偏倚）和3個(gè)升級(jí)因素〔效應(yīng)量大、劑量-效應(yīng)關(guān)系以及可能的混雜因素（負(fù)偏倚）〕。完成證據(jù)分級(jí)后，通過證據(jù)總結(jié)表呈現(xiàn)證據(jù)。專家共識(shí)組采用GRADE決定推薦意見方向和強(qiáng)度。秘書組制作推薦意見決策表。推薦意見方向和強(qiáng)度通過專家共識(shí)會(huì)確定，專家閱讀證據(jù)總結(jié)表，并填寫推薦意見決策表，包括：強(qiáng)推薦、弱推薦、不清楚、弱不推薦、強(qiáng)不推薦，見表3。一個(gè)推薦意見被列為強(qiáng)推薦或強(qiáng)不推薦，至少需要得到70%的參與者認(rèn)可；對(duì)于持續(xù)存在分歧的部分，推薦或反對(duì)某一干預(yù)措施至少需要50%的參與者認(rèn)可，少于20%選擇替代措施，未滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見。秘書組統(tǒng)計(jì)最終推薦結(jié)果。

最終，經(jīng)過德爾菲法投票及一輪終審會(huì)后達(dá)成共識(shí)（共識(shí)度>75%）。秘書組對(duì)專家意見進(jìn)行討論、修改、完善，最終形成營(yíng)養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)推薦意見概要表，見表4。

02 推薦意見及證據(jù)說(shuō)明

2.1 膳食指導(dǎo)

2.1.1 推薦意見：膳食指導(dǎo)是建立在“知-信-行”理論基礎(chǔ)上的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人而言，膳食指導(dǎo)可作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的優(yōu)先手段。（1B）

操作要點(diǎn)：當(dāng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS-2002）總分≥ 3 分，或MNA-SF總分≤11分時(shí)，考慮存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有進(jìn)一步制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃或進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的指征。營(yíng)養(yǎng)不良問題全球領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）標(biāo)準(zhǔn)指出，在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性基礎(chǔ)上，需至少符合表型指標(biāo)〔非自主性體質(zhì)量降低、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肌肉量丟失〕之一和病因指標(biāo)（食物攝入減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負(fù)擔(dān)）之一，可評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良。如下（1）至（3）為表型指標(biāo)，（4）和（5）為病因指標(biāo)。

（1）無(wú)自主意愿體質(zhì)量減輕，即非主動(dòng)減肥基礎(chǔ)上：6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，或6個(gè)月后體質(zhì)量下降>10%；（2）歐美人群：70歲以下BMI<20kg/m2，70歲以上BMI<22kg/m2；亞洲人群：70歲以下BMI<18.5kg/m2，70歲以上BMI<20kg/m2；（3）通過有效人體成分檢測(cè)技術(shù)確定的肌肉量降低〔去脂體重（FFMI）、握力等〕；（4）攝入量≤50%的能量需求（>1周），或能量攝入降低（>2周），或存在任何影響消化吸收的慢性胃腸狀況；（5）存在急性疾病、損傷，或者慢性疾病相關(guān)的炎癥。

推薦說(shuō)明：我國(guó)老年人群的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平及營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)狀并不樂觀，《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)行動(dòng)計(jì)劃 2017—2030》明確指出應(yīng)“建立滿足不同老年人群需求的營(yíng)養(yǎng)改善措施”“依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為居家老年人群提供膳食指導(dǎo)和咨詢”。膳食指導(dǎo)也稱營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)或營(yíng)養(yǎng)教育，是指營(yíng)養(yǎng)?？迫藛T對(duì)老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后，針對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀，結(jié)合其日常飲食與生活習(xí)慣，提供合適的、有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和日常飲食建議。老年人的認(rèn)知功能和接受能力相對(duì)較差，膳食指導(dǎo)的效果常難以得到保證，照護(hù)者參與式膳食指導(dǎo)（即鼓勵(lì)老年人照護(hù)者積極參與膳食指導(dǎo)干預(yù)）有利于老年人更好地理解和接受膳食指導(dǎo)的內(nèi)容，提升膳食指導(dǎo)的有效性。

證據(jù)總結(jié)：（1）一項(xiàng)納入 8 項(xiàng) RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，基于“知 - 信 - 行”理論基礎(chǔ)，通過膳食指導(dǎo)的方式改變老年人日常飲食，可幫助其建立良好的飲食習(xí)慣以及改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（2）另一項(xiàng)納入8 項(xiàng) RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，與其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式相比，膳食指導(dǎo)的可操作性強(qiáng)，且干預(yù)效果好，即使在沒有額外使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的情況下，單一的膳食指導(dǎo)也可改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人而言，膳食指導(dǎo)可作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的優(yōu)先手段。

