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心理健康教育工作報(bào)表.doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年05月03日 13:34

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1、表一湖南科技大學(xué)大學(xué)生心理健康狀況月報(bào)表（學(xué)院）（單周周五報(bào)送學(xué)工處心理健康教育中心）學(xué) 院機(jī)電工程學(xué)院呈報(bào)時(shí)間心理輔導(dǎo)老師王虎聯(lián)系方式13787323953本院學(xué)生心理狀況精神問題學(xué)生（如：出現(xiàn)幻視、幻聽等幻覺，思維混亂、言語夸大、行為異常等，無法進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)和生活）沒有有（例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：情緒異常學(xué)生（如：情緒大起大落、異常低落或異常高漲等，嚴(yán)重影響正常的學(xué)習(xí)和生活）有 1 （例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：有重大突發(fā)事件學(xué)生（如：家庭重大變故、學(xué)業(yè)挫折、感情挫折、有嚴(yán)重身體疾病等）有 1 （例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：重點(diǎn)追蹤學(xué)生（如：

2、出現(xiàn)過自殺行為包括自殺未遂、有過自殺意念等心理危機(jī)學(xué)生以及因心理問題復(fù)學(xué)學(xué)生）沒有有（例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：針對重點(diǎn)學(xué)生所做工作心理輔導(dǎo)老師意見：簽名：年月日學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)意見：副書記簽名：（蓋章）年月日備注：1、如有重點(diǎn)追蹤學(xué)生，請同時(shí)填報(bào)表三：湖南科技大學(xué)重點(diǎn)學(xué)生追蹤反饋表；2、若有心理危機(jī)突發(fā)事件，請及時(shí)填報(bào)表四：心理危機(jī)突發(fā)事件報(bào)告表。3、表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。表二湖南科技大學(xué)大學(xué)生心理健康狀況周報(bào)表（班級）（每周四報(bào)送學(xué)院心理輔導(dǎo)老師）學(xué) 院班級班級心理委員聯(lián)系方式呈報(bào)時(shí)間本班學(xué)生心理狀況精神問題學(xué)生（如：出現(xiàn)幻視、幻聽等幻覺，思維混亂、言語夸大

3、、行為異常等無法進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)和生活）沒有有（例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：情緒異常學(xué)生（如：情緒大起大落、異常低落或異常高漲等，嚴(yán)重影響正常的學(xué)習(xí)和生活）沒有有（例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：有重大突發(fā)事件學(xué)生（如：家庭重大變故、學(xué)業(yè)挫折、感情挫折、有嚴(yán)重身體疾病等）沒有有（例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：重點(diǎn)追蹤學(xué)生（如：出現(xiàn)過自殺行為包括自殺未遂、有過自殺意念等心理危機(jī)學(xué)生以及因心理問題復(fù)學(xué)學(xué)生）沒有有（例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：班級心理委員意見：簽名：年月日班主任意見：簽名：年月日備注：1、如有重點(diǎn)追蹤學(xué)生，請同時(shí)填報(bào)表三

4、：湖南科技大學(xué)重點(diǎn)學(xué)生追蹤反饋表；2、若有心理危機(jī)突發(fā)事件，請及時(shí)填報(bào)表四：心理危機(jī)突發(fā)事件報(bào)告表。3、表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。表三湖南科技大學(xué)重點(diǎn)學(xué)生追蹤反饋表學(xué)院填報(bào)時(shí)間：姓名性別目前就讀班級學(xué)業(yè)狀態(tài)（請?jiān)谙鄳?yīng)狀態(tài)下劃勾，并按要求填寫）1、休假起止時(shí)間：2、休學(xué)起止時(shí)間：3、已畢業(yè)畢業(yè)時(shí)間：4、退學(xué)退學(xué)時(shí)間：5、在校讀書(1)原班跟讀(2)轉(zhuǎn)班就讀目前狀況（含學(xué)業(yè)、生活、人際關(guān)系、情緒等方面）家庭情況（含家庭住址、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平、家庭教育情況、有無家族病史、其他需要報(bào)告的內(nèi)容）學(xué)院已采取的措施學(xué)院將采取的措施心理輔導(dǎo)老師意見：簽名：年月日學(xué)院意見：副書記簽名（公章）年月日備注：表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。表四湖南科技大學(xué)心理危機(jī)突發(fā)事件報(bào)告表學(xué)院填報(bào)時(shí)間：姓名性別學(xué) 號(hào)聯(lián)系電話心理輔導(dǎo)老師聯(lián)系方式上報(bào)時(shí)間學(xué)生基本情況（家庭情況如家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平等；成長經(jīng)歷及重大生活事件等；在校學(xué)習(xí)、人際關(guān)系等；）危機(jī)發(fā)生情況：心理輔導(dǎo)老師簽名：學(xué)院處理措施：副書記簽名：蓋章：心育中心意見：簽名：蓋章：備注：表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。

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