概述

糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害 影響患者視力甚至致盲 工作年齡人群視力障礙的首要原因之一 預(yù)防為主，早期規(guī)范治療可顯著改善預(yù)后

疾病定義

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是指糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病。

流行病學(xué)

糖尿病在全球的患病率很高，且處于快速增長階段。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計(jì)，2013年全球有3.82億例糖尿病患者，中國是全球20~79歲糖尿病患者最多的國家，達(dá)9800萬糖尿病患者。

糖尿病視網(wǎng)膜病變因國家、地區(qū)、種族而異，發(fā)展中國家較發(fā)達(dá)國家患病率低。在許多國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失明的最常見的原因。

來自我國的研究顯示，中國糖尿病人群糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為23%，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病患病率為2.8%，非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病患病率為19.1%；農(nóng)村高于城市，北方高于南方和東部。 

疾病類型

糖尿病視網(wǎng)膜病變按照嚴(yán)重程度可分為兩大類：非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）與增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。

非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變可分為：

I期（輕度非增生期，mild NPDR）；Ⅱ期（中度非增生期，moderate NPDR）；
Ⅲ期（重度非增生期，severe NPDR）。

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變可分為：

Ⅳ期（增生早期，early PDR）；
V期（纖維增生期，fibrous proliferation）；
Ⅵ期（增生晚期，advanced PDR）。

患者最常見的問題

糖尿病視網(wǎng)膜病變主要有哪些癥狀？

患者主要癥狀為視力下降。患者在糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期階段常沒有癥狀。隨著病情的發(fā)展，糖尿病視網(wǎng)膜病變癥狀可能包括：飛蚊癥、視野模糊、復(fù)視、視野缺失、視力下降等癥狀，晚期患者會(huì)出現(xiàn)失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失明的最常見原因。

糖尿病患者如何預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變？

糖尿病患者應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖管理、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)等治療，以減少糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素。

同時(shí)通過改善生活方式、良好的營養(yǎng)支持，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等，預(yù)防、延緩疾病的發(fā)生。

此外，定期的眼科檢查、早期干預(yù)視力問題，可以有效預(yù)防視力喪失。

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療預(yù)后怎么樣？

糖尿病視網(wǎng)膜病變是可防、可控、可避免的疾病，早期診斷、有效治療對延緩病變進(jìn)展、減少視力喪失至關(guān)重要。

患者定期隨診，接受必要、適當(dāng)?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝和玻璃體手術(shù)治療，可以使大部分的患者避免嚴(yán)重視力下降。但糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期嚴(yán)重?fù)p害視力的患者則會(huì)發(fā)生不可恢復(fù)盲。

病因

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病并發(fā)癥的一種，主要是由糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變。

基本病因

糖尿病病程、高血糖、高血壓是糖尿病視網(wǎng)膜病變最相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

基本病理過程

糖尿病視網(wǎng)膜病變的確切機(jī)制不詳，一般認(rèn)為其與視網(wǎng)膜微血管損傷有關(guān)。

糖尿病患者機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)會(huì)造成微血管病變，最先損害在毛細(xì)血管網(wǎng)。其病理過程如下：毛細(xì)血管基底膜增厚→周細(xì)胞損害（醛糖還原酶在胞體內(nèi)的積存）→內(nèi)皮細(xì)胞損害→微血管瘤形成→毛細(xì)血管閉塞→組織缺氧→毛細(xì)血管閉塞加重→新生血管形成。

早期糖尿病視網(wǎng)膜病變：也稱為非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），此時(shí)視網(wǎng)膜中的微血管壁會(huì)變脆弱，并形成微小的凸起（微血管瘤），血管通透性增加可導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫增厚和（或） 滲出，當(dāng)累及視網(wǎng)膜中央部分（黃斑）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腫脹（黃斑水腫），可引起視力下降。晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變：也稱為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），此時(shí)會(huì)有視網(wǎng)膜新生血管形成，它沿著視網(wǎng)膜內(nèi)表面生長并進(jìn)入玻璃體，新生血管脆弱，更容易出血，生成纖維增殖，進(jìn)而牽引視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重者可能引起新生血管性青光眼，導(dǎo)致永久性視力喪失。

