心理健康教育工作報(bào)表.doc
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1、表一 湖南科技大學(xué)大學(xué)生心理健康狀況月報(bào)表(學(xué)院)(單周周五報(bào)送學(xué)工處心理健康教育中心)學(xué) 院 機(jī)電工程學(xué)院呈報(bào)時(shí)間心理輔導(dǎo)老師王虎聯(lián)系方式13787323953本院學(xué)生心理狀況精神問題學(xué)生(如:出現(xiàn)幻視、幻聽等幻覺,思維混亂、言語夸大、行為異常等,無法進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)和生活)沒有 有 (例)具體情況(學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)):情緒異常學(xué)生(如:情緒大起大落、異常低落或異常高漲等,嚴(yán)重影響正常的學(xué)習(xí)和生活) 有 1 (例)具體情況(學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)):有重大突發(fā)事件學(xué)生(如:家庭重大變故、學(xué)業(yè)挫折、感情挫折、有嚴(yán)重身體疾病等) 有 1 (例)具體情況(學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)):重點(diǎn)追蹤學(xué)生(如:
2、出現(xiàn)過自殺行為包括自殺未遂、有過自殺意念等心理危機(jī)學(xué)生以及因心理問題復(fù)學(xué)學(xué)生)沒有 有 (例)具體情況(學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)):針對重點(diǎn)學(xué)生所做工作 心理輔導(dǎo)老師意見:簽名: 年 月 日學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)意見:副書記簽名: (蓋章)年 月 日備注:1、如有重點(diǎn)追蹤學(xué)生,請同時(shí)填報(bào)表三:湖南科技大學(xué)重點(diǎn)學(xué)生追蹤反饋表;2、若有心理危機(jī)突發(fā)事件,請及時(shí)填報(bào)表四:心理危機(jī)突發(fā)事件報(bào)告表。3、表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。表二 湖南科技大學(xué)大學(xué)生心理健康狀況周報(bào)表(班級)(每周四報(bào)送學(xué)院心理輔導(dǎo)老師)學(xué) 院 班 級班級心理委員聯(lián)系方式呈報(bào)時(shí)間本班學(xué)生心理狀況精神問題學(xué)生(如:出現(xiàn)幻視、幻聽等幻覺,思維混亂、言語夸大
3、、行為異常等無法進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)和生活)沒有 有 (例)具體情況(學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)):情緒異常學(xué)生(如:情緒大起大落、異常低落或異常高漲等,嚴(yán)重影響正常的學(xué)習(xí)和生活)沒有 有 (例)具體情況(學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)):有重大突發(fā)事件學(xué)生(如:家庭重大變故、學(xué)業(yè)挫折、感情挫折、有嚴(yán)重身體疾病等)沒有 有 (例)具體情況(學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)):重點(diǎn)追蹤學(xué)生(如:出現(xiàn)過自殺行為包括自殺未遂、有過自殺意念等心理危機(jī)學(xué)生以及因心理問題復(fù)學(xué)學(xué)生)沒有 有 (例)具體情況(學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)):班級心理委員意見: 簽名: 年 月 日班主任意見:簽名: 年 月 日備注:1、如有重點(diǎn)追蹤學(xué)生,請同時(shí)填報(bào)表三
4、:湖南科技大學(xué)重點(diǎn)學(xué)生追蹤反饋表;2、若有心理危機(jī)突發(fā)事件,請及時(shí)填報(bào)表四:心理危機(jī)突發(fā)事件報(bào)告表。3、表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。表三 湖南科技大學(xué)重點(diǎn)學(xué)生追蹤反饋表 學(xué)院 填報(bào)時(shí)間: 姓名 性別目前就讀班級學(xué)業(yè)狀態(tài)(請?jiān)谙鄳?yīng)狀態(tài)下劃勾,并按要求填寫)1、休 假起止時(shí)間:2、休 學(xué)起止時(shí)間:3、已畢業(yè)畢業(yè)時(shí)間:4、退 學(xué)退學(xué)時(shí)間:5、在校讀書(1)原班跟讀(2)轉(zhuǎn)班就讀目前狀況(含學(xué)業(yè)、生活、人際關(guān)系、情緒等方面)家庭情況(含家庭住址、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平、家庭教育情況、有無家族病史、其他需要報(bào)告的內(nèi)容)學(xué)院已采取的措施學(xué)院將采取的措施心理輔導(dǎo)老師意見:簽 名:年 月 日學(xué)院意見:副書記簽名 (公章)年 月 日備注:表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。 表四 湖南科技大學(xué)心理危機(jī)突發(fā)事件報(bào)告表 學(xué)院 填報(bào)時(shí)間: 姓 名性 別學(xué) 號(hào)聯(lián)系電話心理輔導(dǎo)老師聯(lián)系方式上報(bào)時(shí)間學(xué)生基本情況(家庭情況如家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平等;成長經(jīng)歷及重大生活事件等;在校學(xué)習(xí)、人際關(guān)系等;)危機(jī)發(fā)生情況: 心理輔導(dǎo)老師簽名: 學(xué)院處理措施:副書記簽名: 蓋章: 心育中心意見: 簽名: 蓋章:備注:表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。
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