附件1

山東省復(fù)學(xué)復(fù)工人員健康申報(bào)表

申報(bào)人員填寫(xiě)以下內(nèi)容：（請(qǐng)如實(shí)填報(bào)，如有隱瞞或虛假填報(bào)，將依法追究責(zé)任）

姓名：性別： □男□女出生日期：□□□□□□□□

身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

手機(jī)號(hào)碼：□□□□□□□□□□□

過(guò)去14天內(nèi)居住地址：（如有幾處，據(jù)實(shí)填寫(xiě)）

戶籍地址：

居住證地址（如有）：

□ 出行到省內(nèi)□ 出行到省外

目的地：省市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

村（小區(qū)）（門(mén)牌號(hào)）

出行日期：年月日

交通工具： □ 火車 車次座位號(hào)□ 飛機(jī) 航班號(hào)

□ 自駕□ 其他：

（1）14天內(nèi)是否被診斷為新冠肺炎確診患者、疑似患者、陽(yáng)性感染者：□是□否

（2）14天內(nèi)是否為新冠肺炎病例和陽(yáng)性感染者的密切接觸者： □是□否

（3）14天內(nèi)是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳、乏力癥狀：□是□否

（5）14天內(nèi)是否到過(guò)山東以外地區(qū)： □是□否

（6）14天內(nèi)是否與湖北等疫情高發(fā)地區(qū)人員有接觸史：□是□否

（7）14天內(nèi)是否與有發(fā)熱或呼吸道癥狀的人員有接觸史：□是□否

（8）抵達(dá)目的地后承諾立即向居住地或單位所在地社區(qū)（村）報(bào)告：□是□否

（9）疫情期間承諾做到除上下班外不外出、不參與聚餐聚會(huì)等聚集性活動(dòng)：   □是□否

以上內(nèi)容屬實(shí)，如隱瞞、虛報(bào)，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任或相應(yīng)后果。

申報(bào)人（簽字）：                                         2020年 月日

社區(qū)疫情防控小組填寫(xiě)以下內(nèi)容

（10）體溫（℃），體溫是否正常：□是□否

（11）申報(bào)人是否連續(xù)14天居住在該社區(qū)（村）：□是□否

（12）申報(bào)人當(dāng)前是否屬于隔離觀察人員：□是□否

（13）申報(bào)人是否適宜出行： □是□否

經(jīng)辦人簽字：              2020 年月日

社區(qū)（村）名稱（蓋章）：

（此表由社區(qū)防控小組留存至疫情解除后30天）

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