NO ： 食品經營許可證》申請書 經營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應 承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并 對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印 件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理 人）簽字（蓋章）。 4 、提交的申請材料、證件復印件應當使用 A4 紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑 色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 填報說明 經營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會 信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會 團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證 件號碼。 本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人； ②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務 合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農民專業(yè)合作社的法定代表 人。 填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住 所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經營項目，并在□中打√。 本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安 全負責人 附申報資料 資料名稱 《食品經營許可證》申請書； 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件； 與食品經營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件； 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安 全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度； 利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動 售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯(lián) 系方式、食品經營許可證的公示方法等材料； 申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產單位的合作 協(xié)議（合同），提交生產單位的《食品生產許可證》復印件； 在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品 安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； 申請人委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交 授權委托書以及代理人的身份證明文件。 食品經營許可證》申請表 企業(yè)編碼 名稱 主體證明文件 （四選一） 法人登記證： 社團登記證： 營業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號，證件名稱）： 住所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州/盟） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路/ 弄） 門牌號碼 所屬轄區(qū) 省（區(qū)/ 市） 市（區(qū)/ 州/ 盟） 經營場所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州/盟） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路/ 弄） 門牌號碼 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務經營者 □單位食堂 備注： 1.是否含網絡經營：□是，□否；如開展網絡經營，請?zhí)顚懀壕W站 地址 ，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是 否同時具有實體門店：□是，□否。 2.中央廚房：□有，□無； 3.集體用餐配送單位：□是，□否； 4.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否； 5.學校食堂（□大、中、專 □高、初、小 □幼托） 6.單位食堂 7.其他 餐飲服務者（□大型（ 1000 ㎡以上），□中型（ 150 ㎡-1000 ㎡ ），□小型 150 ㎡以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 □預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 □特殊食品銷售 □保健食品銷售 經營項目 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 □其他類食品銷售 □熱食類食品制售 □冷食類食品制售 □生食類食品制售 □糕點類食品制售 □自制飲品制售 □其他類食品制售 經營場所 經營場所面積 經營場所緯度經營場所經度 經營場所緯度 申請副本數（份） 固定電話 社會信用代碼 （ 法定代表人身份證號 ） 移動手機 經濟性質 職工人數（人） 應體檢人數 （人） 郵政編碼 E-mail 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切 后果。 申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（負責人）情況登記表 姓名 性別 民族 職務 戶籍登記住址 證件類型 證件號 固定電話 移動電話 任免單位 法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日 備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位 公章。 法定代表人（負責人）承諾（聲

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