高危因素

高血脂、吸煙、飲酒、妊娠、體重指數(shù)（BMI）、維生素D基因（染色體1p、3和9 ，ALR2和DR有關(guān)）、蛋白尿、藥物使用（比格列酮增加DME2.6倍）是該疾病的高危因素。

癥狀

患者主要表現(xiàn)為視力下降。病變早期常無自覺癥狀，后期會(huì)出現(xiàn)視力下降，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)失明。

典型癥狀

患者在糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期階段常沒有癥狀。隨著病情的發(fā)展，糖尿病視網(wǎng)膜病變癥狀可能包括：

飛蚊癥（患者眼前會(huì)出現(xiàn)黑點(diǎn)，并且會(huì)隨著眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)而飛來飛去，好像飛蚊一般，其形狀有圓形、橢圓形、點(diǎn)狀、線狀等）。視野模糊、復(fù)視。視野中有陰影或空白區(qū)域。視力下降，甚至失明。

伴隨癥狀

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者還可伴有糖尿病其他癥狀，如心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的病變：

心血管系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為靜息性心動(dòng)過速和直立性低血壓。早期可無明顯癥狀，疾病進(jìn)展可出現(xiàn)心悸、站立時(shí)輕度頭痛、暈厥等。消化系統(tǒng)：可表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)障礙、胃排空時(shí)間增加、便秘、腹瀉、大便失禁等。

就醫(yī)

糖尿病患者應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行眼部檢查，以評估糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)眼部不適時(shí)，應(yīng)引起警惕并進(jìn)行眼部檢查，如果視力突然變化或變得模糊，則需要盡快到醫(yī)院就醫(yī)。有些患者可能直接出現(xiàn)突然的視力喪失，則應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

就診科室

眼科、內(nèi)分泌科。

相關(guān)檢查

醫(yī)生可能會(huì)問如下問題：

糖尿病有多久了？做過哪些治療？血糖控制情況。有無眼部不適？有無視力下降？有多久了？具體有哪些不適或視覺異常？

實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖檢查：包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查，血糖監(jiān)測對糖尿病的治療至關(guān)重要，可以避免高血糖加重血管閉塞。

其他檢查

凝血功能、D-2聚體、肝功能、腎功能、C-反應(yīng)蛋白等抽血檢查，通過各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果能對患者肝腎功能、凝血功能等進(jìn)行評估，以減少其余并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

眼科專科檢查

視力檢查，眼壓檢查，必要時(shí)前房角鏡檢查。散瞳后眼底照相和裂隙燈下眼底檢查。眼底照相，記錄糖尿病的嚴(yán)重程度。光學(xué)相干斷層掃描（OCT檢查）。熒光素眼底血管造影（FFA檢查）。眼部超聲檢查

超聲檢查是一種非常有價(jià)值的診斷工具，可以評估視網(wǎng)膜在玻璃體出血或玻璃體混濁時(shí)的狀態(tài)。B超檢查可能有助于明確玻璃體視網(wǎng)膜牽拉的程度和嚴(yán)重程度，尤其是對糖尿病眼黃斑的牽拉。

鑒別診斷

糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿「叨忍禺惖穆圆l(fā)癥之一，但糖尿病患者也是其他眼部疾病早發(fā)的高危人群，包括白內(nèi)障、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。因此推薦糖尿病患者首次全面眼部檢查在眼科進(jìn)行，眼部檢查項(xiàng)目主要包括視力、眼壓、房角、虹膜、晶體和眼底檢查等。醫(yī)生將從多個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)檢查進(jìn)行鑒別判斷。

治療

目前針對糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療主要以視網(wǎng)膜激光光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 藥物治療、激素治療和手術(shù)治療為主。

另外對糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素的控制也同樣重要，如血糖管理、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)等。

一般治療

糖尿病患者應(yīng)該早期進(jìn)行眼底檢查，堅(jiān)持健康的生活方式，遵循有效的隨訪計(jì)劃，進(jìn)而達(dá)到糖尿病視網(wǎng)膜病變的早防早治。強(qiáng)調(diào)常規(guī)眼底檢查及每年隨訪的重要性，早期、及時(shí)管理效果最佳。另外，指導(dǎo)患者積極控制血糖、血脂、血壓是防治糖尿病視網(wǎng)膜病變及其進(jìn)展的關(guān)鍵。