2.1.2 推薦意見：膳食指導(dǎo)由營(yíng)養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員主導(dǎo)的膳食指導(dǎo)和自我管理的膳食指導(dǎo)干預(yù)組成，各方法內(nèi)容基本一致，可因地制宜進(jìn)行選擇。（2B）

頻率： 30~60 min· 次 -1· 周 -1。（ 1B）
周期：通常 6 周為一個(gè)干預(yù)周期。（ 1B）
方式：面對(duì)面或線上、線下結(jié)合開展。（ 1B）

類型：由營(yíng)養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員主導(dǎo)的膳食指導(dǎo)干預(yù)和自我管理的膳食指導(dǎo)干預(yù)。（ 2C）

推薦說(shuō)明：由營(yíng)養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員組建的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)所主導(dǎo)的膳食指導(dǎo)的內(nèi)容通常圍繞老年人營(yíng)養(yǎng)需求、各營(yíng)養(yǎng)素功能、健康飲食組成和老年人常見的營(yíng)養(yǎng)不良問題等展開，以豐富老年人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，提高老年人營(yíng)養(yǎng)意識(shí)，進(jìn)而改善老年人飲食習(xí)慣和生活方式 。膳食指導(dǎo)通常包含個(gè)體開展和團(tuán)體開展兩種形式，個(gè)體開展的膳食指導(dǎo)較為具體，可為老年人提供個(gè)性化的膳食指導(dǎo)；而團(tuán)體開展的膳食指導(dǎo)則可一次為多名老年人提供服務(wù)，更具有普及性。因此，需因地制宜選擇適合的膳食指導(dǎo)方式。

自我管理的膳食指導(dǎo)是指營(yíng)養(yǎng)師或經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員與老年人一起制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，為其配備營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)手冊(cè)和用以設(shè)定目標(biāo)、自我監(jiān)測(cè)及自我評(píng)估的記錄手冊(cè)等，由老年人自我記錄、自我管理每日的食物攝入量 。本方法適用于社區(qū)居住的老年人，通常需要營(yíng)養(yǎng)師或經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，并對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行定期評(píng)估 。隨著獨(dú)居老人、空巢老人數(shù)量的增加，膳食自我管理可成為老年人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的一種重要措施。

證據(jù)總結(jié)：（ 1）一項(xiàng) RCT 結(jié)果顯示，在實(shí)施膳食自我管理計(jì)劃前，應(yīng)先幫助老年人提高其自我效能感，讓老年人認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性，提升其膳食自我管理的技能，給予老年人自我管理改善營(yíng)養(yǎng)狀況的機(jī)會(huì)，同時(shí)應(yīng)注意膳食自我管理干預(yù)各個(gè)階段的實(shí)施均應(yīng)由營(yíng)養(yǎng)專科醫(yī)務(wù)人員參與并指導(dǎo)。（ 2）一項(xiàng)納入4項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了線上或線下膳食指導(dǎo)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人的影響，結(jié)果顯示，老年人在能量攝入、蛋白質(zhì)攝入、 體 質(zhì) 量等方面均有所增加 。（ 3）一項(xiàng)納入 32項(xiàng) RCT 和一項(xiàng)納入 8 項(xiàng) RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，膳食指導(dǎo)的干預(yù)要分階段進(jìn)行，通常 6 周為一個(gè)干預(yù)周期，根據(jù)每個(gè)階段的干預(yù)效果調(diào)整和完善干預(yù)方案，以使干預(yù)方案更加科學(xué)有效。不論是由營(yíng)養(yǎng)專科醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)的膳食指導(dǎo)還是自我管理的膳食指導(dǎo)干預(yù)，均需要營(yíng)養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員及老年人的共同參與，共同討論形成指導(dǎo)方案。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，膳食指導(dǎo)也可通過線上的方式開展，使干預(yù)的過程更加簡(jiǎn)單高效。（ 4）一項(xiàng)納入 4 項(xiàng) RCT 和一項(xiàng)納入 8 項(xiàng) RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，老年人對(duì)膳食指導(dǎo)的接受率較高，尤其是患病老年人，更愿意接受醫(yī)務(wù)人員的膳食指導(dǎo)與飲食建議，進(jìn)而改變不良飲食習(xí)慣，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。（ 5）一項(xiàng)納入8項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了膳食指導(dǎo)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年人的影響，結(jié)果顯示，老年人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平得到顯著提升，同時(shí)，與常規(guī)護(hù)理相比，膳食指導(dǎo)能夠顯著降低老年人30d再入院的風(fēng)險(xiǎn)和90d再入院的風(fēng)險(xiǎn) 。（ 6） 一 項(xiàng) 納 入 18 項(xiàng)研究的范圍綜述和一項(xiàng)納入 8 個(gè)研究的綜述調(diào)查了膳食指導(dǎo)對(duì)老年人的影響，結(jié)果均顯示膳食指導(dǎo)能夠有效改善老年人的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)素養(yǎng)并改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.2　口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

