在金融服務(wù)領(lǐng)域，保險(xiǎn)理賠始終是大眾關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　近期，各大保險(xiǎn)公司陸續(xù)發(fā)布2024年度理賠報(bào)告，這些數(shù)據(jù)猶如一面鏡子，清晰映照出保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與服務(wù)質(zhì)量的變化。從賠付金額的顯著增長到獲賠率、賠付時(shí)效的優(yōu)化，如今，保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)效正在逐步提升，為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人民幸福生活提供了更高水平的保險(xiǎn)保障。

　　保險(xiǎn)理賠質(zhì)效持續(xù)提升

　　金融監(jiān)管總局披露的數(shù)據(jù)顯示，2024年，我國保險(xiǎn)業(yè)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入5.7萬億元，賠付支出2.3萬億元。按可比口徑，原保險(xiǎn)保費(fèi)收入同比增長5.7%，而賠付支出同比增長19.4%，賠付支出增速遠(yuǎn)高于保費(fèi)收入增速。

　　根據(jù)各家公司披露的具體數(shù)據(jù)，人身險(xiǎn)公司中，中國人壽壽險(xiǎn)公司以603.9億元的賠付金額位居第一；平安人壽、太保壽險(xiǎn)賠付金額分別達(dá)到419.4億元、205億元；平安養(yǎng)老、新華保險(xiǎn)、泰康養(yǎng)老等多家險(xiǎn)企理賠金額突破百億元，分別為180億元、152億元、101.4億元。

　　財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司中，人保財(cái)險(xiǎn)處理理賠案件超1.8億件，同比增長超30%；日均支付賠款超10億元，同比增長超7%。中國人壽財(cái)險(xiǎn)理賠額近740億元，同比增長約7%；共處理賠付案件近2700萬件，同比增長近60%。陽光財(cái)險(xiǎn)累計(jì)賠付金額302.58億元，累計(jì)賠付件數(shù)1540.68萬件。

　　保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)合同履行的核心部分，提升理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率是保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。除了賠付金額，獲賠率和賠付時(shí)效也是消費(fèi)者的關(guān)注重點(diǎn)。2024年，多數(shù)保險(xiǎn)公司的獲賠率超過99%，如幸福人壽達(dá)99.96%、中宏保險(xiǎn)為99.8%、交銀人壽為99.78%。高獲賠率體現(xiàn)了保險(xiǎn)公司積極履行賠付責(zé)任，切實(shí)回應(yīng)了消費(fèi)者的保障訴求。

　　在賠付時(shí)效方面，科技成為提升理賠效率的關(guān)鍵助力。眾多保險(xiǎn)公司積極引入人工智能（AI）審核、自動(dòng)理賠系統(tǒng)等前沿技術(shù)。例如，太保壽險(xiǎn)全年有超83萬件案件使用AI理賠審核決策；平安健康險(xiǎn)通過AI輔助交單，理賠服務(wù)線上化率達(dá)到98.61%，在線交單一次通過率達(dá)到93.92%；通過構(gòu)建AI自核引擎對接醫(yī)療數(shù)據(jù)，理賠時(shí)效優(yōu)化了26%。人保財(cái)險(xiǎn)車險(xiǎn)各場景智能調(diào)度近90%，客戶自助上傳照片超7700萬張，同比增長超80%；客戶自助簽署理賠單證超272萬次，同比增長超94%。

　　值得注意的是，近四年的保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)顯示，除了2022年以外，其他三年的賠付支出增幅均大幅超過保費(fèi)收入增幅。

　　業(yè)內(nèi)人士分析，這一結(jié)果與多方面因素有關(guān)。一是人身險(xiǎn)公司產(chǎn)品結(jié)構(gòu)變化，一些健康險(xiǎn)產(chǎn)品賠付率同以往相比更高，例如部分地區(qū)的惠民保產(chǎn)品對于理賠率有所要求，推動(dòng)了賠付支出的增長。二是自然災(zāi)害帶來的損失有所增加。三是保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)質(zhì)量有所提升，在一定程度上使得賠付支出增速加快。

　　國聯(lián)證券發(fā)布研報(bào)稱，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加深、居民的健康保障意識增強(qiáng)，居民對于商業(yè)健康險(xiǎn)和健康管理服務(wù)的需求也在持續(xù)增長。后續(xù)，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策落地，保險(xiǎn)公司可以做到產(chǎn)品定價(jià)更精準(zhǔn)、賠付更可控、理賠效率更高。

　　重疾險(xiǎn)賠付額占據(jù)高位

　　2024年，人身險(xiǎn)公司賠付規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。金融監(jiān)管總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，人身險(xiǎn)公司賠付1.15萬億元，按可比口徑，較上一年增長39.4%。

　　在人身險(xiǎn)公司的理賠中，健康險(xiǎn)是“重頭戲”，其中重疾險(xiǎn)作為給付型險(xiǎn)種又是賠付的重中之重。例如，平安人壽重疾險(xiǎn)賠付件數(shù)占全年理賠件數(shù)的比例僅為4.9%，賠付金額占比卻達(dá)49.4%；太保壽險(xiǎn)有52%的賠付源自重疾險(xiǎn)。

