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認(rèn)知行為療法概述

什么是CBT

認(rèn)知行為治療(Cognitive-behavioraltherapy，CBT)是由阿倫·貝克博士創(chuàng)立的一大類包括了認(rèn)知治療和行為治療的心理治療方法，是通過改變個(gè)人非適應(yīng)性的思維和行為模式來減少情緒和行為失調(diào)，改善心理問題的一系列心理治療方法的總和。目前，CBT已成為世界上傳播最為廣泛、被使用最多的心理治療方法。

CBT的作用不言而喻，但對(duì)于心理治療在抑郁癥治療中是否有效，部分人還存在著疑慮和/或誤解。實(shí)際上從文獻(xiàn)分析來看，CBT在治療輕-中度抑郁癥中的療效與藥物相當(dāng)；在中-重度抑郁癥的治療中，CBT聯(lián)合藥物治療效果明顯優(yōu)于單純藥物治療。為期兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CBT治療的患者復(fù)發(fā)率明顯低于僅通過藥物治療的患者。

英國NICE指南（指英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所）、美國APA指南（美國精神病學(xué)學(xué)會(huì)）、愛丁堡皇家醫(yī)學(xué)院SIGN指南（蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)國家臨床指南）和加拿大CANMET指南（加拿大雙相障礙治療指南）都推薦CBT為心理治療中的首選療法。需要特別指出的是，CBT是一種優(yōu)秀而有效的療法，但CBT不是萬能的：單用CBT治療適用于輕-中度患者，但不推薦單獨(dú)應(yīng)用于中-重度患者，禁止單用CBT治療嚴(yán)重的抑郁癥患者。優(yōu)秀的療法需要被恰當(dāng)使用?！吨袊钟粽系K防治指南》中的抑郁障礙管理部分共有九條內(nèi)容，但沒有任何一條內(nèi)容直接提到如何進(jìn)行用藥管理，這與美國APA的治療原則類似。所提到的內(nèi)容全部是關(guān)于如何建立關(guān)系、進(jìn)行評(píng)估、患者監(jiān)測、開展教育、提高依從性，這些問題通常比如何用藥更為關(guān)鍵。精神科醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)兩條腿走路，既會(huì)藥物治療，又會(huì)心理治療?，F(xiàn)在的情況是，我國的多數(shù)精神科醫(yī)生沒有接受過系統(tǒng)的心理治療訓(xùn)練。循證醫(yī)學(xué)證明了CBT是抑郁癥的心理治療中最為有效的方法，美國已經(jīng)將CBT納入了精神科醫(yī)生的必修課。2000年之后，CBT的使用呈指數(shù)式上升，已經(jīng)成為精神科心理治療的主流。

反觀另一方面，精神科藥物的研發(fā)在最近十年卻顯出“疲態(tài)”，精神科疾病的復(fù)雜性等原因?qū)е律鲜兴幤窋?shù)呈不斷下降的趨勢(shì)。主流觀點(diǎn)認(rèn)為人是特殊的，不同于一般意義的動(dòng)物，所以CBT這種從認(rèn)知、行為角度入手的療法就變得更為重要。CBT原理

有些人認(rèn)為CBT很簡單，CBT說簡單確實(shí)簡單，我們推崇把復(fù)雜的問題簡單化。CBT關(guān)注的就是認(rèn)知和行為的改變，而且主張認(rèn)知會(huì)改變行為和情緒。反之亦然，行為和情緒的改變也會(huì)影響認(rèn)知從而形成一個(gè)循環(huán)，對(duì)于深陷“惡性循環(huán)”的抑郁癥患者，我們通過CBT治療讓其重歸良性循環(huán)。