2.2.1　推薦意見：當(dāng)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）為首選方法。（1A）

推薦說(shuō)明：ONS是指在正常飲食之外，增加一類或多類營(yíng)養(yǎng)成分以補(bǔ)充膳食不足的情況或特別需要的制品（亦稱膳食補(bǔ)充劑），既可在飲食中代替部分食物，也可作為加餐，給予額外的補(bǔ)充。

證據(jù)總結(jié)：（1）3項(xiàng)RCT結(jié)果證實(shí)，ONS可增加老年人能量及蛋白質(zhì)攝入量、糾正老年人體質(zhì)量下降的情況、改善老年人營(yíng)養(yǎng)及功能狀態(tài)，并減少患病老年人并發(fā)癥、降低病死率，是預(yù)防及治療老年人營(yíng)養(yǎng)不良的重要措施。當(dāng)老年人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良狀況，且在嘗試飲食調(diào)整及優(yōu)化后，老年人的日常飲食攝入量仍無(wú)法滿足其機(jī)體目標(biāo)需要量的60%時(shí)，應(yīng)開始給予ONS。（2）一項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，老年人能量攝入應(yīng)達(dá)到20~30 kcal·kg-1·d-1，而存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良、低體質(zhì)量或處于應(yīng)激狀態(tài)的老年人的能量攝入則應(yīng)提高至30~40 kcal·kg-1·d-1。

2.2.2　推薦意見：推薦存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營(yíng)養(yǎng)制劑ONS補(bǔ)充，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營(yíng)養(yǎng)制劑ONS補(bǔ)足能量后仍有蛋白質(zhì)或者必需氨基酸攝入不足時(shí)，建議口服補(bǔ)充蛋白質(zhì)類或者必需氨基酸類，補(bǔ)充方法通常為小口啜飲。（1A）

頻率：2~3次/d。（1B）

劑量/周期：標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營(yíng)養(yǎng)制劑ONS用量應(yīng)達(dá)到400~600 kcal/d或補(bǔ)足老年人的蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.00~1.20 g·kg-1·d-1，經(jīng)過30~90 d的補(bǔ)充周期，通常可改善老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局。（1B）

類型：蛋白質(zhì)類（protein）、能量類（energy）和必需氨基酸補(bǔ)充（essential amino acid supplements），如肌酸補(bǔ)充（creatine supplements）和亮氨酸補(bǔ)充（leucine supplements）等多種類型。（1B）

推薦說(shuō)明：ONS通常為粉劑、半固體或液體形式，有多種口味、類型及能量密度等供選擇。同時(shí)，根據(jù)ONS的配方，成分也多種多樣，如整蛋白型、短肽型、平衡型及疾病特異型等，而標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營(yíng)養(yǎng)ONS制劑適合大多數(shù)老年患者。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營(yíng)養(yǎng)制劑ONS補(bǔ)足能量后，仍有蛋白質(zhì)攝入的缺口，可以進(jìn)行蛋白類口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

證據(jù)總結(jié)：（1）一項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營(yíng)養(yǎng)制劑ONS用量應(yīng)達(dá)到400~600 kcal/d。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人因生理性原因（如口腔問題、食欲下降、消化功能減退等），會(huì)出現(xiàn)能量攝入減少的情況，導(dǎo)致飲食中的蛋白質(zhì)攝入量下降。研究顯示，當(dāng)飲食中能量攝入量不足以維持機(jī)體能量消耗，機(jī)體內(nèi)肌肉蛋白基礎(chǔ)合成率會(huì)降低20%，甚至導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。在關(guān)于健康老年人對(duì)蛋白質(zhì)的相對(duì)最佳攝入量的研究中，當(dāng)老年人蛋白質(zhì)攝入量≤0.80 g·kg-1·d-1時(shí)，機(jī)體就很難保持原有的肌肉質(zhì)量；在安全和耐受情況下，1.00~1.20 g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)攝入則為老年人最佳蛋白質(zhì)攝入量；而高蛋白質(zhì)攝入量（≥1.20 g·kg-1·d-1）和中蛋白質(zhì)攝入量（≥1.00 g·kg-1·d-1）可以很好地維持全身的氮平衡，減少老年機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，對(duì)老年人的下肢肌肉功能也有一定改善作用。