　　盡管如此，在業(yè)內(nèi)人士看來，由于重疾發(fā)病、理賠年齡呈現(xiàn)年輕化態(tài)勢，重疾險(xiǎn)保額難以充分覆蓋風(fēng)險(xiǎn)的問題愈發(fā)凸顯。一位保險(xiǎn)精算師分析稱，重疾險(xiǎn)保額不足，一方面，源于消費(fèi)者對自身風(fēng)險(xiǎn)評估不足，沒有充分考慮到家庭經(jīng)濟(jì)責(zé)任、未來收入損失以及潛在的醫(yī)療費(fèi)用增長等因素；另一方面，保險(xiǎn)銷售人員在銷售過程中，可能沒有引導(dǎo)消費(fèi)者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)分析，導(dǎo)致其選擇了不恰當(dāng)?shù)谋ｎ~。

　　對此，泰康人壽建議，通常以5倍年收入作為重疾險(xiǎn)保額基本標(biāo)準(zhǔn)。如投保人年收入為20萬元，保額可設(shè)為100萬元。

　　另外，業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對疾病數(shù)據(jù)的研究和分析，優(yōu)化產(chǎn)品定價(jià)模型；同時(shí)，開發(fā)更多差異化的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足不同群體的多樣化需求，為消費(fèi)者提供更充足的保額選擇。

　　近年來，得益于惠民保等醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的快速發(fā)展，醫(yī)療險(xiǎn)市場占比持續(xù)增長。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2024年，醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模將首次超過重疾險(xiǎn)，成為健康險(xiǎn)市場第一大險(xiǎn)種。

　　從理賠數(shù)據(jù)來看，醫(yī)療險(xiǎn)賠付案件數(shù)逐年上漲，成為多數(shù)人身險(xiǎn)公司賠付案件數(shù)占比最大的險(xiǎn)種。例如，中國人壽壽險(xiǎn)公司2024年醫(yī)療險(xiǎn)理賠案件數(shù)相較5年前增長超50%；平安人壽全年醫(yī)療險(xiǎn)理賠485.7萬件，占總件數(shù)的92.8%。

　　在醫(yī)療險(xiǎn)賠付原因中，疾病遠(yuǎn)高于意外。多家人身險(xiǎn)公司疾病賠付占醫(yī)療險(xiǎn)賠付的比例超過85%，其中呼吸道疾病最為普遍。中國人壽壽險(xiǎn)公司發(fā)布的報(bào)告顯示，在4歲至12歲學(xué)齡兒童中，醫(yī)療險(xiǎn)最主要的出險(xiǎn)原因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病，且呈逐年上升趨勢。此外，隨著人口老齡化加劇以及現(xiàn)代生活方式帶來的影響，高血壓、糖尿病等慢性疾病和重大疾病發(fā)病率上升。

　　巨災(zāi)多發(fā)導(dǎo)致賠付上漲

　　2024年，財(cái)險(xiǎn)行業(yè)在理賠服務(wù)方面持續(xù)發(fā)力，為各類風(fēng)險(xiǎn)提供了及時(shí)有效的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，筑牢經(jīng)濟(jì)安全、社會保障、災(zāi)害防控“三張網(wǎng)”。

　　數(shù)據(jù)顯示，2024年，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入1.4萬億元，賠付支出1萬億元，按可比口徑，賠付支出同比增長6.5%。

　　車險(xiǎn)仍是財(cái)險(xiǎn)業(yè)的核心業(yè)務(wù)，2024年占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)總保費(fèi)的54%。從理賠案件數(shù)量來看，全年處理案件數(shù)量龐大。人保財(cái)險(xiǎn)全年處理車險(xiǎn)案件超3300萬件；中國人壽財(cái)險(xiǎn)車險(xiǎn)賠付近470億元；陽光財(cái)險(xiǎn)車險(xiǎn)賠案329.45萬件，賠款188.77億元。

　　2024年，我國自然災(zāi)害多發(fā)，財(cái)險(xiǎn)公司堅(jiān)持應(yīng)賠盡賠、能賠快賠、合理預(yù)賠，這也直接帶動(dòng)財(cái)險(xiǎn)理賠金額的上漲。2024年，人保財(cái)險(xiǎn)啟動(dòng)大災(zāi)理賠應(yīng)急響應(yīng)255次，妥善應(yīng)對雨雪冰凍災(zāi)害、南方暴雨洪澇、江浙滬高溫、河南山東干旱、臺風(fēng)“摩羯”“貝碧嘉”等重大自然災(zāi)害近40次，大災(zāi)理賠服務(wù)超111萬次。其中，臺風(fēng)“摩羯”最大一筆預(yù)賠付金額超3億元，最快一筆農(nóng)房賠案從客戶報(bào)案到賠款支付僅用了6分鐘。

　　農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)在保障國家糧食安全和促進(jìn)農(nóng)業(yè)發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。2024年，人保財(cái)險(xiǎn)農(nóng)險(xiǎn)賠付近500萬件，累計(jì)提供農(nóng)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保障超2.1萬億元，覆蓋農(nóng)戶超5500萬戶次；中國人壽財(cái)險(xiǎn)農(nóng)險(xiǎn)賠付近90億元。這些保險(xiǎn)補(bǔ)償緩解了農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)壓力，幫助穩(wěn)定農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。

　　此外，在服務(wù)現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)體系建設(shè)方面，人保財(cái)險(xiǎn)為中小微企業(yè)及其經(jīng)營者、個(gè)體工商戶提供超60萬戶次理賠服務(wù)，為近6萬家高新技術(shù)企業(yè)和近4萬家專精特新企業(yè)提供精細(xì)化理賠服務(wù)。（記者 戴夢希）

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