藥物治療

代謝治療

血糖的管理：血糖的波動(dòng)以及低血糖會(huì)加重眼底改變，而良好的血糖控制，可以預(yù)防和（或）延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及進(jìn)展。推薦個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，科學(xué)降糖，同時(shí)重視降糖的速度與幅度。合并有血脂、血壓異常者需要控制血脂、血壓水平。

更為具體的藥物治療方案須遵循醫(yī)生指導(dǎo)，到“糖尿病”相關(guān)疾病介紹中了解。

改善微循環(huán)類藥物治療

羥苯磺酸鈣能降低血液的高黏滯性，抑制血小板聚集因子的合成和釋放，能減輕或阻止視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成，阻止微血管基底膜增厚。臨床證據(jù)顯示，其可改善早期糖尿病視網(wǎng)膜病變，如微血管瘤、出血、硬性滲出，對中重度病變的效果需要進(jìn)一步證實(shí)。

激光治療

全視網(wǎng)膜光凝（PRP）治療

眼底激光治療是目前防止糖尿病患者失明的有效手段。目前臨床上PRP仍是嚴(yán)重非增殖期以后的糖尿病視網(wǎng)膜病變最有效的方法。

眼底激光治療痛苦小、方便、經(jīng)濟(jì)，每一位糖尿病患者都應(yīng)正確認(rèn)識(shí)眼底激光治療的作用，定期散瞳查眼底，及時(shí)發(fā)現(xiàn)損害視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變，及時(shí)接受激光治療，以保證更好的生活質(zhì)量。

黃斑的局部光凝（Focal）治療

黃斑局部光凝是治療局灶性黃斑水腫的有效方法，也是抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療的補(bǔ)充治療。

眼底激光治療后一定要定期復(fù)查，目的是了解視網(wǎng)膜光凝斑的密度和范圍是否足夠，眼底病變是否好轉(zhuǎn)以及是否需要補(bǔ)充激光治療等。

玻璃體切割術(shù)治療

對于進(jìn)入糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期患者，可能會(huì)發(fā)生玻璃體積血以及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，預(yù)后不好，此時(shí)進(jìn)行玻璃體切割術(shù)仍有希望挽救視力。

此項(xiàng)治療的目的是切除混濁或血性玻璃體， 解除纖維增殖膜對視網(wǎng)膜牽拉， 從而使視網(wǎng)膜解剖復(fù)位， 同時(shí)也抑制玻璃體視網(wǎng)膜增殖的發(fā)生和發(fā)展。

中醫(yī)治療

研究顯示芪明顆粒、復(fù)方丹參滴丸、銀杏葉片和復(fù)方血栓通膠囊等一些中藥對糖尿病視網(wǎng)膜病變有輔助治療作用。但中成藥的選用必須適合該品種藥物的中醫(yī)證型，應(yīng)該規(guī)范使用。

其他治療

糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素是一個(gè)治療選擇， 因?yàn)槠渚哂锌寡?、抗血管生成和穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障的作用。

雖然大多數(shù)疾病對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，但其使用可能會(huì)造成一些不良反應(yīng)，如白內(nèi)障和眼壓升高以及激素抵抗等，這些限制了其在臨床上的使用。

抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療 

VEGF是參與糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）發(fā)病過程的一個(gè)重要因子，缺氧、高血糖的病理?xiàng)l件可能導(dǎo)致VEGF上調(diào)，進(jìn)而引起滲漏，血管增生等病理過程。

目前已有大量證據(jù)顯示抗VEGF治療在DME治療中的療效。玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物在提高視力、減輕黃斑水腫方面取得了很好的療效，已成為DME的一線治療方法。同時(shí)抗VEGF治療也是激光治療及手術(shù)治療的很好的聯(lián)合手段。

預(yù)后

糖尿病視網(wǎng)膜病變是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期診斷、有效治療對延緩病變進(jìn)展、減少視力喪失至關(guān)重要?；颊叨ㄆ陔S診，接受必要、適當(dāng)?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝和玻璃體手術(shù)治療，可以使90%的患者避免嚴(yán)重視力下降。