（2）一項(xiàng)納入62項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了在15 d~6個(gè)月不等的干預(yù)時(shí)間里，每天對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良老年人進(jìn)行2~3次蛋白質(zhì)補(bǔ)充的影響，結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良老年人的病死率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有所降低。一項(xiàng)納入了36項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了通過10 d~9個(gè)月不等的高蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)老年人的影響，結(jié)果顯示，高蛋白質(zhì)補(bǔ)充有利于降低營(yíng)養(yǎng)不良老年人的疾病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及住院率，增加握力，提高能量與蛋白質(zhì)攝入，以及增加老年人體質(zhì)量。此外，一項(xiàng)納入17項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了4周~9個(gè)月時(shí)間內(nèi)2~3次/d的高蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)老年人的影響，結(jié)果顯示，高蛋白質(zhì)補(bǔ)充能顯著提升老年人的生活質(zhì)量。

（3）蛋白類口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的方式主要包括進(jìn)餐時(shí)補(bǔ)充和兩餐間加餐補(bǔ)充兩種形式，可根據(jù)老年人的健康狀況及偏好選擇補(bǔ)充。如兩項(xiàng)以豆基為載體添加多種微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑的RCT結(jié)果顯示，該干預(yù)可有效改善老年人機(jī)體血紅蛋白及多種微量營(yíng)養(yǎng)素水平，而乳清蛋白口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，除能夠有效改善老年人營(yíng)養(yǎng)狀況外，還可有效提升老年人的握力。多項(xiàng)研究采用餐間分次口服的方式為老年人提供ONS，通常采用小口啜飲（即：少量多次飲用）的方式，該方法既有利于老年人的營(yíng)養(yǎng)吸收，不容易噎食或嗆食，同時(shí)，即使老年人并不喜歡某種ONS的口感，也能分次飲用，完成補(bǔ)充任務(wù)。在老年人營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充過程中，單純的蛋白質(zhì)補(bǔ)充有時(shí)候并不能夠達(dá)到期望的效果，還應(yīng)適量補(bǔ)充氨基酸以直接輔助機(jī)體蛋白質(zhì)的合成。

（4）必需氨基酸能夠起到刺激信號(hào)作用，富含亮氨酸的必需氨基酸有助于老年人機(jī)體的蛋白合成。研究表明，老年人對(duì)攝入的食物蛋白質(zhì)合成反應(yīng)較為遲鈍，而攝入亮氨酸則能夠逆轉(zhuǎn)老年患者肌肉蛋白合成對(duì)氨基酸或蛋白質(zhì)攝入的遲鈍反應(yīng)。此外，亮氨酸具有抗蛋白質(zhì)分解作用，因此可以通過抑制蛋白質(zhì)的分解來(lái)增加蛋白質(zhì)的合成代謝，長(zhǎng)期攝入富含亮氨酸的食物結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有協(xié)同作用，可有效增加骨骼肌質(zhì)量。一項(xiàng)納入39項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)了經(jīng)過1~24個(gè)月的1~3次/d的必需氨基酸補(bǔ)充對(duì)老年人的影響，結(jié)果顯示，必需氨基酸能夠有效改善老年人的肌肉質(zhì)量、肌力和軀體功能，尤其對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的老年人有效。外源肌酸的補(bǔ)充除了滿足老年人所需的營(yíng)養(yǎng)成分外，還能夠有效增加老年人肌肉質(zhì)量和力量，同時(shí)，肌肉收縮會(huì)促進(jìn)肌酸進(jìn)入骨骼肌，從而使肌肉內(nèi)肌酸儲(chǔ)備增加。對(duì)于大多數(shù)老年人來(lái)說(shuō)，根據(jù)肌肉總量和身體活動(dòng)水平，需要攝入1.00~3.00 g/d外源性肌酸。

（5）盡管高蛋白飲食方式可為老年人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，并維持其肌肉質(zhì)量和功能，但攝入過量蛋白質(zhì)可能會(huì)對(duì)老年人的腎功能產(chǎn)生潛在的負(fù)面影響，尤其是腎小球的濾過率。研究結(jié)果顯示，在腎功能正常的人群中，高蛋白攝入量（>1.50 g·kg-1·d-1）對(duì)腎小球?yàn)V過率的影響微乎其微；但在腎功能障礙的老年人中卻必須考慮其影響。因此，關(guān)于蛋白質(zhì)和氨基酸的補(bǔ)充應(yīng)充分考慮老年人的身體狀況，對(duì)有腎臟等器官基礎(chǔ)疾病的老年人的補(bǔ)充量應(yīng)做特殊要求。同時(shí)，研究結(jié)果表明，單獨(dú)補(bǔ)充蛋白質(zhì)或某類氨基酸并不能顯著改善老年人的肌肉力量或功能，但目前半數(shù)以上的研究周期較短，多在6個(gè)月以內(nèi)，并不足以觀察長(zhǎng)期變化。故蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)治療老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或早期營(yíng)養(yǎng)不良的效果更佳，如果營(yíng)養(yǎng)不良較為嚴(yán)重如已經(jīng)出現(xiàn)肌少癥或衰弱等情況，則可能短期效果不夠顯著。