可是CBT操作起來并不簡單，雖然法律給予了精神科醫(yī)生做心理治療的資格，但由于各方面原因并不是每個(gè)人都可以承擔(dān)。我們希望即便不能承擔(dān)起心理治療的工作，也應(yīng)該有這方面的意識(shí)。精神科醫(yī)生可以和心理治療師組成合作團(tuán)隊(duì)，相對(duì)系統(tǒng)的心理治療交給治療師完成，聯(lián)合治療則由精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)。CBT的理論基礎(chǔ)分為行為部分和認(rèn)知部分。行為部分認(rèn)為抑郁是喪失、失去、缺乏獎(jiǎng)勵(lì)或者不能獲得獎(jiǎng)勵(lì)的結(jié)果，可以通過行為激活、問題解決技能等方法治療。CBT從行為角度來說需要進(jìn)行橫向分析，通過刺激-個(gè)體-反應(yīng)-結(jié)果（S-O-R-C）分析患者是一個(gè)什么樣的個(gè)體。

除此之外，還要進(jìn)行縱向分析，因?yàn)樗械默F(xiàn)象和問題都不是憑空產(chǎn)生的，他們與發(fā)展過程、社會(huì)化過程、早期行為模式、個(gè)人信條和社會(huì)規(guī)則都有關(guān)系。CBT聚焦當(dāng)下而非過去，我們不可能讓患者重建個(gè)人經(jīng)歷，而應(yīng)該讓患者注重眼前。無論是思維或是行為的改變都有可能促使情緒改變，進(jìn)而影響認(rèn)知最終實(shí)現(xiàn)全面變化。

普遍認(rèn)為對(duì)于抑郁癥的患者應(yīng)通過運(yùn)動(dòng)療法達(dá)到激活的目的，安排活動(dòng)中需要注意疲勞問題。所有人都體會(huì)過疲勞，這是一種不良體驗(yàn)。讓一個(gè)抑郁癥患者參加劇烈運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生疲勞不但不是一件好事，反而造成另一種痛苦的疊加。安排活動(dòng)應(yīng)該按照等級(jí)逐步進(jìn)行，這一過程遵循不疲勞原則。所以，單獨(dú)看每一個(gè)技術(shù)貌似都不難，但如何駕馭，如何聯(lián)合使用是CBT中需要解決的問題，優(yōu)秀的醫(yī)生應(yīng)該調(diào)動(dòng)來訪者配合你一起工作。CBT流程

短程CBT可以分為6次進(jìn)行： 第1次：了解抑郁與治療方法； 第2次：識(shí)別自動(dòng)思維與行為激活； 第3次：對(duì)抗歪曲認(rèn)知與功能行為； 第4次：改變歸因方式與任務(wù)分解； 第5次：發(fā)現(xiàn)核心信念與問題解決；

第6次：復(fù)習(xí)、目標(biāo)和計(jì)劃、應(yīng)對(duì)挫折和預(yù)防復(fù)發(fā)。

在進(jìn)行12-20次的CBT時(shí)，前3次等于是把上述的短程治療的第一次治療進(jìn)行放大，這期間的治療主要是為之后的治療做鋪墊。CBT需要先激發(fā)患者的治療動(dòng)機(jī)，并不是上來就蠻干。認(rèn)知行為治療不是批評(píng)，不是挑錯(cuò)，更不是罵人。CBT過程中不應(yīng)該表現(xiàn)出對(duì)患者的壓迫性，相反應(yīng)該以“人本”思想看待患者，前期治療的鋪墊和動(dòng)機(jī)激發(fā)是治療成敗的關(guān)鍵所在。心理治療分兩個(gè)層面：一是基礎(chǔ)治療，包括支持性治療、激發(fā)動(dòng)機(jī)、建立關(guān)系、發(fā)現(xiàn)問題、引導(dǎo)患者增加依從性；二是專業(yè)理論指導(dǎo)下的專門治療。專門治療實(shí)際操作起來并不難，怎么在理論指導(dǎo)下使用是難點(diǎn)所在。如果沒有前期的鋪墊，上來就治療是不可能達(dá)到療效的。臨床運(yùn)用CBT的要點(diǎn)是： 充分的治療關(guān)系 心理教育

激發(fā)治療動(dòng)機(jī)（藥物、維持）對(duì)癥狀的自我監(jiān)控 行為激活 認(rèn)知重建 評(píng)估很重要 適應(yīng)癥

認(rèn)知行為治療可以用于治療許多疾病和心理障礙，如抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)性厭食癥、性功能障礙、藥物依賴、恐怖癥、慢性疼痛、精神病的康復(fù)期治療等[3]。