并發(fā)癥

玻璃體出血

新生血管可能滲入透明的玻璃體（透明的果凍狀物質(zhì)），填充眼睛的中心。如果出血量很小，您可能只會(huì)看到一些黑斑（漂浮物）。在更嚴(yán)重的情況下，血液可以填充玻璃體腔并完全阻擋您的視力。玻璃體出血通常不會(huì)導(dǎo)致永久性視力喪失，血液通常會(huì)在幾周或幾個(gè)月內(nèi)從眼睛中自行清除。

視網(wǎng)膜脫離

糖尿病性視網(wǎng)膜病變后期，將出現(xiàn)新生血管增生，而新生血管脆弱，更容易滲出和出血，進(jìn)而牽引視網(wǎng)膜而致脫離。

青光眼

新生血管可能會(huì)在眼睛前部生長，干擾眼睛正常的房水（眼內(nèi)的一種透明液體）流出，導(dǎo)致眼睛壓力增加，即發(fā)生青光眼。這種壓力還會(huì)損害從眼睛到大腦的視覺神經(jīng)（視神經(jīng)）。

失明

糖尿病性視網(wǎng)膜病變晚期，會(huì)因視網(wǎng)膜脫離及青光眼導(dǎo)致完全視力喪失。

日常

通過改善生活方式、良好的營養(yǎng)支持，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等，可預(yù)防、延緩疾病的發(fā)生發(fā)展，包括進(jìn)行血糖管理、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)等減少危險(xiǎn)因素。同時(shí)定期的眼科檢查，視力問題的早期干預(yù)可以有效預(yù)防嚴(yán)重的視力喪失。

日常生活管理

同糖尿病患者的日常生活管理，在此基礎(chǔ)上應(yīng)更加愛護(hù)眼睛、保護(hù)眼睛。

運(yùn)動(dòng)

增加體力活動(dòng)可改善機(jī)體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強(qiáng)體力，提高工作能力和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間長短應(yīng)根據(jù)病人的總體健康狀況來定，找到適合病人的運(yùn)動(dòng)量和病人感興趣的項(xiàng)目。

飲食

建議吃富含膳食纖維，或者讓血糖上升較慢的碳水化合物食物如蔬菜、豆類、水果、全麥面包和谷類食品等；提倡攝入深海魚、雞蛋、大豆等優(yōu)質(zhì)蛋白；適當(dāng)補(bǔ)充維生素D、維生素C有助于潰瘍的愈合。少吃多餐，規(guī)律飲食。

日常病情監(jiān)測

定期復(fù)診

類型首次眼底檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型糖尿病青春期前或青春期發(fā)病，可在12歲開始篩查，青春期后發(fā)病患者一旦診斷即進(jìn)行篩查 每年1次或根據(jù)情況2型糖尿病確診時(shí)每年1次或根據(jù)情況妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個(gè)月NPDR中度：每3～12個(gè)月，NPDR重度：每1～3個(gè)月 

病情監(jiān)測

在家可通過視力檢查進(jìn)行監(jiān)測，一旦視力低于4.8，或患者出現(xiàn)突發(fā)的視力下降以及視物模糊應(yīng)及時(shí)就診。

特別注意事項(xiàng)

對于暫無眼部癥狀的糖尿病患者，應(yīng)注意即使目前視力及眼底情況良好，仍有發(fā)生嚴(yán)重眼底疾病的可能，需要定期檢查、適當(dāng)治療。

預(yù)防

戒煙、控制血糖、控制心血管疾病（如高血壓、血脂異常等）等誘發(fā)疾病的高危因素，同時(shí)應(yīng)保持良好的生活習(xí)慣。

參考資料

[1] 葛堅(jiān), 王寧利. 眼科學(xué)[M]. 第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2015:332-336. [2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病專業(yè)委員會(huì). 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的圖像采集及閱片指南（2017年）[J]. 中華眼科雜志, 2017, 53(12):890-896. [3] 楊琨, 田勍, 洪天配. 美國糖尿病學(xué)會(huì)2018年版糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)的解讀[J]. 中國糖尿病雜志, 2018(4):265-269. [4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組. 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)[J]. 中華眼科雜志, 2014, 50(11):851-865. [5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)視網(wǎng)膜病變學(xué)組. 糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)[J]. 中華糖尿病雜志, 2018, 10(4):241-247. [6] 梅奧醫(yī)學(xué)中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-retinopathy/symptoms-causes/syc-20371611?_ga=2.

以上內(nèi)容由齊慧君教授參與編審

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