2.2.3　推薦意見：當(dāng)老年人存在某種特異性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行追加補(bǔ)充；推薦該類老年人根據(jù)營(yíng)養(yǎng)需求選取含不同組分（或類型）的微量元素類作為補(bǔ)充，以滿足身體對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)元素的需求；此外，還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)以防止補(bǔ)充過量。（1B）

頻率：1~2次/d。（1B）

周期：通常30 d為一個(gè)補(bǔ)充周期。（1B）

類型：維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充、免疫營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充等。（1C）

推薦說(shuō)明：當(dāng)攝入某種營(yíng)養(yǎng)成分不足時(shí)，老年人會(huì)出現(xiàn)某種特異性成分的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良情況，此時(shí)就應(yīng)根據(jù)具體不足情況進(jìn)行針對(duì)性補(bǔ)充。微量元素類口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充更加注重高密度某類單一營(yíng)養(yǎng)元素的補(bǔ)充，效果也較為顯著。通過總結(jié)現(xiàn)有研究，發(fā)現(xiàn)該類補(bǔ)充通常包括維生素和礦物質(zhì)類的補(bǔ)充，免疫營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充和中鏈甘油三酯（MCTs）等。同時(shí)，由于老年人隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)生理性食欲下降的問題，會(huì)導(dǎo)致單次補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分過少，因而通常需進(jìn)行多次補(bǔ)充，其中夜間進(jìn)行補(bǔ)充尤為重要且易被忽視，本指南對(duì)夜間補(bǔ)充的證據(jù)也進(jìn)行說(shuō)明。

證據(jù)總結(jié)：（1）兩項(xiàng)分別納入26項(xiàng)RCT和7項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)都指出，通過每日服用維生素和礦物質(zhì)的組合進(jìn)行配方營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以達(dá)到每日推薦攝入量的維生素和礦物質(zhì)，可降低老年人出現(xiàn)衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，并有效提升老年人的機(jī)體免疫力與軀體功能。

（2）一項(xiàng)納入36項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了1~2次/d維生素D補(bǔ)充對(duì)老年人的影響，結(jié)果顯示，使用維生素D作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可提高老年人在起立行走測(cè)試中的表現(xiàn)，且當(dāng)維生素D用量在400~1 000 U時(shí)，這種提高更加明顯。通常30 d為一個(gè)維生素D補(bǔ)充周期，應(yīng)注意長(zhǎng)期過量的服用維生素D會(huì)引起中毒的風(fēng)險(xiǎn)，有必要定期監(jiān)測(cè)以防止補(bǔ)充過量。

（3）免疫營(yíng)養(yǎng)素配方是免疫營(yíng)養(yǎng)的重要組成部分，除了能夠改善老年人的免疫功能外，還能一定程度上減少白三烯和前列腺素的形成，進(jìn)而減少炎癥反應(yīng)。免疫營(yíng)養(yǎng)素配方通常包含多種能夠提高免疫功能的營(yíng)養(yǎng)素，如ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸、核酸、谷氨酰胺和抗氧化劑等。其中，ω-3 PUFA包括α-亞麻酸（ALA）、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸等。精氨酸能在一定程度上增強(qiáng)老年人機(jī)體內(nèi)T淋巴細(xì)胞的活性，同時(shí)增強(qiáng)體內(nèi)中性粒細(xì)胞的吞噬能力與多形核細(xì)胞的黏附力，減少損傷部位白介素（IL）-1β等炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生，從一定程度上提高老年人的免疫功能。谷氨酰胺則能夠刺激老年人體內(nèi)腸道的固有黏膜免疫能力，被稱為"腸道黏膜的特殊能源"，不僅能夠維護(hù)腸道的正常生理結(jié)構(gòu)，還能夠維護(hù)腸道吸收和屏障功能、防止細(xì)菌和毒素移位，對(duì)維護(hù)老年人腸道功能具有重要意義。

（4）一項(xiàng)納入31項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)了經(jīng)過26 d~6個(gè)月的干預(yù)效果，結(jié)果顯示，使用ω-3 PUFA進(jìn)行干預(yù)的老年人雖然在體質(zhì)量和生活質(zhì)量上與對(duì)照組老年人沒有差異，但卻能夠有效降低老年人周圍性神經(jīng)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前關(guān)于MCTs對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的治療管理的研究較少。一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)體弱的老年人能良好地耐受6g劑量的MCTs，MCTs能夠激活胃饑餓素的釋放，從而刺激老年人的食欲，并增加肌肉質(zhì)量。但是，目前仍需要更多客觀的研究加以證實(shí)MCTs的效果。