其中最主要的是治療情緒抑郁病人，尤其對(duì)于單相抑郁癥的成年病人來說是一種有效的短期治療方法。抑郁癥

認(rèn)知主題：剝奪、挫敗、失落。不合理認(rèn)知：

極端化-抑郁者受挫后會(huì)無端地自罪自責(zé)，夸大自己的缺點(diǎn)，縮小自己的優(yōu)點(diǎn)； 自責(zé)-把全部責(zé)任歸咎于他們自己，表現(xiàn)出一種認(rèn)知上的不合邏輯性和不切實(shí)際性。

消極思維：在他眼中的自己和未來，都蒙上了一層厚厚的灰色，他常常堅(jiān)信自己是一個(gè)失敗者，并且失敗的原因全在于他自己。他堅(jiān)信自己低人一等、不夠聰明、不夠稱職、不夠好看、不夠有錢等等。總之干什么都不會(huì)成功，都沒有希望。抑郁癥患者的這些觀點(diǎn)常常是扭曲的，與現(xiàn)實(shí)不相符合的。

核心信念：我不好，我不受歡迎，別人不喜歡我。

核心信念和個(gè)人經(jīng)歷、他對(duì)重要人物的認(rèn)同以及對(duì)別人態(tài)度的感知等因素有關(guān)。如童年有過重大喪失體驗(yàn)的人，孩子不能理解事情是跟他無關(guān)的，相反會(huì)認(rèn)為和他有關(guān)，并且是由于他不好造成的，會(huì)形成“我不好”的核心信念。

抑郁癥最大的風(fēng)險(xiǎn)是自殺。自殺的認(rèn)知主題：

一是高度的絕望感（貝克認(rèn)為“絕望”指“對(duì)未來的消極觀念，消極期待或悲觀”），絕望程度越高越有可能自殺；

二是感到不能應(yīng)付生活問題，斷定所遇到的問題不可能解決，會(huì)感到無路可走。所以危機(jī)干預(yù)中讓他們了解到事情有解決的可能性和可實(shí)行性，可以糾正不合理認(rèn)知，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。焦慮癥

焦慮癥出現(xiàn)的認(rèn)知主題：

1、夸大危險(xiǎn)：對(duì)自己知覺到的危險(xiǎn)過度夸大的反應(yīng);對(duì)事物的失控作災(zāi)禍性的解釋。其認(rèn)知的內(nèi)容大部分都是圍繞著身體或心理、社會(huì)的危險(xiǎn)，如怕死去、怕發(fā)瘋、怕失控、怕暈倒、怕被人注視、怕出錯(cuò)、怕發(fā)生意外等,他們會(huì)有選擇性地注意那些集中篩查身體或心理的威脅性信息。例如，當(dāng)事人的一個(gè)親友患心肌梗塞死去，她在目睹搶救過程之后，頭腦中出現(xiàn)了“要是生心臟病就太可怕了”的想法，當(dāng)夜睡夢(mèng)中驚醒，感到心跳、胸悶,于是認(rèn)為“已經(jīng)得了心臟病了”,這種災(zāi)難性的想法和解釋將焦慮推向了高峰,形成了第一次驚恐發(fā)作。

焦慮患者的核心信念：

我沒有信心，我無能，外界是危險(xiǎn)的。核心信念中多以”危險(xiǎn)”為主題。危險(xiǎn)的核心信念在軀體感覺和認(rèn)知錯(cuò)解中發(fā)揮著重要作用。危險(xiǎn)的核心信念帶來危險(xiǎn)的自動(dòng)想法，進(jìn)而引起焦慮。強(qiáng)迫癥

認(rèn)知模式：

（1）、過高的不適當(dāng)?shù)呢?zé)任感

對(duì)責(zé)任的錯(cuò)誤理解這一模式是強(qiáng)迫癥特有的表現(xiàn)形式。他們具有對(duì)事件的過高的責(zé)任感，惟恐失職與過高的使命感、內(nèi)疚與罪惡感。

（2）、對(duì)威脅的評(píng)估

強(qiáng)迫癥患者對(duì)危險(xiǎn)及傷害性后果估計(jì)過高及對(duì)個(gè)人應(yīng)對(duì)能力的估計(jì)過低。（3）、完美主義

