NO ： 食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書 經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 敬告 1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng) 承擔(dān)的義務(wù)。 2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并 對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。 3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印 件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理 人）簽字（蓋章）。 4 、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑 色）。 6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。 填報(bào)說明 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì) 信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì) 團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證 件號(hào)碼。 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人； ②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù) 合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表 人。 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住 所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在□中打√。 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負(fù)責(zé)人 附申報(bào)資料 資料名稱 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書； 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件； 與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安 全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度； 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng) 售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián) 系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料； 申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作 協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件； 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品 安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告； 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交 授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表 企業(yè)編碼 名稱 主體證明文件 （四選一） 法人登記證： 社團(tuán)登記證： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號(hào)，證件名稱）： 住所 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州/盟） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路/ 弄） 門牌號(hào)碼 所屬轄區(qū) ?。▍^(qū)/ 市） 市（區(qū)/ 州/ 盟） 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州/盟） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路/ 弄） 門牌號(hào)碼 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂 備注： 1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站 地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是 否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。 2.中央廚房：□有，□無； 3.集體用餐配送單位：□是，□否； 4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否； 5.學(xué)校食堂（□大、中、專 □高、初、小 □幼托） 6.單位食堂 7.其他 餐飲服務(wù)者（□大型（ 1000 ㎡以上），□中型（ 150 ㎡-1000 ㎡ ），□小型 150 ㎡以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 □特殊食品銷售 □保健食品銷售 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 □其他類食品銷售 □熱食類食品制售 □冷食類食品制售 □生食類食品制售 □糕點(diǎn)類食品制售 □自制飲品制售 □其他類食品制售 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所緯度經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)度 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所緯度 申請(qǐng)副本數(shù)（份） 固定電話 社會(huì)信用代碼 （ 法定代表人身份證號(hào) ） 移動(dòng)手機(jī) 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 職工人數(shù)（人） 應(yīng)體檢人數(shù) （人） 郵政編碼 E-mail 保證申明 申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表 姓名 性別 民族 職務(wù) 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 固定電話 移動(dòng)電話 任免單位 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位 公章。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲

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