（5）一項(xiàng)納入9項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，夜間補(bǔ)充對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人來(lái)說(shuō)尤為關(guān)鍵。夜間補(bǔ)充能夠解決老年人夜間饑餓的問題，并為老年人提供所需營(yíng)養(yǎng)素。夜間補(bǔ)充通常應(yīng)注意不能使老年人的血糖等指標(biāo)上升過快，以防發(fā)生意外或影響睡眠。一項(xiàng)納入8項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和一項(xiàng)干預(yù)研究評(píng)估了夜間補(bǔ)充對(duì)老年人的影響，結(jié)果顯示，夜間補(bǔ)充能夠顯著提升老年人生活質(zhì)量。夜間補(bǔ)充時(shí)，可選用密集營(yíng)養(yǎng)零食、能量豐富的粗糧、易消化的水果類、飽腹感強(qiáng)的堅(jiān)果等。同時(shí)，可根據(jù)地域、季節(jié)的不同，為老年人提供當(dāng)季并符合其飲食習(xí)慣的食物。

2.3　運(yùn)動(dòng)干預(yù)

2.3.1　推薦意見：推薦存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人在身體狀況允許的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，有效促進(jìn)老年人營(yíng)養(yǎng)吸收，進(jìn)而增加其營(yíng)養(yǎng)攝入和改善營(yíng)養(yǎng)狀況。（1B）

推薦說(shuō)明：運(yùn)動(dòng)干預(yù)指的是通過適量的身體活動(dòng)，刺激體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗，以達(dá)到通過營(yíng)養(yǎng)消耗帶動(dòng)營(yíng)養(yǎng)攝取的目的，同時(shí)，運(yùn)動(dòng)后增加的蛋白質(zhì)合成速率可抑制機(jī)體肌肉細(xì)胞分解，還可達(dá)到抑制老年人體內(nèi)肌肉減少的目的。關(guān)于其機(jī)制，一種說(shuō)法是機(jī)體的衰老與肌肉組織中蛋白質(zhì)和脂質(zhì)等的氧化損傷積累有關(guān)，而這種損傷可能會(huì)損害細(xì)胞中線粒體的正常功能，導(dǎo)致機(jī)體能量產(chǎn)生不足，而運(yùn)動(dòng)可以減少此類有害過程的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，進(jìn)而產(chǎn)生積極效應(yīng)間的互相促進(jìn)作用。適量的運(yùn)動(dòng)可對(duì)老年人的神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均產(chǎn)生積極的生理影響。

證據(jù)總結(jié)：三項(xiàng)分別納入7項(xiàng)、26項(xiàng)和13項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人均有效，運(yùn)動(dòng)不僅能夠在一定程度上增強(qiáng)老年人的食欲，促進(jìn)能量攝入，改善營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，還能夠改善軀體功能。老年人運(yùn)動(dòng)干預(yù)開展的前提是要確?？傮w運(yùn)動(dòng)量不超過老年人所能耐受的心肺負(fù)荷，因此，運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度的選擇應(yīng)基于對(duì)其基礎(chǔ)疾病和心肺功能的評(píng)估結(jié)果。此外，運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制訂也應(yīng)與相關(guān)專科醫(yī)務(wù)人員和老年人本人進(jìn)行討論，且必須在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過程中進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.3.2　推薦意見：運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括多種類型，可結(jié)合我國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)開展，應(yīng)根據(jù)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況及軀體功能等情況確定運(yùn)動(dòng)類型及頻率。（1C）

頻率：15~30 min/次，1次/d，1~3 d/周。（1C）

周期：通常6周為一個(gè)干預(yù)周期。（1C）

方式：面對(duì)面或線上、線下結(jié)合開展。（1C）

類型：抗阻力訓(xùn)練、傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)和耐力訓(xùn)練等。（2D）

推薦說(shuō)明：運(yùn)動(dòng)干預(yù)的具體類型需基于老年人的身體狀況進(jìn)行選擇，因此，運(yùn)動(dòng)干預(yù)之前需評(píng)估老年人的身體狀況并與專業(yè)人員制訂詳細(xì)、合理的計(jì)劃，同時(shí)，要密切關(guān)注老年人運(yùn)動(dòng)過程中的情況，以防運(yùn)動(dòng)量過大、跌倒、心血管意外等不良事件發(fā)生。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)的具體類型包括抗阻力訓(xùn)練、傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)和耐力訓(xùn)練等類型。抗阻力運(yùn)動(dòng)，又稱阻力運(yùn)動(dòng)或力量運(yùn)動(dòng)，主要包括負(fù)重抗阻運(yùn)動(dòng)、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)、克服彈性物體運(yùn)動(dòng)和利用力量訓(xùn)練器械等。老年人有必要在醫(yī)生或物理治療師的指導(dǎo)下，有計(jì)劃地針對(duì)日常生活活動(dòng)（如起床站立、行走、如廁等）所使用的核心肌肉群進(jìn)行漸進(jìn)性鍛煉，從而改善其肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能。傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、整體觀念為主要理論指導(dǎo)，通過調(diào)動(dòng)人體自身潛能，達(dá)到祛病強(qiáng)身、防病治病的目的，常見的中醫(yī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等。