完美主義的思維方式——控制和減少傷害的一種方式，也是強(qiáng)迫癥狀產(chǎn)生和維持的主要因素，此認(rèn)知模式會(huì)增加對(duì)危險(xiǎn)的過高評(píng)價(jià)。強(qiáng)迫癥完美主義的形式包括：對(duì)事情的了解必須十分完美；什么都必須作到恰到好處；絕對(duì)對(duì)稱，確定并在思想上能控制。

（4）、思維的至關(guān)重要性

強(qiáng)迫癥患者因?yàn)楹ε聦?duì)不良后果負(fù)責(zé)，過分關(guān)注和控制自己的思維，思維與行為的界限不清，認(rèn)為有某種思維將導(dǎo)致產(chǎn)生某種行為。（5）、過分要求控制

強(qiáng)迫癥的核心是他們的生活需要外部的控制，需要絕對(duì)地控制他們的環(huán)境，通過一切都做的十分完美來減少危險(xiǎn)和避免批評(píng)的一種方法，強(qiáng)迫癥患者還要求自己的思想以避免危險(xiǎn)和傷害，強(qiáng)迫觀念是過分控制不容許的思維的正常的精神系統(tǒng)的崩潰。

（6）、萬事要求確定

強(qiáng)迫癥患者不能耐受對(duì)完美和危險(xiǎn)知覺的不確定，對(duì)自我效能的懷疑是強(qiáng)迫癥的認(rèn)知方式之一。當(dāng)事人苛求確定性的時(shí)候，他會(huì)反復(fù)說“我可能就是萬一出問題的那個(gè)人”，認(rèn)知治療師承認(rèn)這種存在的可能性而且不能被排除，其實(shí)真正的問題是為什么當(dāng)事人難以接受不確定性？對(duì)這一問題的討論，就會(huì)引出其采用確定性來預(yù)測事物的需要的探討，它表明了當(dāng)事人有完全控制的需要，否則災(zāi)難就會(huì)降臨。神經(jīng)性厭食

認(rèn)知主題：集中在對(duì)自身外形、面龐、體重等方面的不合理認(rèn)知?！拔液芘帧?，“我不漂亮”，“瘦就是美”。

核心信念：

外形決定一切，我不漂亮，就沒有人喜歡我。我沒有吸引力。

禁忌癥

包括患有幻覺、妄想、嚴(yán)重精神病或抑郁癥的病人，受到嚴(yán)重的認(rèn)知損害，不穩(wěn)定的家庭系統(tǒng)的病人就不適合進(jìn)行認(rèn)知行為治療。

需要強(qiáng)調(diào)的是心理教育的重要性，不要高估患者的認(rèn)知水平，90%的患者和我們不處于同一認(rèn)知水平。患者會(huì)簡單的以為CBT就是告訴他應(yīng)該怎么做，但醫(yī)生并沒有錦囊。那么醫(yī)生在CBT過程中應(yīng)該扮演什么樣的角色呢？醫(yī)生是一面鏡子，醫(yī)生要做的是幫助患者認(rèn)知、了解自己，而不是直接提供問題的具體解決辦法。

不建立充分的治療關(guān)系，不進(jìn)行教育就不能讓患者認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。醫(yī)生在完成自己的任務(wù)后就應(yīng)該逐步退出患者的生活，而不是扮演患者導(dǎo)師、父母、伙伴之類的角色。醫(yī)患之間應(yīng)該保持一種“非現(xiàn)實(shí)的現(xiàn)實(shí)關(guān)系”：“現(xiàn)實(shí)”指的是我們要和患者面對(duì)面交流，“非現(xiàn)實(shí)”指的是我們不應(yīng)該在患者的現(xiàn)實(shí)生活中扮演角色?；颊咝枰叱鲎约旱穆凡拍芑貧w社會(huì)，醫(yī)生不應(yīng)該是他們的永久領(lǐng)路人。

中國的精神科醫(yī)生做出了大量的努力，取得了很大的成績，但工作還不夠完整，未來還有很長的路要走。

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