首頁資訊 “切胃”都是減肥手術？保險公司拒賠手術費被判敗訴

“切胃”都是減肥手術？保險公司拒賠手術費被判敗訴

來源：泰然健康網時間：2025年05月11日 15:23

在保險公司投保后，劉女士因病在醫(yī)院“切胃”，保險公司卻認定這屬于“減肥手術”，不予理賠。2月27日，通州法院發(fā)布消息，法院認為“保險公司詢問既往病史時”應該明示，不得以“其他疾病”來約束投保人，因此判令保險公司賠償。

劉女士所在的公司為員工購買了一份福利商業(yè)保險，參保方案包括：員工本人因疾病除社保規(guī)定自費部分以外的合理住院費用100%報銷，保額5萬元；住院津貼每日100元，可賠天數180天。去年9月5日，劉女士前往醫(yī)院就診，主訴是“3年前體重緩慢增加，出現顯著性肥胖”，后被診斷為“代謝綜合征、反流性食管炎、睡眠呼吸暫停綜合征、慢性淺表性胃炎”，醫(yī)院為劉女士實施了胃切除手術。此后，劉女士申請理賠，保險公司拒絕賠付，理由是：第一，病歷中劉女士自述該病癥自3年前就已經出現，劉女士“代謝綜合征”系投保前即已存在的既往病癥，不屬于保險賠償范圍；第二，劉女士行胃切除術系減肥手術，屬于健美治療，不是罹患疾病，不屬于保險賠償范圍；第三，即使劉女士所患疾病及治療項目屬于承保范圍，按照保險合同的約定，住院費用核賠金額應為社保規(guī)定的合理住院費用6410元，不包括自費部分（自費包括全額自費和部分自費自付二）。

通州法院經審理認為，劉女士病歷中雖有“3年前出現體重緩慢增加，出現顯著性肥胖”的記載，但身體肥胖是一種常見的生理狀態(tài)，并非所有肥胖都能達到代謝綜合征的程度，且保險公司未提交證據證明投保前劉女士已被醫(yī)院確診或其本人已確為知曉自己患有代謝綜合征，保險合同亦未將代謝綜合征納入到被保險人告知的范疇。故對保險公司主張劉女士所患疾病屬于既往癥的意見不予采納。

是不是所有的胃切除手術都是減肥手術？法院認為，從醫(yī)學角度講，胃切除術可減少胃容量，對于減肥確有一定幫助。但隨著醫(yī)療技術的進步，胃切除術已經是一種治療代謝綜合征的常用手段，醫(yī)療機構為患者實施胃切除術的目的是為了治療患者所患病癥，而非是為了減肥。故本案所涉及的胃切除術并非單純的減肥美容手術，不能將其簡單的歸類為健美治療項目。故對于保險公司主張劉女士所行胃切除手術系減肥手術、其支出費用不屬于保險理賠范圍的意見不予采納。

按照保險合同的約定，理賠范圍為“除社保規(guī)定自費部分以外的合理住院費用”，根據醫(yī)院住院費用清單中載明的“自付一6410元”屬于涉案保險合同的理賠范圍。對于自付二及自費金額部分不屬于涉案合同的理賠范圍，故對于劉女士主張的該部分訴求，法院不予支持。對于劉女士主張的住院津貼，亦符合保險合同約定，法院予以支持。

最終，法院認為劉女士的診療項目屬于保險承保范圍，保險公司應當在保險合同約定的理賠范圍內，賠償劉女士理賠款6810元。判決作出后，雙方均未上訴。該案件現已生效。

法官提示，在投保健康險時，保險人在投保前會詳細詢問被保險人的既往病史，相關的詢問表單中通常會列明具體疾病名稱，對此，投保人應當如實告知。但是，對于其中沒有具體內容的概括性條款，例如僅僅是詢問是否還有其他疾病等，則不能約束投保人，事后保險公司不能以此主張免責。本案中保險公司主張劉女士“代謝綜合征”屬于既往癥，而保險公司的詢問單中并未明確列明“代謝綜合征”，也沒有提供證據證明劉女士在投保前已經知曉其患有該病癥，不能以該病癥屬于既往癥、劉女士違反如實告知義務為由拒絕賠償。

來源：北京日報客戶端記者安然

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