證據(jù)總結(jié)：

（1）一項(xiàng)范圍綜述指出，在社區(qū)營(yíng)養(yǎng)不良的老年人中應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于強(qiáng)壯筋骨，改善老年人平衡能力、肌肉力量以及減輕慢性疼痛。耐力訓(xùn)練通常以低負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)為主，且已有研究顯示耐力訓(xùn)練可增加老年人骨骼肌線粒體合成以及氧化能力，保持低負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)的老年個(gè)體的平均線粒體體積密度大于同齡久坐不動(dòng)的人。因此，耐力訓(xùn)練可以作為改善老年人線粒體功能的重要干預(yù)措施，耐力訓(xùn)練的常見方式包括功率自行車、跑步機(jī)、慢跑等。老年人可每周進(jìn)行3~5次，每次不少于15 min的耐力訓(xùn)練來(lái)增加能量消耗，進(jìn)而提高營(yíng)養(yǎng)攝入。

（2）一項(xiàng)納入20項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的5項(xiàng)研究和多項(xiàng)臨床研究調(diào)查了耐力訓(xùn)練和其他運(yùn)動(dòng)方式對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年人的影響，結(jié)果顯示，每周1~3次，持續(xù)6至32周不等的耐力訓(xùn)練能夠有效提升老年人的軀體功能狀況。

2.4　聯(lián)合干預(yù)

2.4.1　推薦意見：聯(lián)合干預(yù)通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作，針對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)問題提出全方位的解決策略，以改善老年人的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。（1B）

推薦說(shuō)明：聯(lián)合干預(yù)是通過整合多學(xué)科資源，分析導(dǎo)致老年人營(yíng)養(yǎng)不良的原因，結(jié)合使用多種干預(yù)措施，用以延緩或逆轉(zhuǎn)老年人的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。本指南將聯(lián)合干預(yù)定義為在開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)項(xiàng)目時(shí)，使用了兩種或兩種以上干預(yù)的混合干預(yù)方式。聯(lián)合干預(yù)團(tuán)隊(duì)由營(yíng)養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員、全科醫(yī)務(wù)人員、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師、社會(huì)工作者和志愿者等組成。通過此類多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)同合作，為老年人制訂專屬的"營(yíng)養(yǎng)日歷"，有利于促進(jìn)干預(yù)項(xiàng)目順利實(shí)施和開展。

證據(jù)總結(jié)：

（1）一項(xiàng)RCT結(jié)果表明，聯(lián)合干預(yù)比單一的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施內(nèi)容更加豐富，對(duì)于改善營(yíng)養(yǎng)狀況的針對(duì)性更強(qiáng)，能夠從多方面解決營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的問題。

（2）聯(lián)合干預(yù)項(xiàng)目通常包括以下幾個(gè)方面：①使用合適的工具評(píng)估老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食攝入情況、身體健康狀況及活動(dòng)能力等。②了解老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況后，營(yíng)養(yǎng)?？迫藛T和老年人共同討論制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。③指導(dǎo)老年人或其照護(hù)者通過平衡膳食餐盤等工具記錄營(yíng)養(yǎng)攝入情況并設(shè)定階段性營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。④為老年人提供具體的膳食指導(dǎo)，必要時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑支持。⑤對(duì)于心理狀況不佳或存在社交孤獨(dú)的老年人，在幫助其改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如鼓勵(lì)其參加社交活動(dòng)、參加營(yíng)養(yǎng)知識(shí)活動(dòng)小組等。⑥對(duì)于存在衰弱、肌少癥等情況的老年人，在保證其營(yíng)養(yǎng)狀況有所提升的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)其進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)。為了保證老年人運(yùn)動(dòng)的依從性，醫(yī)務(wù)人員可以對(duì)老年人的運(yùn)動(dòng)自我效能、動(dòng)機(jī)準(zhǔn)備和目標(biāo)達(dá)成程度等進(jìn)行評(píng)估，并基于評(píng)估結(jié)果為每位老年人形成一套有針對(duì)性、目標(biāo)明確的居家運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。⑦有條件時(shí)，可以通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)輔助進(jìn)行干預(yù)。⑧對(duì)存在慢性病、疼痛和其他老年綜合征的老年人，在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況管理的基礎(chǔ)上，還需對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行管理。⑨對(duì)服藥的老年人，鼓勵(lì)其遵醫(yī)囑用藥。聯(lián)合干預(yù)將多種非藥物干預(yù)的方法進(jìn)行整合，可使不同干預(yù)方法間相互促進(jìn)和補(bǔ)充，取得更好的健康結(jié)局。但由于本類干預(yù)方法通常需要多團(tuán)隊(duì)合作，需較多的人力物力配合，具體實(shí)施存在較大難度。

2.4.2　推薦意見：聯(lián)合干預(yù)比單一的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施內(nèi)容更加豐富，應(yīng)考慮到各種干預(yù)內(nèi)容間的互相促進(jìn)作用，使干預(yù)效果達(dá)到最大化。（1B）

周期：通常12周為一個(gè)干預(yù)周期。（1B）

方式：面對(duì)面或線上、線下結(jié)合開展。（1B）

團(tuán)隊(duì)：營(yíng)養(yǎng)專科醫(yī)務(wù)人員、全科醫(yī)務(wù)人員、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師、社會(huì)工作者及志愿者等。（1C）

類型：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充結(jié)合膳食指導(dǎo)，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充結(jié)合膳食指導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)等。（1B）

推薦說(shuō)明：聯(lián)合干預(yù)的形式通常是將兩種或多種干預(yù)方式結(jié)合開展，如：（1）個(gè)性化膳食指導(dǎo)與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合的干預(yù)方式；（2）個(gè)性化膳食指導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合的干預(yù)方式；（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合的干預(yù)方式。通常，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人的運(yùn)動(dòng)功能也會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，單純進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可能無(wú)法充分改善老年人的衰弱、肌少癥等問題，而營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可使老年人整體健康狀況得到更好的改善，可在有效提高老年人的整體營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，提升老年人的肌肉力量和步速等。

證據(jù)總結(jié)：

（1）一項(xiàng)納入9項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)過12周的線上、線下聯(lián)合干預(yù)，能夠顯著提升老年人的能量攝入和體質(zhì)量。

（2）聯(lián)合其他干預(yù)方式共同進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)考慮老年人的身體評(píng)估結(jié)果，如包含運(yùn)動(dòng)干預(yù)的聯(lián)合干預(yù)項(xiàng)目，除進(jìn)行每日基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充外，還應(yīng)適量補(bǔ)充維生素D和脂肪酸，如在一定干預(yù)時(shí)間內(nèi)，每4個(gè)月共口服100 000 U的維生素D3等。研究顯示，維生素D可作用于骨骼肌，直接影響肌肉力量和功能，提高老年人的平衡能力，減少跌倒和骨折的發(fā)生，同時(shí)提高肌肉功能和運(yùn)動(dòng)能力；而脂肪酸可幫助提升老年人肌肉蛋白的合成能力。

（3）一項(xiàng)納入26項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了ONS聯(lián)合膳食指導(dǎo)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年人的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)過10 d~12個(gè)月不等的聯(lián)合干預(yù)能夠有效提升老年人的體質(zhì)量。

（4）一項(xiàng)納入11項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了2周到9個(gè)月不等的ONS和運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年人的影響，結(jié)果顯示，ONS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠顯著提升營(yíng)養(yǎng)不良老年人的肢體力量和步速。另一項(xiàng)納入16篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)過6周~36個(gè)月不等的聯(lián)合干預(yù)能夠顯著提升下肢力量和起立行走能力。

（5）聯(lián)合干預(yù)項(xiàng)目由于干預(yù)內(nèi)容復(fù)雜多樣，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年人運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的健康指導(dǎo)，充分了解老年人的需求和偏好，及時(shí)反饋老年人的疑問，以使聯(lián)合干預(yù)項(xiàng)目順利開展。此外，因聯(lián)合干預(yù)項(xiàng)目通常需協(xié)調(diào)多方面人員，且干預(yù)周期較長(zhǎng)，在實(shí)施過程中存在一定的挑戰(zhàn)。因此，可使用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)幫助參與干預(yù)的各方面人員進(jìn)行周期性討論或開展干預(yù)，以輔助干預(yù)內(nèi)容的順利實(shí)施。

03 討論

本指南是國(guó)內(nèi)第一部專門針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年人的非藥物干預(yù)臨床實(shí)踐指南。老年人是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，非藥物干預(yù)是改善老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的重要措施。其中，膳食指導(dǎo)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和聯(lián)合干預(yù)是較為常見的非藥物干預(yù)方法，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合老年人的不同營(yíng)養(yǎng)狀況和身體情況，制訂適宜的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。此外，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)老年人和醫(yī)務(wù)人員而言，均是一個(gè)長(zhǎng)期、循序漸進(jìn)的過程。除口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式外，大多干預(yù)方法的短期效果并不顯著，需通過長(zhǎng)期隨訪來(lái)驗(yàn)證其干預(yù)效果，最終達(dá)到通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù)來(lái)減少老年人的醫(yī)療支出，改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高老年人生活質(zhì)量的目的。

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